第六十章顯微外科、手外傷及斷肢（指）再植第一節(jié)顯微外科概述河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科第一頁，共七十七頁。一、顯微外科概述定義

顯微外科(microsurgery)是指在光學(xué)放大設(shè)備下（手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡），應(yīng)用精細的手術(shù)器械和材料進行手術(shù)操作的一項外科技術(shù)第二頁，共七十七頁。顯微外科概述應(yīng)用范圍顯微外科技術(shù)可應(yīng)用于所有手術(shù)學(xué)科第三頁，共七十七頁。

顯微外科發(fā)展簡史

1963年陳中偉在國際上首先報道

前臂離斷再植成功（1月手術(shù)，10月發(fā)表）

——從此創(chuàng)立了顯微外科迎來了現(xiàn)代外科一場技術(shù)革命第四頁，共七十七頁。手術(shù)顯微鏡或放大鏡雙人雙目手術(shù)顯微鏡鏡組式手術(shù)放大鏡第五頁，共七十七頁。三、顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科手術(shù)特點光學(xué)放大可使肉眼看不清的細小組織清晰可見，提高了手術(shù)的準確性。但手術(shù)者手和眼和配合，手術(shù)者與助手的配合需要一個適應(yīng)過程視野小，操作時手的活動幅度稍大，器械就會超出視野；偏離焦距，則會模糊不清。術(shù)者需要經(jīng)過嚴格有序的訓(xùn)練才能進入臨床操作第六頁，共七十七頁。顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微血管吻合技術(shù)基本要求

良好的血管顯露

吻合的血管應(yīng)健康無損

兩血管斷端口徑應(yīng)相近

吻合的血管張力應(yīng)適宜

血管吻合前近端應(yīng)有噴射狀出血

強調(diào)穩(wěn)、準、輕、巧的“無創(chuàng)”操作技術(shù)第七頁，共七十七頁。顯微血管吻合－手術(shù)要點基本吻合方法

端端吻合

端側(cè)吻合操作要點

穩(wěn)、準、輕、巧“無創(chuàng)”原則－不夾持血管壁，可夾血管外膜－器械盡可能不進入血管腔：減少內(nèi)膜損傷－銳性分離，勿鈍性分離及撕扯組織吻合口外翻－垂直入針－針距、邊距均勻合適顯微外科基本手術(shù)技術(shù)第八頁，共七十七頁。顯微外科基本手術(shù)技術(shù)血管清創(chuàng)和外膜切除張力下打結(jié)垂直入針與外翻縫合第九頁，共七十七頁。顯微外科基本手術(shù)技術(shù)端端吻合法端側(cè)吻合法第十頁，共七十七頁。顯微神經(jīng)縫合技術(shù)基本要求

術(shù)野良好的顯露及止血

于正常的神經(jīng)部位縫合

準確對合神經(jīng)束

無張力下縫合神經(jīng)

選擇適宜的神經(jīng)縫合方法

修復(fù)后的神經(jīng)應(yīng)有良好的血管床

顯微外科基本手術(shù)技術(shù)第十一頁，共七十七頁。顯微神經(jīng)縫合方法

神經(jīng)外膜縫合常規(guī)方法

神經(jīng)束膜縫合

神經(jīng)外膜、束膜聯(lián)合縫合

顯微外科基本手術(shù)技術(shù)第十二頁，共七十七頁。顯微外科基本手術(shù)技術(shù)神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)移植束間移植第十三頁，共七十七頁。五、顯微外科手術(shù)適應(yīng)證選擇原則

能用簡單傳統(tǒng)手術(shù)方法就不用復(fù)雜顯微外科手術(shù)能用鄰近組織轉(zhuǎn)移修復(fù)就不用遠處組織移植能用帶蒂局部轉(zhuǎn)位就不用吻合血管游離移植只能用次要部位的組織作供區(qū)來修復(fù)重要受區(qū)部位盡可能減少供區(qū)外觀形態(tài)與功能的損傷第十四頁，共七十七頁。第二節(jié)手外傷第十五頁，共七十七頁。

手部創(chuàng)口——部位、性質(zhì)、程度、缺損血管損傷——血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植神經(jīng)損傷——感覺、運動肌腱損傷——屈、伸指肌腱——運動骨關(guān)節(jié)損傷——骨折——X線平片手外傷的檢查與診斷第十六頁，共七十七頁。手外傷早期處理的一般原則正確的急救處理止血包扎局部固定1.加壓包扎2.止血帶防止進一步污染及損傷

第十七頁，共七十七頁。治療原則：徹底清創(chuàng)，盡可能的修復(fù)損傷的組織，恢復(fù)解剖連續(xù)性、理想地閉合傷口，妥善的包扎制動第十八頁，共七十七頁。手外傷早期處理的一般原則早期徹底清創(chuàng)（止血帶下）把污染傷口變?yōu)榍鍧崅诘氖中g(shù)創(chuàng)面感染與否決定于最初的處理

也就是清創(chuàng)術(shù)的好壞。由于污染嚴重而感染的說法是不正確的。第十九頁，共七十七頁。手外傷早期處理的一般原則正確處理深部組織損傷盡可能一期修復(fù)神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼等重要組織不能一期修復(fù)的時候，盡可能為二期修復(fù)創(chuàng)造條件第二十頁，共七十七頁。手外傷早期處理的一般原則早期閉合傷口

直接縫合、Z字成形、植皮、皮瓣（帶蒂、游離--吻合血管）應(yīng)注意皮膚垂直橫紋處的傷口，不能直接縫合——應(yīng)作“Z”字，形成與橫紋平行的傷口第二十一頁，共七十七頁?！癦”字成形第二十二頁，共七十七頁。“Z”字成形第二十三頁，共七十七頁?！癦”字成形第二十四頁，共七十七頁。掌側(cè)V－Y縫合，關(guān)鍵：切斷皮下與骨膜的連系韌帶，保留皮下血管，縫合時不能太深第二十五頁，共七十七頁。第二十六頁，共七十七頁。第二十七頁，共七十七頁。正確的術(shù)后處理：功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理第二十八頁，共七十七頁。手外傷術(shù)后手的固定位置第二十九頁，共七十七頁。手部骨折與脫位的處理第三十頁，共七十七頁。手部骨關(guān)節(jié)的特點手的固定部分：

2、3掌骨，小多角骨和頭狀骨——手活動的中心和支柱較大活動幅度組

拇指、第1掌骨、大多角骨——拇指的外展、伸、內(nèi)收、對掌示指

——單獨活動中、環(huán)、小指，4、5掌骨和鉤狀骨

——擴大手的活動范圍第三十一頁，共七十七頁。腕舟骨骨折Herbert螺釘?shù)谌摚财呤唔?。腕骨骨折：舟骨骨折——多見，注意診斷，石膏固定范圍、位置及固定時間舟骨骨折，在正位片上，由于舟骨環(huán)的重疊而不易發(fā)現(xiàn)骨折線。側(cè)位片上由于其它腕骨的重疊而不易見到骨折線，易造成漏診。第三十三頁，共七十七頁。第三十四頁，共七十七頁。第三十五頁，共七十七頁。一個月后患腕仍痛、腫、活動受限。來院就診，發(fā)現(xiàn)明顯的骨折線，尤其在舟骨位。第三十六頁，共七十七頁。第三十七頁，共七十七頁。第三十八頁，共七十七頁。重新行管型石膏固定第三十九頁，共七十七頁。AO空心釘固定第四十頁，共七十七頁。第四十一頁，共七十七頁。第四十二頁，共七十七頁。第一掌指基底部骨折

第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）第四十三頁，共七十七頁。第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）的治療第四十四頁，共七十七頁。第四十五頁，共七十七頁。第四十六頁，共七十七頁。第四十七頁，共七十七頁。第四十八頁，共七十七頁。第四十九頁，共七十七頁。指骨骨折第五十頁，共七十七頁。肌腱損傷的處理第五十一頁，共七十七頁。屈肌腱分區(qū)及臨床意義Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點到肌腱止點（只一條肌腱）Ⅱ區(qū)：遠側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點（肌腱位于纖維鞘管內(nèi)，難處理，效果差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠側(cè)緣至遠側(cè)掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前（前臂區(qū)）第五十二頁，共七十七頁。第五十三頁，共七十七頁。屈肌腱的檢查第五十四頁，共七十七頁。第五十五頁，共七十七頁。Mallet指Boutonniere指伸肌腱損傷第五十六頁，共七十七頁。肌腱損傷的處理正確的縫合方法與顯微外科縫合技術(shù)的應(yīng)用指屈肌腱的一期縫合與深、淺肌腱的修復(fù)——屈指肌腱（五）指伸肌腱的一期修復(fù)——伸指肌腱（五區(qū)）早期保護性被動活動與功能鍛煉

第五十七頁，共七十七頁。肌腱的縫合方法雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈）魚口狀第五十八頁，共七十七頁。

神經(jīng)損傷的處理第五十九頁，共七十七頁。手部的運動神經(jīng)支配尺神經(jīng)：小魚際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭正中神經(jīng)：拇短展肌、對掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌

第六十頁，共七十七頁。手部的感覺神經(jīng)支配正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個半手指橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個（三個）半手指，虎口尺神經(jīng)：尺側(cè)一個半（二個半）手指）第六十一頁，共七十七頁。神經(jīng)修復(fù)方法第六十二頁，共七十七頁。第三節(jié)斷肢（指）再植（Replantationofamputatedlimbsorfingers）第六十三頁，共七十七頁。前臂再植

1963．1陳中偉首次報道（1963．10）微外科之父

1962．5Malt和

Mckhann（1964．9報道）斷指再植

1965．7Komatsu和

Tamai（世界首例）

1966陳中偉十指再植

1986．3第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

世界首例全部成活

（89醫(yī)院，沈陽中心醫(yī)院，153醫(yī)院等）全世界17例十指再植全部成活中國13例，最短6小時45分四肢離斷再植

1990．9裴國獻世界首例在斷肢（指）再植技術(shù)方面處于世界領(lǐng)先水平歷史回顧第六十四頁，共七十七頁。定義完全性離斷傷

遠側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時須切除者不完全離斷傷

肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷肢皮膚相連小于1/4，斷指皮膚相連小于1/8）

第六十五頁，共七十七頁。急救處理與斷肢（指）的保存止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運不完全離斷者夾板固定完全離斷：用菌清潔敷料包扎好

干燥冷藏方法保存切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡時間、溫度：肌細胞常溫下缺血6-7小時不可逆死亡

——迅速轉(zhuǎn)運加低溫保存斷肢（指）再植術(shù)后處理第六十六頁，共七十七頁。斷肢再植手術(shù)第六十七頁，共七十七頁。第六十八頁，共七十七頁。斷指再植手術(shù)第六十九頁，共七十七頁。第七十頁，共七十七頁。斷肢(指)再植手術(shù)后處理

一般處理：抬高患肢、平心臟水平、補充血容量、抗休克鎮(zhèn)靜、止痛、TAT

保持室溫20-25℃，臥床2-3W

禁煙三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓）第七十一頁，共七十七頁。再植手術(shù)后局部血循環(huán)監(jiān)護皮膚顏色：紅潤蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）紅潤紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與腱側(cè)對比，<1～2度指腹張力毛細血管充盈試驗指端小切口放血試驗第七十二頁，共七十七頁。三抗治療——抗感染徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵抗生素的應(yīng)用：有效、藥敏第七十三頁，共七十七頁。三抗治療——抗痙攣保持室溫20～25℃

患肢（指）制動補充血容量解痙藥物應(yīng)用罌粟堿30～60mg/6him

神經(jīng)阻滯妥拉蘇林25mg/12him手術(shù)探查：頑固痙攣，及時探查第七十四頁，共七十七頁。血栓形成的因素：血管因素：內(nèi)膜受損血流因素：血流緩慢血液因素：濃縮、粘滯度↑藥物應(yīng)用：低分子右旋糖酐500mlVD1-2次/D

阿斯匹林50mg3/