胺碘酮與甲狀腺功能異常新華醫(yī)院心內(nèi)科孫鍵第一頁，共二十五頁。胺碘酮的歷史(一)

1961年合成六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮第二頁，共二十五頁。胺碘酮的歷史(二)

1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CASTI和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位BASIS,CAMIAT,EMIAT等臨床試驗(yàn)充分肯定了胺碘酮的地位1990年確立其在心律失常治療中地位

第三頁，共二十五頁。電生理作用多因素作用——III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程——鈉通道阻滯(輕度)——鈣通道阻滯(輕度)——非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期)第四頁，共二十五頁。藥代動力學(xué)口服靜脈

達(dá)峰時間(Tmax)2.5-5小時15-30分鐘

半衰期(T1/2β)20-100天最短可在數(shù)小時之內(nèi)

生物利用度50%

蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長并且因人而異第五頁，共二十五頁。適應(yīng)癥廣譜抗心律失常藥物——房性心律失常(房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律)——結(jié)性心律失?！倚孕穆墒С?治療威脅生命的室性期前收縮及室速， 預(yù)防室速及室顫)——伴Ｗ-P-Ｗ的心律失常可達(dá)龍可用于上述心律失常，尤其當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病時靜脈用藥用于病情嚴(yán)重并要求快速起效或口服不允許的情況下第六頁，共二十五頁。T4,T3與胺碘酮的分子結(jié)構(gòu)

第七頁，共二十五頁。胺碘酮與碘胺碘酮分子量的37％為碘其中10％脫碘后成為碘離子每天攝入200－600mg的胺碘酮，則每天攝入的碘為75－225mg而每天人體通過食物所需的碘為0.2－0.8mg服用胺碘酮的患者，其血漿及尿液中碘的含量將升高40倍

甲狀腺碘的攝入與清除水平下降第八頁，共二十五頁。胺碘酮對甲狀腺功能的影響抑制I型5－脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，導(dǎo)致T4升高而T3下降抑制垂體II型5－脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，反饋性升高TSH抑制外周組織對T3、T4的利用第九頁，共二十五頁。胺碘酮對甲狀腺功能的影響檢驗(yàn)項(xiàng)目1－3個月>3個月T4中度升高中度升高或高于參考值或持續(xù)增加超過參考值40％T3下降，通常低于參考值范圍參考值下限或輕度下降TSH暫時升高（<20mU/L）正常，也可輕度低于或高于參考值第十頁，共二十五頁。胺碘酮所致的甲亢與甲減引起甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退的發(fā)生率達(dá)14％～18％，主要是甲減由胺碘酮引起甲狀腺功能亢進(jìn)，多見于缺碘地區(qū)的患者。由胺碘酮引起甲狀腺功能減退，多見于富碘地區(qū)的患者。甲亢在整個治療過程中均可發(fā)生；但是甲減在18個月之后很少發(fā)生。第十一頁，共二十五頁。胺碘酮致甲亢的臨床癥狀其典型癥狀表現(xiàn)為體重減輕、畏熱、震顫等。注意心絞痛，心律失常：新發(fā)：竇速，房速，房顫…惡化：心絞痛…第十二頁，共二十五頁。胺碘酮致甲亢的診斷（一）約50％服用胺碘酮的患者有甲狀腺功能異常，主要是T4升高，但其中大部分是甲狀腺功能正常的患者，其TSH水平正常或輕度下降。診斷甲亢主要應(yīng)依據(jù)病史。甲狀腺功能檢測，T4升高、TSH明顯降低可確診。進(jìn)一步檢測T3有助于鑒別藥源性和非藥源性甲亢，后者T3增高，若是胺碘酮誘發(fā)則T3下降。第十三頁，共二十五頁。胺碘酮致甲亢的診斷（二）兩種類型：Ⅰ型：好發(fā)于甲狀腺異常者，系結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，為攝入過多的碘后增加甲狀腺激素的合成所致；Ⅱ型：多見于甲狀腺正常者，攝入過多的碘后致甲狀腺呈現(xiàn)破壞性病變之結(jié)果。第十四頁，共二十五頁。胺碘酮致甲亢的治療（一）停藥：惡性室性心律失常，其他藥物有效性即使停藥，但藥物半衰期長（20－100天），停藥后恢復(fù)期長即使停藥，甲亢仍持續(xù)一段時間，對心臟仍有作用立即停藥后，甲亢與心臟癥狀惡化第十五頁，共二十五頁。胺碘酮致甲亢的治療（二）可以停藥：停藥，換用其他藥物。停藥困難：可加用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等藥物阻止甲狀腺素的合成，也可考慮手術(shù)糖皮質(zhì)激素：主要用于II型第十六頁，共二十五頁。胺碘酮致甲亢的治療（三）手術(shù)：藥物治療無效胺碘酮停藥困難甲亢持續(xù)導(dǎo)致室性心律失常131I無效第十七頁，共二十五頁。Wolff-Chaikoff效應(yīng)Wolff-Chaikoff效應(yīng)：血碘濃度增加時，最初T3與T4的合成有所增加，但碘量超過一定限度后，T4與T3的合成在維持一高水平之后，旋即明顯下降，當(dāng)血碘濃度超過1mmol/L時，甲狀腺攝碘能力開始下降，若血碘濃度達(dá)到10mmol/L時，甲狀腺聚碘作用完全消失，即過量的碘可產(chǎn)生抗甲狀腺效應(yīng)第十八頁，共二十五頁。胺碘酮致甲減的臨床表現(xiàn)疲乏無力怕冷呆滯皮膚干燥第十九頁，共二十五頁。胺碘酮致甲減的實(shí)驗(yàn)室檢查總T4和游離T4降低，TSH升高90%的患者甲狀腺球蛋白升高大部分患者的總T3和游離T3在正常范圍24小時131I吸收增加第二十頁，共二十五頁。胺碘酮致甲減的治療停用胺碘酮或減量甲狀腺素替代治療目標(biāo)：使T4達(dá)到參考值的上限或輕度大于參考值，但不強(qiáng)求使TSH達(dá)到正常水平藥物：左旋甲狀腺素：25-50ug/d，4-6周后加量過氯酸鹽：抑制甲狀腺I的攝入第二十一頁，共二十五頁。第二十二頁，共二十五頁。期望決奈達(dá)?。―ronedarone）不含碘親脂性小第二十三頁，共二十五頁。謝謝！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容梗概胺碘酮與甲狀腺功能異常。八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮。1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CASTI和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑。BASIS,CAMIAT,EMIAT等臨床試驗(yàn)充分肯定了胺碘酮的地位。——III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程。——鈉通道阻滯(輕度)?！}通道阻滯(輕度)?！歉偁幮砸种芶、b腎上腺素能受體。延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期)。肺、肝、腎、心、脂肪等。——房性心律失常(房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律)?！Y(jié)性心律失常?！倚孕穆墒С?治療威脅生命的室性期前收縮及室速，?！椋?P-Ｗ的心律失常。胺碘酮與碘。胺碘酮分子量的37％為碘。每天攝入200－600mg的胺碘酮，則每天攝入的碘為75－225mg。服