Word———局慢性病工作計(jì)劃7篇針對(duì)個(gè)人的工作力量制定出的工作方案才是有價(jià)值的，為了讓自己的工作更有秩序，每個(gè)人都要仔細(xì)寫(xiě)好工作方案，以下是我細(xì)心為您推舉的局慢性病工作方案7篇，供大家參考。

局慢性病工作方案篇1

隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施方案建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者消失符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)根據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿(mǎn)足度等。

2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

局慢性病工作方案篇2

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，削減主要健康危急因素暴露，有效預(yù)防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際狀況，特制定本方案：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶(hù)數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。

3、通過(guò)建檔，把握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類(lèi)指導(dǎo)和管理。

4、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。

4、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。

二、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，準(zhǔn)時(shí)篩查和發(fā)覺(jué)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5、仔細(xì)學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問(wèn)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

6、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總。

2、通過(guò)入戶(hù)調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

局慢性病工作方案篇3

一、工作目標(biāo)

對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必需落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，掌握率達(dá)60%以上。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施方案

建立慢病工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者消失符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

依據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞社區(qū)人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿(mǎn)足度等。

2、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。

局慢性病工作方案篇4

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施方案

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者消失符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

根據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展?fàn)顩r，就診者的滿(mǎn)足度等。

2、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核看法準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

局慢性病工作方案篇5

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際狀況，特制定20xx年慢病工作方案。

一、工作目標(biāo)

扎實(shí)綻開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范綻開(kāi)自我管理活動(dòng)掩蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓掩蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)掩蓋率100%。

(一)高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)覺(jué)并登記高血壓患者800余名；

2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓掌握率≥60%；

3、發(fā)覺(jué)并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；

5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；

6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治學(xué)問(wèn)知曉率達(dá)60%。

(二)糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)覺(jué)并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖掌握率達(dá)60%；

3、發(fā)覺(jué)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治學(xué)問(wèn)知曉率達(dá)60%；

5、對(duì)高危人群和一般人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；

6、居民糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率達(dá)50%。

二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

1、高危人群發(fā)覺(jué)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓掩蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)高血壓和糖尿病患者，早管理、早掌握。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，進(jìn)戶(hù)隨訪為輔，仔細(xì)做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年供應(yīng)許多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；連續(xù)綻開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范綻開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區(qū)掩蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖掌握率達(dá)30%以上。

社區(qū)慢病管理工作方案：

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

2、依據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作方案和工作總結(jié)。

3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理，定期入戶(hù)訪視，并有具體的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣揚(yáng)場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治學(xué)問(wèn)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危急因素干預(yù)活動(dòng)；要有具體的記錄；定期發(fā)放慢性病宣揚(yáng)材料。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開(kāi)設(shè)慢性病詢(xún)問(wèn)電話(huà)熱線。

7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育熬煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育熬煉方案，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。

8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

局慢性病工作方案篇6

為全面推動(dòng)同學(xué)的健康工程，結(jié)合本班教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治學(xué)問(wèn)的普及，關(guān)心同學(xué)樹(shù)立正確的健康觀，實(shí)行健康的生活方式，仔細(xì)組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控方案如下：

一、廣泛宣揚(yáng)，開(kāi)展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。

為提高同學(xué)特殊是慢病高危人群的自我防病力量，依據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如講座、健康專(zhuān)欄等，有針對(duì)性的開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治學(xué)問(wèn)，提倡合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡等健康生活方式，削減危急因素。

二、切實(shí)上好健康教育課

1．嚴(yán)格執(zhí)行課程方案，落實(shí)方案、教材、課時(shí)，全面提高同學(xué)的健康學(xué)問(wèn)知曉率和健康行為形成率。

2.仔細(xì)做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。

3.樂(lè)觀仔細(xì)學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)方案，上好每周的心理、健康專(zhuān)題晨會(huì)，對(duì)同學(xué)進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)。

三、開(kāi)展多種形式的慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)

1．學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)，了解其危害，把握防控方法，加強(qiáng)對(duì)示范創(chuàng)建的熟悉。

2．開(kāi)展“小手拉大手”慢性非傳染性疾病防控宣揚(yáng)活動(dòng)。

3．通過(guò)告家長(zhǎng)書(shū)、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)。

4．以校訊通、班級(jí)黑板報(bào)為平臺(tái)，營(yíng)造良好的健康教育氛圍。

5．利用主題班隊(duì)會(huì)開(kāi)展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。

6.通過(guò)家長(zhǎng)學(xué)校對(duì)家進(jìn)步行慢性非傳染性疾病防控學(xué)問(wèn)講座，提升家長(zhǎng)對(duì)慢性非傳染性疾病防控學(xué)問(wèn)的熟悉，樂(lè)觀參加社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng)，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立長(zhǎng)久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系，增加全民意識(shí)。

7．關(guān)注特異體質(zhì)和特別疾病同學(xué)，針對(duì)同學(xué)自身問(wèn)題，有針對(duì)性地開(kāi)展教育。

四、進(jìn)一步落實(shí)陽(yáng)光體育運(yùn)動(dòng)

1．扎實(shí)貫徹落實(shí)政府7號(hào)文件精神，在沒(méi)有體育課的當(dāng)天，支配體育活動(dòng)，確保同學(xué)每天熬煉一小時(shí)。

2．重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(zhǎng)跑等。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。

3．樂(lè)觀參與校級(jí)春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)。

五、做好同學(xué)的身體健康監(jiān)測(cè)和疾病預(yù)防工作

1．樂(lè)觀協(xié)作衛(wèi)生部門(mén)，仔細(xì)組織同學(xué)進(jìn)行體檢。

2．依據(jù)體檢匯總報(bào)告，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，樂(lè)觀實(shí)行有效措施，預(yù)防常見(jiàn)病的發(fā)生，做好同學(xué)常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作。對(duì)同學(xué)中常見(jiàn)病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、養(yǎng)分不良等，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作

3．加強(qiáng)體育熬煉，樂(lè)觀做好同學(xué)體質(zhì)健康測(cè)試、匯總、上報(bào)等工作。

六、加強(qiáng)對(duì)健康教育工作的檢查

1．加強(qiáng)健康教育方案制定、備課、考核等方面的檢查。

2．進(jìn)行健康學(xué)問(wèn)競(jìng)賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參與“健康教育網(wǎng)絡(luò)競(jìng)賽”。確保同學(xué)健康學(xué)問(wèn)知曉率，健康行為形成率不低于80%。

局慢性病工作方案篇7

一、工作目標(biāo)

加大力度推動(dòng)慢性病自我管理小組建設(shè),開(kāi)展由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參加人群，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。

二、工作內(nèi)容

（一）新建小組，持續(xù)推動(dòng)已建成小組工作

尚未成立自我管理