第十三章利尿藥及脫水藥

第一節(jié)利尿藥Diuretics概述

是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。一、尿液形成與藥物作用部位

尿液的形成是通過腎小球的濾過、腎小管和集合管的再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，存在有球管平衡、逆流倍增、尿液稀釋功能和濃縮功能等生理作用。腎小球每天濾過180升（125ml/min),形成原尿；但從尿道最終排出1-2升尿液，說明99%的原尿在腎小管再吸收。如下圖示意。HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶三、常用的利尿藥高效利尿藥特點(diǎn)：1利尿作用迅速而強(qiáng)大；2利尿作用較少受腎小球?yàn)V過率及體內(nèi)酸堿平衡改變的影響；3口服注射均有效。呋塞米Furosemide又稱呋喃苯胺酸。強(qiáng)效利尿藥，一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時(shí)的嚴(yán)重水腫治療㈠藥理作用一、

利尿作用⑴強(qiáng)大,迅速。對腎小球?yàn)V過低下和其它藥無效的病人有效。⑵尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+Cl-,Na+排出→低氯堿中毒。K+排出→低血鉀。Ca2+,Mg2+排出→低血鈣、低血鎂。

（3）機(jī)制特異性地與Cl-競爭可與髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白的Cl-結(jié)合部位,使尿中K+、Na+、Cl-濃度增高,因而降低了腎臟的稀釋功能,同時(shí)使髓質(zhì)間隙滲透壓降低,也降低了腎臟的濃縮功能,從而產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用,排出大量等滲尿。

二、擴(kuò)張血管,增加腎血流量

擴(kuò)張

容量血管

腎血管

腎血流量↑→濾過率↑

→原尿↑,對急性腎功衰有利。

擴(kuò)張肺血管→↓肺動(dòng)脈壓→通過利尿→↓血容量→↓降低左室充盈壓與前負(fù)荷→↓左心衰引起的肺水腫,也能減輕心功能障礙引起的充血性心衰。

（四）

臨床應(yīng)用

1、嚴(yán)重水腫:其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人心性水腫：充血性心力衰竭：泵功能↓—靜脈系統(tǒng)淤血—回心血量↓—水腫；（首先出現(xiàn)于下垂部位）肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓—水鈉潴留；營養(yǎng)不良—血漿蛋白合成↓—血漿膠體滲透壓↓—水腫（多以腹水為顯著）；腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿—血漿膠體滲透壓↓—水腫；(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）對一般水腫病人，不宜常規(guī)使用。4防治急性腎衰沖洗小管,防止腎小管壞死;增加血流量,改善缺氧,對甘露醇無效者有效。無尿者不用。5高鈣血癥抑制Ca2+的重吸收,↓血鈣。６排毒(結(jié)合輸液)巴必妥,水楊酸中毒,強(qiáng)迫利尿排毒。3.高尿酸血癥由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與尿酸競爭排泄有關(guān)。4.消化道反應(yīng)可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。噻嗪類利尿藥

是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿和降壓藥。該類藥有共同的基本結(jié)構(gòu)，其中較常用的是氫氯噻嗪。氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide特點(diǎn)：1.口服給藥吸收好，利尿作用溫和而持久，主要經(jīng)腎小管分泌排泄。2.利尿作用和抗利尿作用利尿作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)部）對NaCl再吸收，影響腎臟的尿液稀釋功能。其抗尿崩癥作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，增加胞內(nèi)cAMP的含量，提高對水的通透性。臨床主要用于腎性尿崩癥的治療。3.還具有良好的降壓作用，是抗高血壓重要藥物。4.不良反應(yīng)可見低血鉀、高血糖、高脂血癥等。【臨床應(yīng)用】

1、各種水腫用于各種原因引起的水腫

⑴輕，中度心臟性水腫療效較好:注意補(bǔ)K+和調(diào)整強(qiáng)心苷劑量，以防血K+過低而引起強(qiáng)心苷中毒。

⑵腎性水腫：腎功能損害程度輕者療效好，重者效差。

⑶肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用，以防血K+過低誘發(fā)肝昏迷。2高血壓治療高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一，多與其它降壓藥合用，可減少后者劑量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)3尿崩癥對腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效。3代謝性障礙與劑量有關(guān)

高血糖癥:抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。

高脂血癥:

血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋白→高血脂癥者慎用。4其它：胃腸道癥狀,過敏反應(yīng),溶血性貧血,血小板減少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。螺內(nèi)酯Spironolactone是人工合成的抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。特點(diǎn)：1.利尿作用是在遠(yuǎn)曲小管與醛固酮競爭受體，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+作用，其利尿作用與醛固酮存在有關(guān)。作用弱、慢而持久。常與噻嗪類利尿藥合用，以增強(qiáng)利尿效果并減少K+的丟失。2.不良反應(yīng)較輕，可見頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀，主要見腎功能不良者。四利尿藥的臨床應(yīng)用1．消除水腫這是利尿藥的主要適應(yīng)證

①對基本疾病作病因治療.②動(dòng)員組織間水腫液或體腔中積液進(jìn)入血液循環(huán).③用低鹽飲食以減少體內(nèi)Na+量.

④注意治療失敗的可能.（1）心性水腫消除水腫而降低心負(fù)荷、改善心功能。（2）腎性水腫急性腎炎時(shí),一般不用利尿藥，

腎病綜合征時(shí),限水限NaCl,并給予白蛋白以提高膠體滲透壓。高度水腫者可用噻嗪類或高效利尿藥加留鉀利尿藥（3）肝性水腫一般宜先用留鉀利尿藥，或留鉀利尿藥加噻嗪類利尿藥。2.慢性心功能不全的治療3.高血壓的治療通過排Na+利尿,產(chǎn)生輕度降壓4.尿崩癥

腎性尿崩癥,最常用噻嗪類利尿藥垂體性尿崩癥,可作為輔助治療。5.特發(fā)性高尿鈣血癥和鈣結(jié)石噻嗪類利尿藥6．高血鈣癥強(qiáng)效利尿藥抑制髓袢升枝粗段對鈣的再吸收。7．加速某些毒物的排泄8．青光眼乙酰唑胺,可使眼房水生成減少而降低眼內(nèi)壓。第二節(jié)脫水藥Osmoticdiuretics

脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小管濾過；③不易被腎小管再吸收；④在體內(nèi)不被代謝。2.臨床用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼的治療。還用于急性腎功