關于頸髓損傷的護理查房第1頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六概念頸髓損傷，又可稱為頸部脊髓損傷，因為發(fā)病位置在頸部故稱為頸髓損傷，該病是一種非常嚴重的損傷，常造成死亡或殘疾脊髓損傷多伴發(fā)于頸髓損傷。脊髓損傷(SCI)是指脊髓由于外傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓內出血、水腫、炎癥反應，導致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現肢體感覺、運動及自主神經功能障礙等臨床表現。第2頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六第3頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓的結構形狀細細的管束狀神經結構，位于椎管內。全長40-45cm，相當椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經根支配下肢第4頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓的結構六條溝前正中裂、后正中溝、雙側前后腹側溝馬尾腰骶尾段的神經根在未出相應的椎間孔之前，在椎管內垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經脊髓自上而下共31對脊神經分布到全身皮膚、肌肉、和內臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1第5頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓節(jié)段與同序數椎骨對應關系C1-C4與同序數椎骨同高C5-T4比同序數椎骨高1個椎骨T5-T8比同序數椎骨高2個椎骨T9-T12比同序數椎骨高3個椎骨L1-5平對第10～12胸椎體S1-Co平對第1腰椎體成人脊柱脊髓對應關系第6頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊柱脊髓第7頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓的功能傳導：脊髓是腦與周圍神經聯系的橋梁，具有傳導功能。大腦到軀干、四肢及大部分內臟的各種刺激功能反射：可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。第8頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓損傷病因腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結構功能的改變導致損傷平面以下的運動、感覺、自主神經功能障礙第9頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六分類病因及損傷機制分類：①閉合性脊髓損傷.②開放性脊髓損傷病理分類：①原發(fā)性損傷：㈠脊髓震蕩㈡脊髓休克㈢脊髓受壓㈣脊髓挫裂傷㈤脊髓斷裂㈥馬尾神經損傷②繼發(fā)性損傷：㈠脊髓水腫㈡椎管內出血㈢脊髓梗塞損傷程度分類：①完全性②不完全性脊柱骨折類型分類：①屈曲性骨折②伸展性骨折③縱軸性骨折（垂直壓縮性）④屈曲旋轉型⑤無骨折脫位型第10頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六病因及損傷機制分類

閉合性脊髓損傷開放性脊髓損傷第11頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六閉合性脊髓損傷是指無腦脊液漏或脊髓組織外露的損傷分為直接和間接暴力兩種直接暴力損傷較少見，是外力直接作用于脊柱如物體直接打擊頸背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓損傷。暴力作用的部位與脊髓損傷的部位一致。間接暴力損傷較常見，它是外力作用于脊柱的遠隔部位如頭頂、雙足及臀部，再傳至脊柱造成脊柱骨折和脫位，進而造成脊髓損傷脊柱骨折和脫位好發(fā)于脊柱活動度較大的頸部及胸腰部，造成相應部位的脊髓損傷。第12頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六開放性脊髓損傷是指有開放性傷口并有腦脊液漏或脊髓組織外露的損傷，主要包括銳器傷及火器性脊髓損傷以致傷物是否經過椎管及在椎管內存留而分為盲管傷、貫通傷及椎旁傷。與閉合性損傷不同點在于它所合并的脊柱骨折脫位常較輕或局限，因而對脊柱穩(wěn)定性的影響較小，多不需牽引復位或植骨融合固定由于有開放傷口，休克及感染的發(fā)生率較高并常合并有鄰近重要臟器及大血管的損傷第13頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六病理分類原發(fā)性損傷：㈠脊髓震蕩㈡脊髓休克㈢脊髓受壓㈣脊髓挫裂傷㈤脊髓斷裂㈥馬尾神經損傷繼發(fā)性損傷：㈠脊髓水腫㈡椎管內出血㈢脊髓梗塞第14頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓震蕩是指外傷后短暫的不完全性的脊髓功能障礙臨床上很少見且多于傷后數分鐘到數小時內完全恢復組織學上無可見的病理改變，但可有脊髓輕度水腫恢復后不留任何神經系統(tǒng)后遺癥第15頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓休克不是單一的臨床診斷，是脊髓挫或裂傷早期伴發(fā)的一種病理現象是損傷平面以下脊髓功能處于抑制狀態(tài)及失去高級中樞調節(jié)支配的表現即傷后立即出現完全性的弛緩性癱瘓脊髓休克期多持續(xù)2-4周球海綿體反射的出現或深腱反射的出現是脊髓休克終止的標志脊髓休克期過后根據脊髓實質性損害程度不同損傷平面下有程度不同的痙攣性癱瘓，出現病理性錐體束證恢復后遺留不同程度的感覺和隨意運動障礙第16頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓受壓

由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。第17頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓挫裂傷是指組織學上的脊髓組織損傷，如出血、水腫、液化壞死軟脊膜完整屬脊髓挫傷軟脊膜部分或全部撕裂、脊髓實質完全或部分斷裂屬脊髓裂傷后期可出現囊性變或萎縮第18頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六馬尾神經損傷馬尾神經起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第一骶椎下緣馬尾神經損傷很少為完全性的可有馬尾神經的挫傷、斷裂第19頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓水腫外力作用于脊髓使之發(fā)生創(chuàng)傷反映脊髓受壓及缺血缺氧突然解除時，都可使脊髓出現不同程度的水腫脊髓水腫時功能障礙明顯，水腫減輕或消失時其功能可恢復神經組織間滲出物的機化對神經傳導機能有一定影響第20頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六椎管內出血脊柱外傷后，硬脊膜內外的小血管破裂出血形成血腫壓迫脊髓，出現不同程度的繼發(fā)性脊髓壓迫癥狀血腫向椎管內擴散使截癱平面上升，后果嚴重第21頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓梗塞外傷后，供應脊髓的動脈血管痙攣缺血、甚至閉塞導致脊髓缺血性損害第22頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊柱骨折類型分類㈠屈曲性骨折㈡伸展性骨折㈢縱軸性骨折（垂直壓縮性）㈣屈曲旋轉型㈤無骨折脫位型第23頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六病理機制

脊髓組織受到壓迫或打擊，引起神經細胞，軸膜和血管的直接損傷，即為原發(fā)性損傷。損傷局部的膜穩(wěn)定性喪失，鈉離子進入細胞內，引起細胞水腫、酸中毒和胞內磷脂酶的激活。同時，細胞外鉀離子的增多阻礙了軸突的傳導功能，成為脊髓休克的成因之一。細胞外鈣離子濃度的下降和細胞內鈣負荷的增多，又會啟動一系列的損傷過程。原發(fā)性損傷后數小時至數天，損傷的狀況仍在持續(xù)。此過程是一個復雜的自我破壞的級聯反應。第24頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓損傷嚴重程度的評定標準

Frankel脊髓損傷分級Bodford(1997)評分法（改良Frankel分級法）ASIA殘損分級（美國脊柱損傷委員會脊髓損傷神經學分類標準，簡稱“ASIA”)第25頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓損傷的程度根據ASIA的損傷分級，損傷是否完全性的評定以最低骶節(jié)（S4-S5）有無殘留功能為準。殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應或刺激肛門深部時有反應。殘留運動功能時，肛門指檢時肛門外括約肌有隨意收縮。在確定是否完全性脊髓損傷時，必須注意以下兩點：①完全性脊髓損傷必須在脊髓休克期結束后才能確定；②脊髓休克期結束后，脊髓損傷水平以下的運動、感覺的完全喪失，包括鞍區(qū)無感覺和運動功能的殘留。第26頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六級別 臨床表現

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級以下 D不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功能正常ASIA損傷程度分級第27頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六臨床表現感覺障礙運動障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進和病理反射。尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經失調等。第28頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六高頸髓損傷（C1-C3）隔肌及肋間肌癱瘓致呼吸困難四肢痙攣性癱瘓第29頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六

頸枕部自發(fā)性疼痛，頸部運動、咳嗽、噴嚏、用力等均可使疼痛加重，常有強迫頭位。脊髓后索受損可出現理發(fā)椅征(Lhermitte征)。三叉神經脊髓束受損時可有面部疼痛和麻木。脊髓內傳導束損害時，病變水平以下可出現各種感覺障礙、四肢痙攣性癱瘓和排尿障礙。有時可見上肢肌肉萎縮明顯，與頸膨大處前角細胞的供血障礙有關。病變傷及副神經，則引起胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，肌束顫動，轉頸和聳肩無力。膈神經受刺激引起呃逆、嘔吐，麻痹時出現呼吸困難。當病變在枕大孔處影響到皮質脊髓束交叉部位時，可發(fā)生病變同側上肢和病變對側下肢的合并癱瘓(交叉性癱瘓)，有時出現后顱窩受損的癥狀，如眩暈、眼球震顫、共濟失調、發(fā)音困難、吞咽困難及舌肌萎縮和運動障礙等。第30頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六中頸髓損傷（C4-6）1.四肢癱瘓肩胛帶和肱二頭肌為下運動神經元癱，肱三頭肌及兩下肢則為上運動神經元癱。若僅C6或C5~6損害，可出現類似上干型臂叢神經麻痹的癥狀，上肢近端的損害為主，手及手指的功能保留;主要為三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌及肱橈肌麻痹和萎縮，有時岡上肌、岡下肌及肩胛下肌可被波及，病側上肢懸掛于身體一側，內收及內旋，前臂伸直和旋前，掌面向后向外，上臂不能外旋或外展，前臂不能旋后或屈曲，也可因病變同時影響到錐體束而有類似肌萎縮側索硬化癥的臨床表現。2.根痛疼痛部位多局限于肩胛帶，并可出現相應部位的感覺減退或消失.有些病變特別是脊髓腫瘤病人根痛可較脊髓壓迫癥狀出現早數月或數年，由于鄰近相應脊髓節(jié)段皮節(jié)相互重疊，使客觀的節(jié)段性感覺缺失常不明顯。一般在2個或2個以上的神經根損害時，客觀的節(jié)段感覺缺失才易于查出。3.大小便功能障礙中頸髓損傷時可出現此癥狀。第31頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六下頸髓損傷（C7-T1）部位在頸膨大和神經根的損害四肢癱上肢受損節(jié)段呈下運動神經元損害--上肢肌肉萎縮及腱反射減低損傷節(jié)段以下呈上運動神經元損害--下肢呈痙攣性癱瘓第32頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六1.出現兩上肢下運動神經元癱，兩下肢上運動神經元癱。C8及T1病變時可引起類似下干型臂叢神經麻痹的癥狀，腕及手指不能屈曲，形成爪形手、可有腕、手和指的小肌肉萎縮性麻痹.肱三頭肌反射消失，而肱二頭肌反射正常。2.根痛部位限下前臂及手指，并出現相應部位的感覺減退或消失。根痛癥狀可在脊髓壓迫癥狀前相當長時間出現。3.可出現頸交感神經麻痹綜合征。4.若傷及脊髓后索時，可出現理發(fā)椅征(Lhermitte征)。第33頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六臨床檢查感覺運動判定肌力肌張力截癱指數評定輔助檢查第34頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓感覺水平皮膚標志

頸

髓胸

髓腰

髓骶

髓C5肩部前外側T4乳頭線L2大腿內側S1足外側C6拇指T6劍突L3膝內側S2大腿后側C7中指T10臍L4踝內側

C8小指T12恥骨上緣L5足背S3、4、5肛周

第35頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六第36頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六脊髓運動水平肌肉標志

頸

髓肌力減退腰

髓肌力減退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二頭肌L3股四頭肌C6伸腕肌

C7肱三頭肌L4脛骨前肌C8手固有肌L5伸髖肌T1小指外展肌S1腓腸肌

第37頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六第38頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六輔助檢查1.X線攝片可顯示頸椎骨折脫位、關節(jié)絞鎖、異物及骨折片壓迫和椎間隙狹窄等情況。有助于判斷脊髓損傷的性質和程度。但要特別謹慎勿使頸椎扭動，致脊髓損傷加重。X線片正常亦不能完全排除頸髓損傷。2.CT掃描對骨結構的顯示比MRI更清晰，不僅可發(fā)現骨折、脫位，并可顯示椎管腔變形和脊髓受壓現象。3.MRI檢查對脊髓和椎間盤的顯示優(yōu)于CT檢查,矢狀面能直接觀察到脊髓損傷的范圍和程度以及有無椎管內血腫等。特別是慢性脊髓損傷，明顯優(yōu)于CT掃描。第39頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六4.腰椎穿刺及腦脊液動力學試驗有時腰穿可發(fā)現血性腦脊液。5.壓頸試驗受傷后截癱逐漸出現或加重者，如情況允許，應盡早做腰穿和壓頸試驗，可獲取蛛網膜下腔梗阻的依據。6.脊髓腔碘水造影可了解蛛網膜下腔梗阻或變形情況,如結合CT掃描則更具診斷價值。第40頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六

急救和搬運

脊柱脊髓傷有時合并嚴重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時應首先搶救。凡疑有脊柱骨折者，應使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過伸、過屈的搬運動作，應使脊柱在無旋轉外力的情況下，三人用手同時平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。對頸椎損傷的病人，要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側，防止頭部轉動，并保持呼吸道通暢。第41頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六第42頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六治療1.顱骨牽引閉合性頸髓損傷有頸椎骨折脫位者應先做顱骨牽引。X線攝片證實有椎管內骨片壓迫和上下關節(jié)絞鎖者，應先做椎板切除，摘除骨片和解除關節(jié)絞鎖后，再做顱骨牽引。進行多次X線攝片可了解頸椎復位情況，并做腰穿以了解腦脊液通暢情況，確實不能恢復者，再考慮手術探查。2.損傷早期應行藥物治療主要藥物有甲基強的松龍、地塞米松、速尿、神經節(jié)苷脂等。第43頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六3.手術治療擴創(chuàng)縫合，椎板切除減壓，清除異物、骨片、血腫，修補硬脊膜瘺以及神經根吻合。4.對癥治療（1）注意營養(yǎng)，加強護理雙下肢經常做被動運動及骨凸出處做肌肉按摩。以防止和及時處理壓瘡。（2）預防尿路感染有尿潴留者應留置導尿管或做恥骨上膀胱造瘺，防止尿路感染。（3）預防肺部并發(fā)癥定時翻身、吸痰、呼吸道抗生素霧化吸入。如有呼吸困難或排痰困難，應早做氣管切開術，以保持呼吸道通暢，便于采用人工呼吸機輔助胸部擴張，防止肺不張。第44頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六病史介紹患者：男性30歲入院時間：2016年3月11日10:26

主訴：高處墜落傷后1小時伴頭痛，左耳流血現病史：患者主因“高處墜落傷后1小時伴頭痛，左耳流血”來院就診，門診頭顱CT示：左顳頂急性硬膜外血腫，右顳腦挫裂傷，左顳骨折，急診擬重度顱腦損傷，多發(fā)傷收入腦外科治療，入院時模糊，言語含糊不清，交流困難，GCS評分12分。急診在全麻下行左側顳枕頂硬膜外、硬膜下血腫清除術，術后3-1115:40轉入ICU繼續(xù)治療，麻醉清醒后雙下肢感覺及自主運動功能缺失，請骨科醫(yī)生會診后，完善脊柱CT及脊椎MRI后示C5-C6椎體壓縮性骨折，C4-C7頸髓損傷，胸椎多處椎體骨折（T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11）,胸骨柄骨折，患者生命體征平穩(wěn)后于3-1615:30轉入我科繼續(xù)治療，帶入導尿管、胃管、深靜脈導管各一根，于3-178:50出現呼吸困難、氧飽和度下降，經翻身拍背霧化吸痰后，仍未好轉，3-18

15:00后反復高熱，急查胸部CT示右肺不張，轉入ICU繼續(xù)治療。CompanyLogo第45頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六病史介紹既往史：否認高血壓，冠心病糖尿病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認青霉素等藥物等過敏史；否認食物過敏史，手術史、外傷史見現病史，否認輸血史；預防接種史不詳。體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：19次/分，血壓：110/70mmHg。，營養(yǎng)中等，神志模糊，平車推入病房，全身皮膚粘膜完整。雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏。腹部平坦，腹軟。專科情況：入院時模糊，言語含糊不清，交流困難，GCS評分12分，兩側額紋，兩側鼻唇溝對稱，左頂頭皮腫脹明顯，伸舌居中，氣管居中，雙上肢腱反射亢進，肌力為三級，雙側下肢肌力及肌張力低，左膝腱反射亢進，右下肢外旋，右膝處可觸及骨擦感。雙側病理征陰性，骨盆擠壓試驗陰性，感覺平面平兩側乳頭。CompanyLogo第46頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六病史介紹輔助檢查：門診頭顱CT示：Z左顳頂急性硬膜外血腫，右顳腦挫裂傷，左顳骨折脊椎MRI示C5-C6椎體壓縮性骨折，C4-C7頸髓損傷，胸椎多處椎體骨折（T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11）3-15血常規(guī)示白細胞計數：11.27*109/L,中性粒細胞百分率86.7%，血紅蛋白測定：73g/LCompanyLogo第47頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六護理評估一、健康史1、受傷史2、既往史與服藥史二、身體狀況（一）全身1、生命體征與意識2、排尿及排便及腹部體征（二）局部1、皮膚組織情況2、腹部體征3、神經系統(tǒng)功能（三）輔助檢查三、心理社會狀況CompanyLogo第48頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六P1焦慮：與疾病打擊，擔憂預后有關護理目標：1）消除或減輕患者的不良情緒，讓病人建立一個積極而健康的心里狀態(tài)。2）患者能正確面對現實而順應治療。護理措施：脊髓損傷病人突然失去運動和基本生活能力，身體形象被歪曲，個體的社會功能受到威脅，會產生恐懼、焦慮的情緒。這時，護理人員及其家屬應相信并認真傾聽病人訴說，理解病人的心情，主動與病人溝通，關心體貼患者，不斷開導，消除病人顧慮，使其安心配合治療。還要了解病人的生活習慣，盡可能的滿足病人日常生活需要，鼓勵病人克服依賴心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以熟練的護理技術獲得病人信任。護理評價：患者情緒仍比較消極，但能配合治療及護理。第49頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六P2軀體移動障礙：與疾病所致截癱有關護理目標：最大限度的提高患者運動功能護理措施：正確指導功能鍛煉，經常進行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現費用性肌萎縮，護士應向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節(jié)的活動：（1）患者休息時間安置舒適的體位，保持良肢位的擺放。（2）進行癱瘓肢體的被動運動。髖關節(jié)練習伸直.外展活動,防止發(fā)生屈曲.內收.內旋畸形，膝關節(jié)練習伸屈活動，防止膝關節(jié)強直，踝關節(jié)練習背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進行肌肉按摩，促進血液循環(huán)，有利于功能恢復.第50頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六（4）進行健肢的主動運動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉,也可進行上肢外展、擴胸運動，兩手捏橡皮球或毛巾的訓練以及手指的各種動作。護理評價：患者肢體功能未有明顯改善第51頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六P3低效型呼吸型態(tài):與高位脊髓損傷所致呼吸肌無力有關護理目標：病人適當時間逐步安全停氧氣護理措施：1、面罩給氧2、根據病情監(jiān)測血氣分析3、鼻導管給氧，鍛煉患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通暢，勤翻身、排背護理評價：患者仍需面罩給氧第52頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六P4:清理呼吸道無效:與助間肌腹肌麻痹，排痰能力下降有關護理目標：保持呼吸道通暢，未發(fā)生肺部感染護理措施:1、密切觀察病人生命體征，特別是體溫變化2、頸部制動，避免移動病人頸部，以免加重損傷,3、定時翻身、叩背，幫助痰液引流4、注意保暖5、霧化吸入，遵照醫(yī)囑給予化痰藥物6、嚴格掌握吸痰原則護理評價：痰液未能及時吸出，出現肺不張第53頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六P5:感染：與痰液堵塞，造成肺部感染、肺不張有關護理目標：感染得到有效控制，肺不張好轉護理措施：1、鼓勵病人有效咳嗽及咯痰，積極協(xié)助深吸氣，在呼氣約2/3時咳嗽，反復進行，以解除呼吸道阻塞，使不張的肺重新膨脹。如病人無力咯出時，可用右手示指和中指按壓氣管，以刺激氣管引起咳嗽；或用雙手自病人上腹部壓到下腹部，以加強膈肌反彈的能力，協(xié)助咳嗽咯痰。2、翻身按摩叩背每2小時1次，痰液粘稠不易咯出時行霧化吸入，每日兩次，以稀釋痰液，利于引流。3、深呼吸訓練：有吹氣球和吹氣泡訓練，吹氣泡訓練方法是：用第54頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六一輸液空瓶，內盛半瓶清水，囑病人用塑料吸管向瓶內水中吹氣泡，以增大肺活量，減少呼吸道阻力和無效死腔護理評價：患者肺部感染，肺不張未得到明顯好轉第55頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六第56頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六第57頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六P6體溫過高：與肺部感染、體溫調節(jié)中樞紊亂或自主神經功能障礙有關護理目標：體溫正常護理措施：1、積極控制肺部感染2、密切觀察體溫變化3、物理降溫時，觀察局部皮膚情況4、必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫5、合理使用抗菌素6、嚴格無菌操作護理評價：患者體溫未得到有效控制第58頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六CompanyLogoP7：便秘：與脊髓神經損傷、液體攝入不足、飲食和活動受限有關護理目標：患者能有效排便護理措施：1、心理護理：根據病人情況，給予解釋、指導，以穩(wěn)定病人情緒，消除緊張心理。2、飲食護理：給含糖及高纖維膳食（如糙米、全麥食品、蔬菜水果等）以提高腸道內部被吸收的負離子數量、增加糞便的液體容積及糞便的流動性。攝入適量的液體（不含酒精、咖啡、利尿劑），以每天2000-3000ml為宜。如橘子汁、檸檬汁等，刺激腸蠕動，促進排便。3、提供排便環(huán)境：提供隱蔽的排便環(huán)境，如排便時關好門，并給病人留有足夠的排便時間，使病人安心；注意避開查房、治療第59頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六CompanyLogo及進餐時間，以消除緊張情緒，利于排便。4、腹部按摩：病人排便時，腹部可按升結腸、橫結腸、降結腸的順序作環(huán)形按摩，以刺激腸蠕動，增加腹壓，使降結腸的內容物向下移動，促進排便。5、遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如開塞露、便通片等。效果評價：患者目前能進行有效排便第60頁，共68頁，2022年，5月20日，19點24分，星期六P8：有管道滑脫的危險護理目標：管道均妥善在位護理措施：1、妥善固定各個管道，做好標識2、加強巡視，加強交接班3、翻身時妥善固定管道，防止牽拉、反折管道護理評價：管道未發(fā)生滑脫第61頁，共68頁，2022年，5月20日，19點