酸堿失衡與血?dú)夥治龊幽鲜∪嗣襻t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王存真表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓表2：呼吸性酸中毒部分病因?.上呼吸道?.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；

震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加

錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置

表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏oGI丟失H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體o腎臟丟失H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后）低血容量o腎臟丟失H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素，高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療表5：代謝性酸中毒部分病因

陰離子間隙升高o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b或乙二醇b中毒o水楊酸中毒

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高陰離子間隙正常：[Cl-]升高oGI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道o腎臟丟失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）o腎小管疾病ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA，醛固酮抑制劑或缺乏，表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡

異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應(yīng)用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒PHNHCO3-↑PaCO2↑?COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐

?NG吸引

?嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pHNHCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐,

NG吸引,利尿劑等PaCO2：血?dú)夥治鲋幸话闳≈?0mmHg，代酸最大代償為10mmHg，代堿最大代償為55mmHg。pH：Henderson-Hasseldalch(H-H)公式：pH=6.1+log[HCO3ˉ]/0.03PCO2

關(guān)于酸堿失衡命名：pH＜7.35酸中毒對么？以此類推堿剩余（BaseExcessBE）

1、定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下（同SB），用酸或堿將1L的全血或血漿滴定到pH＝7·4時(shí)所用的酸或堿的量（mmol/L）。如需用酸滴定，表明受測血樣緩沖堿量高，用正值（﹢BE）表示，見于代謝性堿中毒；如需用堿滴定，表明受測血樣緩沖堿量低，用負(fù)值（－BE）表示，見于代謝性酸中毒

2、BE正常值范圍：0±2mmol/L（0±2mEq/L）

3、意義：與SB相同，反應(yīng)代謝性因素對酸堿平衡的影響，只是測定方法不同。潛在HCO3-排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋之后的HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG；臨床上應(yīng)牢記：高氯性代酸：△HCO3-=△Cl-，AG不變高AG性代酸：△HCO3-=△AG，Cl-不變代堿或呼酸：△HCO3-=△Cl-，AG不變呼堿：△HCO3-=△Cl-，AG不變呼吸型三重酸堿失衡（呼酸合并高AG性代酸合并代堿）：△HCO3-=△AG+△Cl-二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）CO2CP只反映HCO3-中的CO2含量，亦即結(jié)合狀態(tài)的CO2量，與標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽（SB）的作用相似CO2CP升高：代堿或代償后的呼酸；反之亦然。第一步-根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]

如果pH和[

H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的PH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65﹝H-﹞10089797163565045403532282522※目前血?dú)鈨x器均為自動(dòng)計(jì)算，故可免去上述驗(yàn)證第二步--是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35

酸血癥pH>7.45

堿血癥

通常這就是原發(fā)異常

記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

你需要核對PaCO2，HCO3-

，和陰離子間隙第三步--是否存在呼吸或代謝紊亂？分清原發(fā)和繼發(fā)？

原發(fā)失衡決定血漿酸堿度；PaCO2與HCO3-變化相反則必為混合型；PaCO2與HCO3-明顯異常，而PH正常，則為混合型酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第五步--計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±4

正常的陰離子間隙約為12mEq/L

對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L

低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白下降20g/L患者AG約為7mEq/L）舉例例1

PH7.32，HCO3-15mmol/L，PaCO230mmHg分析：血漿偏酸，而PaCO230mmHg偏低，則原發(fā)必為代酸，

PaCO2=1.5×[HCO3-

]+8±2=1.5×15+8±2=28.5～32.5mmHg，則PaCO230mmHg為代償變化。例2

慢性肺心病失代償期患者PH7.32，PaCO260mmHg，HCO3-30mmol/L分析：酸血癥，PaCO2增高，HCO3-

＞24mmol/l，說明呼酸為原發(fā)改變，選用慢性呼酸公式[HCO3-

]升高=0.35×?PaCO2±5.58=0.35×20±5.58=1.42～12.58，△HCO3-=30-24=6，則為代償例5

慢性呼衰患者PH7.20，PaCO280mmHg，HCO3-30mmol/L。分析：初步判斷可能為呼酸，慢性呼酸代償公式計(jì)算HCO3-值=0.35×?PaCO2±5.58=32.42～43.58，HCO3-30mmol＜32.42則呼酸合并代酸。例6

慢性腎衰患者PH7.26，PaCO237mmHg，HCO3-16mmol/L[K+]5.0mmol/l，[Na+]140mmol/l，[Cl-]110mmol/l分析：初步判斷代酸為原發(fā)改變，代償公式計(jì)算PaCO2為30-34，而PaCO237mmHg，說明為代酸合并呼酸。例7

PH7.40，PaCO240mmHg，HCO3-25mmol/L，[K+]3.5mmol/l，[Na+]140mmol/l，[Cl-]95mmol/l分析：AG=140-25-95=20mmol/l，高AG代酸，潛在HCO3-=25+（20-16）=29＞27，提示代酸合并代堿。例10

PH7.52，PaCO228mmHg，HCO3-22mmol/L