H1N1與處理原則重癥患者的識(shí)別與處理原則衛(wèi)生部甲型H1N1感防治原則第三)版重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.危重病例出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；感染中毒性休克；多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情PAGEPAGE13況。臨床分類(lèi)處理原則（一）獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （二）房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （三）進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。重癥和危重患者的早期識(shí)別、早期診斷1.強(qiáng)調(diào)門(mén)診和急診繼續(xù)做好患者分診工作；強(qiáng)調(diào)臨床首診醫(yī)生的對(duì)甲型H1N1流感的診者應(yīng)給與高度重視。2.呼吸科及內(nèi)科病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)于因肺炎住院患者應(yīng)加強(qiáng)鑒別診斷。3.由于我省發(fā)現(xiàn)晚期妊?的孕產(chǎn)婦一旦罹患H1N1重癥，因此，要求產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于發(fā)生發(fā)熱、流感樣癥狀的孕產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)H1N1觀察一定時(shí)間。4.H1N1流感的重癥、危重癥患者以及高危人群應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)診斷。住院原則癥優(yōu)先的原則安排住院治療。 （一）優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn) （二）不具備重癥與危重病例救治條件的行政部門(mén)要組織專(zhuān)家就地進(jìn)行積極救治。（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易情惡化須及時(shí)安排住院診治。（四）輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。治療（一）一般治療：休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。（二）抗病毒治療。H1N1經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自H1N1經(jīng)氨酸酶抑制劑。 H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開(kāi)始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（36小時(shí)內(nèi)為最佳。對(duì)于較易后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。???腎功能不全患者肌酐清除率大于30mL/分305天。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)藥物的致畸性。對(duì)于早期妊?（3個(gè)月以內(nèi)）后用藥，對(duì)于中晚期妊?患者推薦積極治療。（三）氧療和機(jī)械通氣問(wèn)題應(yīng)高度警惕部分甲型H1N1流感肺炎患者病和呼吸支持方式。1.導(dǎo)管或面罩吸氧。2.無(wú)創(chuàng)通氣：對(duì)于已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭的患對(duì)于在實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣治療中，依從性差和/或生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)避免過(guò)度堅(jiān)持無(wú)創(chuàng)通氣的傾向。3.傳統(tǒng)正壓通氣：對(duì)于高齡、心臟意外風(fēng)險(xiǎn)度高、預(yù)計(jì)無(wú)創(chuàng)通氣依從性差、病情發(fā)展迅速的的患者應(yīng)首選實(shí)施傳統(tǒng)正壓通氣治療。人工氣道的建立首選經(jīng)口氣管插管，建議成7.5號(hào)以上的氣管導(dǎo)管。傳統(tǒng)正壓通氣的使用提倡小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略。PEEP水平。但在肺實(shí)變嚴(yán)重以及高度肥胖的患者，為保證氧合，有時(shí)可能需要較高（＞20cmH2O）PEEP水平。此時(shí)應(yīng)注意觀察循環(huán)狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況，采取相應(yīng)措施，如清理呼吸道；改善心功能；降低氧耗，如適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、降低體溫等措施。H1N1（自發(fā)性胸腔閉式引流的同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。也應(yīng)警惕，縱隔氣腫和皮下氣腫往往是氣胸的預(yù)兆。4.氣道管理PEEP議①使用密閉式吸痰關(guān)；痰后進(jìn)行肺復(fù)張。（四）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用用可能影響機(jī)體對(duì)病毒的清除。以往對(duì)SARS患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受靜脈糖皮質(zhì)激RNA水嚴(yán)重程度不高的患者不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。僅在以下情況下可以考慮使用糖皮質(zhì)激素：短期內(nèi)肺病變進(jìn)展迅速；常規(guī)措施不能保證化可的松200mg/d-400mg/d,或甲基潑尼松0.5-160mg/d。建議在臨床狀況控制好轉(zhuǎn)后，及時(shí)減量停（五）抗生素應(yīng)用對(duì)于初診肺炎患者，在未明確病原時(shí)，通常按照社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。如果已確診為甲型H1N1病毒感染，不提倡抗菌藥物治療，尤其不提倡在昂貴抗生素。由于病毒對(duì)呼吸道防御功能的破壞和糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用，甲型H1N1患者容易發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，如果在疾病過(guò)程中出現(xiàn)體溫下降數(shù)日后又再次發(fā)熱、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，痰液呈膿性，則提示合并細(xì)菌感染，此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和細(xì)菌學(xué)結(jié)果合理使用抗生素。（六）體溫控制禁用阿司匹林。不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素降溫。建議使用物理降溫方法和中藥降溫。（七）關(guān)于持續(xù)血液凈化問(wèn)題CRRTARDS的機(jī)制有多種CRRT可以改善ARDS患者的預(yù)后。不建議對(duì)不伴有腎功能損害的重癥和危重癥甲型H1N1肺炎患者常CRRTCRRT治療。（八）妊?期患者終止妊?問(wèn)題H1N1l則應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后再行處理。終止妊?的刨宮產(chǎn)手術(shù)可能加重患者疾病嚴(yán)重程度，ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。中期妊?危重癥患者血氧飽和度低于50%,2490%10小時(shí)以上盡快終止妊?（九）其他治療液體復(fù)蘇然后加用血管活性藥物療。ECMOARF的持續(xù)腎臟替代療法對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1免疫血漿進(jìn)行治療。1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量，靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)（十）免疫調(diào)節(jié)劑0.4g/kg胸腺五肽薄芝糖肽烏司他?。ㄌ炱章灏玻┦菑慕】党赡昴行孕迈r尿液中分離純化出來(lái)的一種糖蛋白，由1436700。α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用。另具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用。本品還可改善手術(shù)刺激引起的免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低，防止