關于顱腦損傷認知障礙訓練第1頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六一．概述定義：一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷，導致意識喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能缺損的傷病。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。第2頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六發(fā)病情況年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即15～24歲青少年（200/10萬人口），65～75歲老年人（200/10萬人口）居多發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半數(shù)TBI與交通事故有關，另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、拳擊等。第3頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六二．病理生理臨床：開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。病理生理：原發(fā)性局部彌漫性繼發(fā)性分類第4頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六局部腦損傷

顱腦損傷以直接暴力最常見，其次為間接暴力。暴力的方向即加速、減速或旋轉及暴力的大小決定了對腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因此慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔或顱骨擋住為止。第5頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六暴力損傷是以著力點的損傷或腦灰質(zhì)的挫傷為特征，引起腦實質(zhì)及表面出血。頭部受到嚴重打擊后，可在兩個部位發(fā)生腦損傷即著力點局部、著力點對側，后一種情況又稱之為對沖性損傷。撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅硬的密質(zhì)骨構成，其額、顳部內(nèi)部輪廓不規(guī)則，當內(nèi)部不規(guī)則骨擦傷腦表面時可產(chǎn)生腦表面裂傷。壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要原因，死亡率相當高。血管破裂可產(chǎn)生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內(nèi)血腫，不論那一種血腫，均要占據(jù)一定空間，壓迫腦組織第6頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六彌漫性腦損傷

除了局部損傷外，對腦的旋轉與震蕩力可導致彌漫性損傷，結果是嚴重的廣泛的白質(zhì)退行性變化。白質(zhì)彌漫性損傷的臨床表現(xiàn)：病人深度昏迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢，常伴有自主功能障礙，植物狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。彌漫性損傷在CT表現(xiàn)為散在出血灶或出血點。第7頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六繼發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果包括：①顱內(nèi)壓升高②腦缺血③腦水腫④低血壓⑤低鈉血癥⑥顱內(nèi)感染⑦腦積水第8頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六顱腦損傷與腦卒中的不同第9頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六三．康復評定康復評定的意義了解功能障礙的程度，判斷預后以此為依據(jù)制定合理的康復方案判斷康復治療的療效早期評定，正確評價，恰當?shù)厥褂迷u價工具康復評定內(nèi)容

意識障礙、運動-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等第10頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六認知功能障礙認知功能屬于大腦皮層的高級活動范疇，認知過程是人接受、編碼、操作、提取和利用知識的過程。包括感知、記憶、識別、概念、形成、思維推理和表象等。當大腦皮層受到損傷時，可引起特定的認知功能障礙。常發(fā)生于腦血管意外，外傷性腦損傷或是獲得性疾病所導致的腦損傷后，大腦受損時出現(xiàn)的認積缺陷。第11頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六記憶障礙腦損傷后最常受到損害的認知功能之一，是指對識記的材料不能再認或回憶，或者表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶。注意障礙是指當進行一項工作時，不能持續(xù)注意，注意持續(xù)時間短暫，容易分散，常常是腦損傷的后遺癥。第12頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六失認癥是大腦功能損傷而引起的，不是因為感覺功能缺陷、智力衰退、意識不清、言語困難、以往不熟悉等原因而引起，而是面對某些事物不能以相應感官感受而加以識別的癥狀。人體意識障礙身體構象失認單側空間忽略左右辨認不能手指失認疾病失認第13頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六1、身體構象失認：患者缺乏對軀體結構和各部分之間關系的認識。常表現(xiàn)為：遺忘一側身體、患肢沉重感和喪失感難以按照指令指出身體的某個部位第14頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六2、單側空間忽略表現(xiàn)為：行走時常碰撞患側物體緊靠患側進出過道不吃盤中位于患側的食物畫人體畫時只能畫出健側一半第15頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六3、左右辨認不能表現(xiàn)為：患者不能區(qū)分左右不能執(zhí)行帶有“左”或“右”的指令難以模仿他人動作第16頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六4、手指失認

表現(xiàn)為：不能辨別自己的手指不能按指令出示相關之投機模仿手指動作即使被觸摸后也難以確定是哪個手指在功能活動中手指運動笨拙不能完成精細動作第17頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六5、疾病失認表現(xiàn)為：患者意識不到自己所患疾病及程度甚至加以否認；不承認已癱瘓的肢體，常為自己的疾病表現(xiàn)編造各種理由。第18頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六空間關系綜合征1、圖像背景辨認不能表現(xiàn)為：不能在重疊的幾種圖形中辨認出特定的圖形，當許多物體放在一處時，不能通過視覺識別出需要的物品，在顏色近似的衣物中，難以取出所需衣物。第19頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六2、形狀失認表現(xiàn)為：患者不能察覺出物體在體積、方位、顏色順序上的細微區(qū)別或變化，容易將與上述因素相似的兩種物體相混淆，如將鉛筆當作鋼筆，把手杖和雨傘混為一物等。第20頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六3、空間關系失認表現(xiàn)為：患者難以判斷兩個物體之間或自己與物體之間的關系，表現(xiàn)為結構性活動困難，如不能仿造他人搭積木，進食時把食物擺在不恰當?shù)牡胤?，不能識別鐘表、指針位置的時間，上肢活動時不能過中線。第21頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六4、空間位置失認表現(xiàn)為：患者不能理解和觀察空間及其變化，表現(xiàn)為對諸如上與下等概念不清，在活動中不知將物品放在什么地方合適，要他們軀體活動時不知如何做好。第22頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六5、深度和距離失認表現(xiàn)為：常伴有方向判斷的不能，患者表現(xiàn)為行走時不敢邁步，步幅忽大忽小，上下樓梯困難，坐下時坐不到椅子上，飲水時，杯中已倒?jié)M水，但仍然繼續(xù)倒水動作，取物時，手僅伸出一半或遲疑不決等。第23頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六視、聽、觸覺失認1、視覺失認

表現(xiàn)為：雙眼和視神經(jīng)均正常，卻不能在視覺上識別物體，主要有人物失認、物品失認和顏色失認，不認識親朋好友，不能辨認物品和區(qū)分顏色等。第24頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六2、聽覺失認表現(xiàn)為：常與其他語言障礙相伴，主要表現(xiàn)為對特定聲音，如狗叫聲等認識不能。第25頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六3、觸覺失認

表現(xiàn)為：在觸覺、溫度覺和本體感覺正常情況下，患者不能通過手的感覺識別物體，需要視覺參與之后才能辨認，因此，在功能活動中必須依靠眼睛隨時跟蹤才能進行活動。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六失用癥指在智力正常，無肌力減退，共濟失調(diào)，運動缺陷和感覺障礙情況下，患者不能按命令完成病前學會過的技巧和動作。第27頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六1、結構性失用表現(xiàn)為：患者對某些活動缺乏概念性，不能描繪簡單圖形，不能將物體按正確的空間關系組合起來。第28頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六2、意念運動性失用表現(xiàn)為：患者能自動地進行習慣性的活動，并能講述該活動如何去做，但不能按他人指令完成某項活動，并一遍又一遍重復某個動作，不能模仿他人動作。第29頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六3、意念性失用表現(xiàn)為：患者肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)能力正常但不能產(chǎn)生正確的運動意念，表現(xiàn)為運動次序和邏輯紊亂，能完成分解動作，模仿動作無障礙。第30頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六4、運動性失用表現(xiàn)為：患者能理解某項活動的概念和目的，但不能付之行動，有的能做一些粗大運動但動作笨拙，精細動作不能完成。第31頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六5、穿衣失用表現(xiàn)為：患者不能識別衣物各個部位與相互關系，穿衣時可能將衣服上下倒置，內(nèi)外反穿或?qū)㈦p腳放進一只褲管內(nèi)，將鈕扣扣錯位置。第32頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六定向力障礙顱腦損傷的患者常出現(xiàn)對時間、地方、人物的認識障礙，患者表現(xiàn)為沒有時間概念，不知所處地方，連自己身份和名字及家庭成員都有難于知道。第33頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六解決問題能力障礙解決問題的過程是大腦思維與操作技能結合的過程。需要利用以往所獲得的知識和經(jīng)驗，處理自己熟悉或不熟悉的矛盾?；颊叩倪@種能力缺失或降低，會影響到他生活、工作的各個方面。第34頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六治療原則治療前必須了解患者認知方面的情況。治療師在引導和訓練患者時，須用簡單易懂的指令和暗示。建立和執(zhí)行一項訓練常規(guī)，按照一定的程度練習，每次一樣。將冶療作為患者的學習過程，反復練習，直到掌握為止。訓練與日常生活活動相結合，遵循其生活規(guī)律的生活習慣。重點放在糾正患者的功能問題上，而不要放在引起這些問題的原因上。尋找代償?shù)姆椒?，解決認知活動中不能解決的問題。四、康復治療第35頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六訓練方法1、記憶障礙訓練方法朗讀法：反復朗誦需要記住的信息，在朗誦的隨后，大腦回憶與朗誦相一致的圖示印象。提示法：用活動信息的第一個字母或首個詞句來提醒記憶。敘述法：將需要記住的信息融合到一個故事里，當患者在表達故事情節(jié)時，記憶信息被不斷地敘述出來，提示患者從事已安排好的工作。印象法：在患者的大腦中產(chǎn)生一個影像幫助記憶。建立常規(guī)的日常生活活動程序：如同樣的吃飯時間。輔助法：讓患者利用寫日記填寫表格記錄活動安排。

第36頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六2、注意障礙訓練方法選擇使注意力集中的作業(yè)活動。做患者感興趣的某些活動使其集中精力。對分散注意力障礙的患者，開始訓練時，應在安靜的或獨立的環(huán)境中完成某項活動，逐步恢復到正常的環(huán)境中。實踐活動。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六3、失認癥訓練方法（1）身體構象失認訓練方法治療師指導患者觸摸自己的身體各個部位，令其說出所觸及部位的名稱。讓患者將分散的人體結構拼板圖結合起來。指導患者畫人像。進行功能活動：如穿衣、洗手等。第38頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（2）單側空間忽略訓練方法治療師用粗糙棉紗或冰刺激患肢，令其說出所刺激部位和感覺，感覺患肢存在。教給患者利用視覺關注患側的環(huán)境和物品。改變所處環(huán)境，促使患者向健側看。功能活動訓練。單第39頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（3）左右辨認不能訓練方法訓練初期避免使用左或右概念性詞語，在指點相應一側時給予方位提示，完成后再明確呼出左右方位。治療師不時改變擺放于患者兩側的物品。對實物的兩側進行識別。第40頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（4）手指失認訓練可用砂紙、冰分別刺激患者各手指，讓其說出名稱和感覺反復進行鞏固。先讓患者睜眼看到觸摸他的某一個手指，再讓其閉眼觸摸說出被觸摸手指的名稱和觸及次數(shù)。教患者做手指運動。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（5）疾病失認訓練方法詢問和聽取患者的感受，向患者耐心說明其疾病的客觀存在，回答患者疑問及共同討論解決的方法。在整個訓練過程中，言語和動作同時進行，有利強化訓練。對患者進行觸覺刺激，應用各種實物觸及患者的手部和足部令其區(qū)分。教會患者在活動中對患肢進行保護。第42頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（6）圖像背景辨認不能訓練方法告訴患者問題所在，盡可能利用觸覺來代償視覺對物體的識別。在背景圖中識別圖像。功能活動訓練。對環(huán)境進行改變。第43頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（7）形狀失認訓練方法將相似的物品成對地置于患者面前，令其對他們進行辨認，并描述在結構用途上的區(qū)別。將物品分們別類排放，讓患者逐一使用，著重找出它們的相似之處及不同處加以區(qū)分。以不同的方式位置方向擺放每一物品，讓患者辨認加深印象。功能活動訓練。第44頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（8）觸覺失認訓練方法進行視覺反饋訓練。鼓勵患者自己決定將要從抽屜或衣袋中取出的某一物品，然后閉眼取出，直到將所有物品取出為止。功能活動訓練。第45頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六4、失用癥訓練方法（1）結構性失用訓練方法指導患者觀察幾何圖形，描述區(qū)別，進一步讓患者聯(lián)系幾何拼板圖。教患者臨摹簡單的樹木等線條圖先易后難。用積木做模型，令患者如法復制，逐漸增加數(shù)量、難度。練習日常生活活動的有關內(nèi)容。第46頁，共52頁，2022年，5月20日，15點45分，星期六（2）意念運動性失用訓練方法訓練前向患者說明活動的目的、方法和要領。用簡單的指令指導患者模仿各種軀體姿勢和肢體運動。將活動分成若干小動作，每個動作反復練習，掌握后再將各個動作組合起來，完成某一項活動。重復練習某項活動時，每一次都要按照同樣的順序方法去做。在治療師幫助下，練習其他功能活動，如：刷牙、洗臉等。第47頁，共52頁，2022年，5月20日，15