傳染病流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)

與質(zhì)量控制

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王蓓2007.101江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目流行病學(xué)傳染病慢性非傳染病傷害生物恐怖防范與應(yīng)急反應(yīng)健康與亞健康狀態(tài)2007.102江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目描述性流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法流行病學(xué)的作用找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施2007.103江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目

流行病學(xué)研究方法（按工作性質(zhì)分類）

病例（病家）調(diào)查

傳染病

爆發(fā)調(diào)查

非傳染病現(xiàn)況調(diào)查專題流行病學(xué)調(diào)查動(dòng)態(tài)觀察2007.105江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffearbutoftenyieldslittlecertainty.”“關(guān)于疾病與飲食、生活習(xí)慣、和環(huán)境關(guān)系的研究結(jié)果極少是可信的,給人們帶來(lái)了無(wú)限的恐慌.”

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.2007.106江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目疾病爆發(fā)（outbreak）

腸道傳染病

如霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒和感染性腹瀉（指除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的由病毒、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)等病原體引起的一組以腹瀉為主要癥狀的疾病）。呼吸道傳染病

如流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎、麻疹、白喉、猩紅熱和肺結(jié)核等。2007.107江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目蟲(chóng)媒傳染病

如流行性乙型腦炎、登革熱、瘧疾、急性血吸蟲(chóng)病等。自然疫源性疾病

如鼠疫、腎綜合征出血熱、炭疽和鉤端螺旋體病等。性傳播疾病

是一組主要由性接觸或類似性行為接觸為主要傳播途徑的傳播性疾病，主要包括艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣和生殖器皰疹等。

2007.108江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目一、疾病爆發(fā)和流行類型同源流行（commonsourceepidemic）同源或共同來(lái)源流行是指易感人群同時(shí)或先后暴露于同一感染來(lái)源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。2007.1010江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目2.重復(fù)暴露同源流行易感人群在一定期間內(nèi)重復(fù)（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。2007.1012江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目蔓延流行宿主（人或動(dòng)物）間的傳播可以是直接接觸傳播（性接觸），也可以是間接傳播（經(jīng)空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲(chóng)叮咬等）。蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式反應(yīng)。人群免疫性產(chǎn)生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機(jī)會(huì)。蔓延流行中有時(shí)病例可以分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時(shí)，則“代”的區(qū)分不明顯。2007.1014江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目潛伏期短且容易傳播的疾病，蔓延流行的曲線可以呈單峰，與點(diǎn)源流行的曲線很相似。。潛伏期較長(zhǎng)的疾病，其蔓延流行過(guò)程發(fā)展較緩慢，流行曲線較平緩（逐漸上升和緩慢下降），發(fā)生病例數(shù)較少。對(duì)于隱性感染比例較高的疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實(shí)際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴(yán)重得多。2007.1015江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目5、混合型流行混合型流行（mixedepidemic）是同源流行和蔓延流行的結(jié)合。點(diǎn)源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點(diǎn)源流行）右側(cè)拖一長(zhǎng)尾（蔓延流行）。例:水型傷寒爆發(fā)（點(diǎn)源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長(zhǎng)，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。2007.1016江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目二、爆發(fā)調(diào)查的基本方法與質(zhì)量控制1、多學(xué)科方法流行病學(xué)工作者應(yīng)該知道哪些學(xué)科領(lǐng)域?qū)τ谕瓿商囟膊〉谋l(fā)調(diào)查是必要的，以便將這些多學(xué)科領(lǐng)域的人員組成爆發(fā)調(diào)查的團(tuán)隊(duì)，共同完成現(xiàn)代社會(huì)中復(fù)雜健康問(wèn)題的深入調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的特點(diǎn)是：?jiǎn)栴}具有突發(fā)性，必須立即做出反應(yīng)，調(diào)查者必須親赴現(xiàn)場(chǎng)，以及必須及時(shí)采取控制措施而影響調(diào)查深度2007.1017江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目2、爆發(fā)調(diào)查的特點(diǎn)①調(diào)查開(kāi)始時(shí)沒(méi)有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；②調(diào)查開(kāi)始時(shí)首先要保護(hù)人群的健康；③一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問(wèn)題完全闡明。2007.1018江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目社會(huì)學(xué)上的個(gè)案研究通過(guò)個(gè)案來(lái)了解整類個(gè)體的情況。個(gè)案可以是個(gè)人、家庭、社會(huì)群體或小社區(qū)。從個(gè)案的詳細(xì)描述和分析中，發(fā)現(xiàn)重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設(shè)。主要優(yōu)點(diǎn)：對(duì)研究對(duì)象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對(duì)象的全貌；主要缺點(diǎn)：個(gè)案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。2007.1020江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目爆發(fā)調(diào)查的個(gè)案調(diào)查這種個(gè)案調(diào)查主要是針對(duì)傳染病的，又稱個(gè)案疫源地調(diào)查，是指對(duì)單個(gè)的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。調(diào)查步驟包括核實(shí)診斷、進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理、追查傳染源或傳播途徑、確定向外傳播的條件和范圍、采集和送檢有關(guān)的標(biāo)本以及分析資料和寫出報(bào)告。2007.1021江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目（3）分析流行病學(xué)方法病例對(duì)照研究 流行或爆發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對(duì)照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染來(lái)源或傳播途徑以及影響因素。隊(duì)列研究 以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊(duì)列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險(xiǎn)因素。2007.1023江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目（4）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過(guò)程中不斷修正。爆發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實(shí)用性的，因?yàn)榍闆r緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對(duì)照，所以研究性往往不強(qiáng)。2007.1024江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目（一）調(diào)查前獲取初步信息1.可能的診斷，包括可以證實(shí)診斷的癥狀學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料；2.

流行的確已經(jīng)發(fā)生：

已知病例數(shù)，以估計(jì)問(wèn)題的嚴(yán)重程度，

病例在人群組、地點(diǎn)和發(fā)作時(shí)間上的分布，初步估計(jì)發(fā)病率，疾病在當(dāng)?shù)氐内厔?shì)，相似的事件有否在過(guò)去發(fā)生，相似的疾病有否在鄰近區(qū)域出現(xiàn)過(guò)；3.確定當(dāng)?shù)乜色@得的有助于調(diào)查的資源，包括人員、現(xiàn)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、辦公空間和車輛等；4.確定當(dāng)?shù)匦枰男椭?，?zhǔn)備調(diào)查表和物資設(shè)備等。2007.1026江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目（二）收集發(fā)病和暴露信息1.

與有關(guān)部門聯(lián)系以取得支持和合作。2.

再次核實(shí)診斷或診斷不明的問(wèn)題：通過(guò)訪視病例，向有關(guān)專家咨詢，明確病例的臨床特征，收集和處理診斷標(biāo)本，以及了解當(dāng)?shù)赝瑫r(shí)有哪些疾病發(fā)生（判定有否誤診）等。3.

確認(rèn)流行是否發(fā)生，需要排除以下假象：人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復(fù)報(bào)告、新診斷程序敏感性增加、漏報(bào)減少、老病例誤做新病例等，使得報(bào)告病例數(shù)增加；常年水平的季節(jié)波動(dòng)，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，簡(jiǎn)單的不同時(shí)間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較；特別調(diào)查和減少漏報(bào)的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報(bào)告發(fā)病率，導(dǎo)致所謂的“虛構(gòu)流行”（manufacturedepidemic）

2007.1027江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目（三）初步分析資料并提出假設(shè)1.

分析病例的宿主特征。2.

分析病例與非病例的分布。2007.1028江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目調(diào)查環(huán)境、相關(guān)事件和可疑標(biāo)本等，獲得有關(guān)暴露因素的資料。分析病例的時(shí)間分布，繪出流行曲線。

病例經(jīng)歷的時(shí)間序列應(yīng)該是：暴露、潛伏期、發(fā)病、診斷與治療、痊愈或死亡。

2007.1030江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目暴露或感染（侵入）時(shí)間通常不知道，這可以通過(guò)推算得到，如前述點(diǎn)源流行的暴露日期推算。發(fā)病日期是最常用到的時(shí)間數(shù)據(jù)，但在早期階段不容易識(shí)別，以及同時(shí)暴露的易感者由于潛伏期變異較大，所以發(fā)病日期變化很大。確定的體征和癥狀作為發(fā)病的基本標(biāo)準(zhǔn)，則該標(biāo)準(zhǔn)可作為發(fā)病的時(shí)間標(biāo)志。診斷和報(bào)告日期受到的人為影響因素較多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期關(guān)系不大。2007.1031江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目流行曲線的解釋

急劇升高的流行曲線常常意味著單次暴露，因?yàn)槎鄶?shù)人集中發(fā)病，往前推一個(gè)潛伏期，暴露時(shí)間也較集中。但是，由于暴露（感染）劑量和個(gè)體防御機(jī)制的差異，集中（單次）暴露的不同個(gè)體可能有變異較大的潛伏期，這就造成流行曲線不那么陡峭。如果流行曲線有幾個(gè)波峰，表明同源流行可能有幾次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出現(xiàn)，可能有幾個(gè)致病因子等。2007.1032江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目例如某地甲肝爆發(fā)流行出現(xiàn)三個(gè)流行高峰，由此分別前推一個(gè)月（潛伏期），正好是三次大量供應(yīng)毛蚶的日期。漏報(bào)、未識(shí)別和未報(bào)告病例可能歪曲流行曲線的真實(shí)情況。流行曲線的下降意味著感染來(lái)源的移走、易感者的減少或采取了控制措施等。流行曲線的延續(xù)可能表明對(duì)起始感染來(lái)源或攜帶者的持續(xù)暴露。2007.1033江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目病例的時(shí)間與地點(diǎn)分布的結(jié)合

在病例標(biāo)點(diǎn)地圖上，將不同時(shí)段發(fā)病的病例用不同的顏色表示，可很好地呈現(xiàn)病例在空間上擴(kuò)散的時(shí)間關(guān)系。

分析病例的暴露來(lái)源

一般在病例發(fā)病日前的最長(zhǎng)與最短潛伏期之間（以常見(jiàn)潛伏期為重點(diǎn)期間），去尋找曾接觸的可能傳染源。2007.1034江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目例如，某流行性腦脊髓膜炎病例于2月20日發(fā)病，該病潛伏期2-10天，因此需要調(diào)查2月10-18日期間該病例與可能傳染源的接觸情況。由于該病常見(jiàn)潛伏期為3-4天，所以調(diào)查2月16-17日為調(diào)查重點(diǎn)時(shí)期。對(duì)于人或動(dòng)物傳染源，還需要警惕傳染源可能沒(méi)有發(fā)病。如果傳播涉及生物媒介，還要調(diào)查潛伏期內(nèi)生物媒介的孳生情況。2007.1035江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目建立流行的病因假設(shè)

根據(jù)病例關(guān)于可能暴露的特征或經(jīng)歷，結(jié)合社區(qū)環(huán)境調(diào)查等，就可以得出流行的初步病因假設(shè)。這里病因假設(shè)的內(nèi)容包括致病因子和具體的傳播途徑等。如果疾病診斷明確，一般致病因子就確定了，病因假設(shè)則主要是針對(duì)具體的傳播途徑等。2007.1036江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目（四）確證假設(shè)1.進(jìn)一步收集資料

如查明未曾發(fā)現(xiàn)的病例：輕型病例、漏報(bào)病例和接觸者等；以及更詳盡的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等。2.用病例對(duì)照研究和回顧性隊(duì)列研究分析資料，做出結(jié)論。2007.1037江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目甲肝與進(jìn)食毛蚶的病例對(duì)照研究

食毛蚶未食毛蚶合計(jì)甲肝病例83891對(duì)照404460864

487468955

OR=11.812007.1038江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目進(jìn)食毛蚶量與甲肝發(fā)病的回顧隊(duì)列研究進(jìn)食毛蚶量（只）發(fā)病率（%）RR00.641.001-96.009.3810-2916.6726.05≥3024.4938.27而對(duì)于進(jìn)食伽師瓜、螺螄與甲肝的病例對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。

2007.1039江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目根據(jù)調(diào)查結(jié)論提出相應(yīng)控制措施，并可對(duì)早期的應(yīng)急措施做調(diào)整或補(bǔ)充采取控制措施并評(píng)價(jià)其效果 日發(fā)病率下降作為爆發(fā)得到逐步控制的指標(biāo)但要注意發(fā)病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染來(lái)源自然消除（如污染食品銷售完畢），大部分易感者已經(jīng)發(fā)病或感染，或者大量隱性感染獲得了免疫力等。在爆發(fā)調(diào)查后期的控制措施（五）提出和采取控制措施2007.1040江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目（六）總結(jié)與報(bào)告

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以防止今后類似事件的發(fā)生。以技術(shù)報(bào)告形式發(fā)表可為專業(yè)人員提供參考，以工作報(bào)告形式提交可為政府或衛(wèi)生部門提供決策依據(jù)。2007.1041江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目三、突發(fā)事件調(diào)查實(shí)例

——上海市甲型病毒性肝炎爆發(fā)調(diào)查

2007.1042江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目

1988年1月中旬上海市突然發(fā)生大批癥狀相似的病人，大部分患者起病急驟，一般先有發(fā)熱、乏力，繼而有納差、惡性、嘔吐、腹脹。由于疫情來(lái)勢(shì)兇猛，一時(shí)間引起了人們的極大恐慌。面對(duì)這一突發(fā)事件，究竟應(yīng)如何在緊急應(yīng)對(duì)處置的同時(shí)展開(kāi)調(diào)查？病因又是如何被查明？2007.1043江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目1、核實(shí)疫情和病原鑒定

1月19日?qǐng)?bào)告134例，于18日相比（73例）增加83.6%；與去年同期相比（1987年1月19日僅49例），增加了173.5%；病房和門診肝炎病人明顯增多，出現(xiàn)床位緊缺現(xiàn)象；1月23日，報(bào)告1441例新發(fā)病例，是往年流行高峰日發(fā)病例數(shù)的4倍；實(shí)驗(yàn)室檢查表明92.4%的患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于1000U；3029名患者中，95.5%抗HAV-IgM陽(yáng)性，發(fā)病一周后甲肝抗原檢出率為68.2%。

2007.1044江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目上海市1988年1～3月急性肝炎發(fā)病動(dòng)態(tài)曲線圖2007.1045江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目2、原因分析和成因調(diào)查

流行特征調(diào)查：空間分布調(diào)查時(shí)間分布調(diào)查人間分布調(diào)查

成因調(diào)查：毛蚶來(lái)源調(diào)查污染原因調(diào)查爆發(fā)原因分析：水源因素調(diào)查食源因素調(diào)查2007.1046江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目初步調(diào)查－三間分布1.地區(qū)分布：限于12個(gè)市區(qū)，占全市發(fā)病總數(shù)94.9%。2.時(shí)間分布：于1月14日發(fā)病數(shù)上升，2月1日達(dá)頂峰，疫情由三個(gè)流行高峰構(gòu)成，流行波持續(xù)30天，自2月2日起迅速下降。3.人群分布：以20－29歲罹患率最高（83.02‰），30－39歲次之（79.24‰

），二者共占總病例數(shù)的83.46%；職業(yè)中以工人最多（占70.63%）；男女性別比1.26:1。4.11%的家庭有2人或2人以上同時(shí)發(fā)病。2007.1047江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目深入調(diào)查分析－查明爆發(fā)原因不同水廠供水范圍與地區(qū)罹患率無(wú)明顯差別，市區(qū)院校學(xué)生和部隊(duì)軍人飲用水源相同，但罹患率明顯低于市區(qū)居民。1208例病例配對(duì)調(diào)查發(fā)病前2－6周可疑食物史，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組食用毛蚶率（88.2%）顯著高于對(duì)照組（41.8%）。120對(duì)1:2匹配病例對(duì)照研究結(jié)果表明：本次罹患甲肝與接觸肝炎患者、外出用餐、注射或輸血以及服用藥物等均無(wú)關(guān)，但與生食毛蚶存在聯(lián)系，OR＝23.2。2007.1048江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目食毛蚶量與甲肝發(fā)病關(guān)系食毛蚶量（只）調(diào)查人數(shù)病例數(shù)罹患率（‰）RR0109476.41.001－150960.09.3810－25843166.726.0530－14736244.938.27合計(jì)16499557.62007.1049江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目食毛蚶不同方式與甲肝發(fā)病的關(guān)系食用方式調(diào)查人數(shù)病例數(shù)罹患率（‰）RR不食109476.41.00煮食62464.510.07泡食48280166.025.94腌食114363.656.81合計(jì)16499557.62007.1050江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目3、死亡統(tǒng)計(jì)和遠(yuǎn)期觀察

病死率為0.015%，低于國(guó)外報(bào)道；患者主要死于并發(fā)癥或合并癥，其中有1/3死亡患者合并慢性乙型肝炎；對(duì)1075例確診病例進(jìn)行為期5年的隨訪，證明了甲肝預(yù)后良好，無(wú)遠(yuǎn)期后遺癥。

2007.1051江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目4、衛(wèi)生服務(wù)利用評(píng)估

為了解爆發(fā)期間甲肝病人的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，評(píng)價(jià)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急反應(yīng)能力，抽樣調(diào)查了666名甲肝病人對(duì)門診、隔離和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)的利用。結(jié)果暴露了衛(wèi)生服務(wù)資源相對(duì)匱乏和衛(wèi)生資源配置不合理等問(wèn)題。

2007.1052江蘇省繼續(xù)教育項(xiàng)目流行病學(xué)調(diào)查表

調(diào)查表是流行病學(xué)工作者收集資料的主要手段。調(diào)查表設(shè)計(jì)的目的與原則是保證所獲得的信息的準(zhǔn)確性與可靠性。準(zhǔn)確性是指用調(diào)查表從研究對(duì)象所獲取的信息資料的真實(shí)程度，可靠性是指在相同條件下，同一