戒煙門診登記表戒煙門診登記表戒煙門診登記表戒煙門診登記表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:吸煙者填寫：吸煙者姓名：__________________________聯(lián)系電話：____________________________填寫日期：年月日戒煙門診登記表填表說明：如果您是吸煙者，并希望戒煙，請認(rèn)真填寫此表。請根據(jù)您的情況，在最適合的答案處打√。本表涉及的所有個(gè)人信息絕對(duì)保密，只用作記錄、評(píng)估及隨訪用途。在一個(gè)月后，我們還將對(duì)您進(jìn)行隨訪，請您認(rèn)真填寫電話號(hào)碼，以便我們了解您的戒煙進(jìn)展，幫助您化解可能遇到的問題和困難。醫(yī)生填寫醫(yī)生填寫：編碼：

（省編碼）（醫(yī)院編碼）（戒煙者編碼）隨訪預(yù)約：______年______月______日時(shí)第一部分個(gè)人資料第一部分個(gè)人資料1、性別（1） 男（2） 女2、年齡：________周歲3、教育程度（1） 沒上過學(xué)（2） 小學(xué)（3） 初中（4） 高中/中專（5） 大專（6） 大學(xué)本科或以上4、職業(yè)（1） 政府/事業(yè)單位工作人員（2） 企業(yè)，商業(yè)，服務(wù)業(yè)工作人員（3） 務(wù)農(nóng)（4） 教師（5） 醫(yī)務(wù)人員（6） 學(xué)生（7） 退休（8） 未就業(yè)（9） 其他5、你現(xiàn)在的身體健康情況如何（1） 非常好（2） 好（3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是從哪里知道我們醫(yī)院的戒煙門診（1） 本醫(yī)院醫(yī)生告知（2） 家人告知（3） 本醫(yī)院內(nèi)宣傳（4） 其他第二第二部分吸煙相關(guān)情況7、在過去30天內(nèi)，你平均每天吸多少支煙（1） 每天吸支（2） 偶爾吸，平均每周吸支（3） 沒有吸過（結(jié)束填寫）8、你吸煙多久了______年（如果不到1年，那么吸煙個(gè)月）9、你起床后多久吸第一支煙（1） 5分鐘以內(nèi)（2） 6-30分鐘（3） 31-60分鐘（4） 60分鐘以上10、你嘗試過戒煙嗎（1） 嘗試過（2） 沒嘗試11、你是否使用過下列產(chǎn)品來幫助你戒煙（多選）（1） 沒使用過（2） 鹽酸安非他酮（悅亭）（3） 酒石酸伐尼克蘭（暢沛）（4） 電子煙（5） 尼古丁口香糖（6） 尼古丁貼片（7） 中草藥/中醫(yī)針灸（8） 其他__________12、你準(zhǔn)備什么時(shí)候戒煙（1） 已經(jīng)開始（2） 30天之內(nèi)（3） 30天之后13、你這次決定戒煙的最主要原因是（1） 自身患?。?） 關(guān)注自己和家人健康（3） 受周圍環(huán)境影響（4） 其他以下部分由醫(yī)生填寫以下部分由醫(yī)生填寫14、戒煙者當(dāng)前體重（Kg）15、CO測量值（或色）16、開藥情況（醫(yī)生填寫）（1） 未使用藥物（2） 鹽酸安非他酮________盒（3） 酒石酸伐尼克蘭________盒（4） 中藥盒/副（5） 其他17、請與吸煙者共同確定戒煙日期：______年______月______日請將聯(lián)系電話（用于隨訪）和隨訪預(yù)約時(shí)間記錄在首頁。請注意：所有完成首診的吸煙者均要在一個(gè)月后進(jìn)行隨訪。醫(yī)生簽名：_____________________隨訪日期：_____年_____月_____日隨訪方式：1.電話2.面訪3.失訪隨訪日期：_____年_____月_____日隨訪方式：1.電話2.面訪3.失訪1、過去30天內(nèi)，你的身體情況如何（1） 非常好（2） 好（3） 一般（4） 差（5） 很差2、與30天前相比，體重有變化嗎（1） 增加_____公斤（2） 減少_____公斤（3） 沒有改變（4） 不知道3、（如果是面對(duì)面隨訪）CO測量值（或色）4、過去7天內(nèi)，你平均每天吸多少支煙（1） 沒有吸過（2） 偶爾吸，平均一周吸支（3） 每天吸支5、你是否使用過下列產(chǎn)品來幫助你戒煙（多選）（1） 沒使用過（2） 悅亭（3） 暢沛（4） 電子煙（5） 尼古丁口香糖（6） 尼古丁貼片（7） 中醫(yī)藥/針灸（8） 其他6、你覺得下列哪一項(xiàng)對(duì)你本次戒煙的幫助最大（1） 自己決心（2） 醫(yī)生幫助（3） 藥物支持（4） 家人支持（5） 電子煙（6） 沒有幫助已戒煙者結(jié)束填寫，仍吸煙者請繼續(xù)完成下面問題：已戒煙者結(jié)束填寫，仍吸煙者請繼續(xù)完成下面問題：7、你起床后多久吸第一支煙（1） 5分鐘以內(nèi)（2） 6-30分鐘（3） 31-60分鐘（4） 60分鐘以上8、過去30天內(nèi)，你嘗試過戒煙超過24小時(shí)嗎（1）有，共___次，最長一次堅(jiān)持___天不吸煙（2）沒有9、如果再次嘗試戒煙（在你戒煙過程中），你估計(jì)最大的阻礙是什么（1） 煙癮發(fā)作時(shí)（2） 當(dāng)感到有壓力時(shí)（3） 與人爭執(zhí)時(shí)（4） 感到悲傷或