降糖藥分類(lèi)與臨床運(yùn)用第一部分——降糖藥的分類(lèi)磺脲類(lèi)胰島素促泌劑非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑雙胍類(lèi)a糖酐酶抑制劑胰島素類(lèi)第二部分——各類(lèi)降糖藥與臨床1.磺脲類(lèi)胰島素促泌劑（sulfonylureas,SUs)

第一代：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲（D860）已經(jīng)很少用。第二代：見(jiàn)下表。目前臨床常用。第二代磺脲類(lèi)的主要特點(diǎn)及應(yīng)用1.名稱(chēng)片劑量mg劑量范圍mg/d服藥次數(shù)d

格列本脲2.5~51.25~201~2格列吡嗪52.5~301~3格列齊特8040~2401~2格列喹酮3030~1801~3格列美脲11~81第二代磺脲類(lèi)的主要特點(diǎn)及應(yīng)用2.名稱(chēng)達(dá)峰時(shí)間h作用時(shí)間h半衰期h腎排泄率%

格列本脲1.516~2412~2450格列吡嗪1~312~242~489格列齊特3~412~2410~1280格列喹酮1~210~201.55格列美脲1.510~20260磺脲類(lèi)胰島素促泌機(jī)制磺脲類(lèi)的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過(guò)敏反應(yīng)，與磺胺有交叉過(guò)敏消化系統(tǒng)：腹脹納差，轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸心血管系統(tǒng)：尚有爭(zhēng)議。可能與SUs關(guān)閉心肌/血管平滑肌細(xì)胞膜上KATP，妨礙缺血時(shí)的正常反應(yīng)有關(guān)。

不同磺脲類(lèi)藥物對(duì)體重的影響磺脲類(lèi)的禁忌癥T1DM兒童糖尿病妊婦、哺乳期婦女全胰腺切除術(shù)后對(duì)SUS過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)，與磺胺類(lèi)有交叉過(guò)敏大手術(shù)圍手術(shù)期有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期B細(xì)胞功能很差的T2DM磺脲類(lèi)的臨床應(yīng)用1.一線用藥一般從小劑量開(kāi)始餐前30分鐘服用格列美脲、格列吡嗪和格列齊特的緩釋片每天服一次格列本脲（優(yōu)降糖）作用強(qiáng)，易致低血糖，老年人、肝、腎、心、腦功能不好者慎用，但是價(jià)格便宜磺脲類(lèi)的臨床應(yīng)用2.格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪作用溫和，適用于老年人格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）半衰期長(zhǎng)，老年人和腎衰竭者發(fā)生低血糖時(shí)，可能維持的時(shí)間比較長(zhǎng)，搶救觀察時(shí)間長(zhǎng)SUs之間一般不合用不與格列奈類(lèi)合用第二部分——各類(lèi)降糖藥與臨床2.2.格列奈類(lèi)胰島素促泌劑

一、瑞格列奈：0.5~12mg/d苯丙酸衍生物二、那格列奈：60~360mg/d

D-苯丙酸衍生物格列奈類(lèi)的作用特點(diǎn)降糖作用短、快：快速結(jié)合，快速作用，作用消失也快改善早相胰島素分泌低血糖發(fā)生率低、輕、短暫，一般發(fā)生在餐前格列奈類(lèi)的適應(yīng)癥T2DM餐后血糖高為主的老年人餐后血糖明顯高，但是空腹血糖正常的T2DM可與其他降糖藥聯(lián)用SUs失效者磺脲類(lèi)過(guò)敏者格列奈類(lèi)的不良反應(yīng)低血糖，但程度輕，時(shí)間短過(guò)敏反應(yīng)體重增加格列奈類(lèi)的臨床應(yīng)用緊隨進(jìn)餐前或進(jìn)餐時(shí)服消化道影響小，一般很少消化道癥狀發(fā)生低血糖程度輕、時(shí)間短，所以觀察治療的時(shí)間也短價(jià)格比較貴不與SUs合用第二部分——各類(lèi)降糖藥與臨床3.雙胍類(lèi)

二甲雙胍：0.5mg0.25mg

劑型:胃溶片、腸溶片、緩釋片雙胍類(lèi)的作用特點(diǎn)單用極少發(fā)生低血糖，與胰島素合用要注意對(duì)T2DM有減肥作用改善脂譜增加纖溶系統(tǒng)活性降低血小板聚集性抑制A壁平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)二甲雙胍藥理作用機(jī)制二甲雙胍脂肪肌肉肝臟二甲雙胍抑制葡萄糖在腸道的吸收抑制肝糖異生，降低肝糖輸出，有效降低空腹血糖改善肌肉等周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取利用，有效控制餐后血糖抑制脂肪組織分解，降低游離脂肪酸（FFA）水平，減少對(duì)β細(xì)胞的脂毒性高糖血癥雙胍類(lèi)的適應(yīng)癥T2DM肥胖者首選T2DM伴血脂異常、高血壓、高胰島素血癥首選可與其他降糖藥聯(lián)用T1DM可與胰島素合用雙胍類(lèi)的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：腹瀉、嘔吐、腹脹、納差皮膚過(guò)敏乳酸中毒，缺氧時(shí)易發(fā)生體重減輕單用不引起低血糖，但與胰島素促泌劑、胰島素合用可能引起低血糖雙胍類(lèi)的禁忌癥T1DM不能單獨(dú)用T2DM合并急性代謝紊亂、高熱、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、外傷、孕婦、哺乳期婦女對(duì)雙胍過(guò)敏或者嚴(yán)重不良反應(yīng)心、肝、肺功能減退和缺氧者，腎衰肌酐清除率＜60ml/min，酗酒者慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦者雙胍類(lèi)的臨床應(yīng)用T2DM,伴肥胖、高血脂、高血壓、胰島素抵抗者首選單用或者與其他口服降糖藥聯(lián)用T1DM與胰島素聯(lián)用一線用藥第二部分——各類(lèi)降糖藥與臨床4.噻唑烷二酮類(lèi)

吡格列酮15~30mg/d羅格列酮4~8mg/d噻唑烷二酮類(lèi)作用特點(diǎn)胰島素增敏劑，改善胰島素抵抗刺激外周組織糖代謝降低血糖改善脂譜提高纖溶活，改善內(nèi)皮功能，降低CRP，保護(hù)心、腎功能脂肪重新分布改善β細(xì)胞功能噻唑烷二酮類(lèi)作用機(jī)制是一種激活過(guò)氧化酶體增殖物激活受體γ（PPARγ)調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)糖、脂代謝相關(guān)蛋白的表達(dá)。噻唑烷二酮類(lèi)適應(yīng)癥T2DM伴肥胖，胰島素抵抗明顯者胰島素抵抗伴高血壓代謝綜合癥噻唑烷二酮類(lèi)不良反應(yīng)水腫，體重增加單用不引起低血糖，但與胰島素促泌劑、胰島素聯(lián)用可能引起低血糖皮膚過(guò)敏噻唑烷二酮類(lèi)禁忌癥T1DM兒童哺乳期婦女、孕婦心力衰竭、肝臟疾病慎用或者不用噻唑烷二酮類(lèi)臨床應(yīng)用T2DM合并明顯胰島素抵抗者，如代謝綜合癥胰島素抗體高者單用或與其他降糖藥聯(lián)用心血管和腎臟保護(hù)性應(yīng)用第二部分——各類(lèi)降糖藥與臨床5.α糖苷酶抑制劑（AGI）阿卡波糖50~300mg/d伏格列波糖0.6mg/dα糖苷酶抑制劑作用特點(diǎn)

明顯降低餐后高血糖發(fā)生低血糖時(shí)進(jìn)食雙糖或者淀粉無(wú)效，只有補(bǔ)充葡萄糖才有效無(wú)全身毒性反應(yīng)α糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制小腸粘膜刷狀緣α糖苷酶，延遲碳水化合物吸收（抑制雙糖、多糖吸收）阿卡波糖抑制α淀粉酶為主伏格列波糖抑制麥芽糖酶、蔗糖酶為主α糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥餐前血糖不高或者不太高，但餐后血糖明顯增高食欲亢進(jìn)不能自控餐后血糖明顯高，或伴肥胖α糖苷酶抑制劑不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：腹脹、排氣增加、腹瀉單用不發(fā)生低血糖，但與SUs、胰島素、格列奈類(lèi)合用可能發(fā)生低血糖皮膚過(guò)敏α糖苷酶抑制劑禁忌癥胃腸功能紊亂者孕婦、哺乳期婦女兒童有本藥過(guò)敏史α糖苷酶抑制劑臨床應(yīng)用T2DM一線用藥食欲亢進(jìn)不能自控餐后血糖明顯高，或伴肥胖可單獨(dú)使用，可與其他降糖藥聯(lián)用肝、腎功能不全者慎用注意排氣增加對(duì)個(gè)體的影響第二部分——各類(lèi)降糖藥與臨床6.胰島素類(lèi)——三大類(lèi)動(dòng)物胰島素（豬）：短效-普通胰島素RI

第一代中效-低精蛋白胰島素NPH長(zhǎng)效-精蛋白鋅胰島素PZI基因重組人胰島素：短效（R）-甘舒霖R第二代中效（N）-甘舒霖N預(yù)混胰島素—30R、50R胰島素類(lèi)似物：超短效-賴脯胰島素-門(mén)冬胰島素

第三代超長(zhǎng)效-甘精胰島素

速效豬牛短普通來(lái)源人效中純高純重組基因長(zhǎng)胰島素類(lèi)似物預(yù)混{{{B.胰島素種類(lèi)種類(lèi)：按起效時(shí)間分-速效、短效、中效、長(zhǎng)效按來(lái)源分-動(dòng)物胰島素基因工程人胰島素胰島素類(lèi)似物胰島素類(lèi)似物的種類(lèi)超短效胰島素Asp（B10）Aspart：Asp（B28）天門(mén)冬胰島素Lispro：Lys（B28）Pro（B29）賴脯胰島素Glulisine：Lys（B3）Glu（B29）超長(zhǎng)效胰島素Glargine：Gly（A21）Arg（B31）Arg（B32）NN304：LysB29-tetradecanoyl,des（B30）WW99-S32：N(epsilon)-palmitoylLys（B29）可溶性人胰島素的自我聚合:

單體->雙體->六聚體WhittinghamJLetal.Biochemistry1998;37:115162條B鏈20－29位氨基酸間相互作用形成雙體胰島素以單聚體形式吸收胰島素作用機(jī)制胰島素的化學(xué)結(jié)構(gòu)a.豬、人胰島素結(jié)構(gòu)胰島素類(lèi)似物結(jié)構(gòu)b.[Lys(B28),Pro(B29)]–人胰島素類(lèi)似物（DNA原重組）賴脯胰島素優(yōu)泌樂(lè)——結(jié)構(gòu)c.B28LYSB29PROSSS

SSSA-鏈B-鏈112130ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp門(mén)冬胰島素諾和銳?結(jié)構(gòu)d.061812302436胰島素活性●作用特點(diǎn)1.0618123024小時(shí)36

胰島素活性速效

（R）中效（N）長(zhǎng)效061812302436

胰島素活性小時(shí)小時(shí)61812302436胰島素活性預(yù)混

（R+N）小時(shí)種類(lèi)：按起效時(shí)間分-速效、短效、中效、長(zhǎng)效按來(lái)源分-動(dòng)物和基因工程人胰島素、胰島素類(lèi)似物0.51~33~82~46~1212~24●作用特點(diǎn)2.超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物——低血糖發(fā)生最少胰島素活性長(zhǎng)效類(lèi)似物3630小時(shí)2418126無(wú)高峰胰島素及其類(lèi)似物作用時(shí)間●作用特點(diǎn)3.唯一可以靜脈注射胰島素——短效人工胰島素泵使用——短效、短效類(lèi)似物人胰島素比動(dòng)物胰島素更少引起免疫反應(yīng)短效胰島素類(lèi)似物更符合進(jìn)餐生理需求長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物更少低血糖發(fā)生二.胰島素治療適應(yīng)癥1.①T1DM②T2DM的下述情況時(shí)必須:

(1)合并高滲昏迷,DKA,乳酸中毒昏迷(2)糖腎Ⅳ期:特別是血糖又很高者(3)DM胃腸病變嚴(yán)重致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良(4)合并嚴(yán)重感染,手術(shù),創(chuàng)傷,心梗,中風(fēng)等(5)妊娠及輔乳期(6)口服磺脲類(lèi)繼發(fā)失敗(7)同時(shí)合并有需糖激素或前葉激素治的DM者(8)合肝腎功能不全(9)顯著消瘦者二.胰島素治療適應(yīng)癥2.①胰島素使用的方法①方法:先宣教,讓病人及家屬理解、接受。用量：據(jù)血糖、活動(dòng)量、飲食調(diào)整監(jiān)測(cè)血糖：