高校醫(yī)教結合心理咨詢工作中的倫理困境與應對策略獲獎科研報告關鍵詞：醫(yī)教結合;心理咨詢;倫理困境與應對

“醫(yī)教結合”是指整合醫(yī)療機構和學校的力量，對學生進行多重干預，促進學生身心健康全面發(fā)展的一種工作機制（畢玉芳，2013）?！搬t(yī)教結合”的基本功能是醫(yī)療結構開展心理疾病的診療服務，并與高校配合開展相應的心理健康指導，學校開展心理健康教育和心理咨詢服務，對可能患有心理疾病的學生進行評估和轉(zhuǎn)介;拓展層面的功能是，遵循預防為主、教育與醫(yī)療部門分工合作、整合利用各類資源的原則，全面覆蓋目標人群，多形式引導和干預，以有效地促進學生精神障礙的康復和心理健康發(fā)展，同時在醫(yī)教結合中提升專業(yè)人員的專業(yè)能力（張海燕，2016）。

倫理是指在處理人與人，人與社會相互關系時應遵循的道德和準則，是一系列指導行為的觀念，是從概念角度上對道德現(xiàn)象的哲學思考（殷霞，2011）。心理咨詢理論是由咨詢師團體對咨詢師的職業(yè)行為規(guī)范與否形成共識，要求咨詢師要在工作中遵守的道理和準則（Remley&Herlinhy，2001）。60多年前，美國就制定了心理咨詢與治療行業(yè)倫理守則，1997年，還頒布了美國《國家學校咨詢標準》，使得學校心理咨詢工作有據(jù)可依（殷霞，2011）。1989年，臺灣輔導與咨商心理學會制定了倫理守則，2001年，中國臺灣頒布了《心理師法》（羅香群，葉一舵，2006）.2007年，中國心理學會臨床與咨詢專業(yè)委員會出版了《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》，2018年1月，又進行修改頒布了倫理守則第二版?？梢?，中國大陸已經(jīng)越來越重視心理咨詢倫理制度的規(guī)范和完善，但目前并沒有出臺針對高校的心理咨詢倫理守則（趙君，2018）。

在醫(yī)教結合條件下的高校心理健康教育工作，對學生的心理疾病的早發(fā)現(xiàn)早轉(zhuǎn)介早治療、對學生心理危機事件的早預防早發(fā)現(xiàn)早干預等工作都能夠更順利更有效地開展。在開展工作的過程中，隨著對專業(yè)倫理和法律的越來越重視，高校心理咨詢師碰到了越來越多的兩難問題或者違反倫理的行為，可能對求助學生造成傷害，也可能使醫(yī)教結合心理治療和危機干預工作變得被動。為了更好地解決這個問題，本研究將從專業(yè)勝任力、保密問題、知情同意、角色定位、當事人福祉、轉(zhuǎn)介與跟蹤等6個方面進行研究，了解具體有哪些倫理困境，并尋求解決辦法。

1.對象與方法

通過考慮受訪者是否能為高校心理咨詢師在醫(yī)教結合工作中的倫理困境和應對策略提供豐富的信息，而且樣本整體能夠比較完整、相對準確地回答本研究主題，因而采用了目的性隨機取樣法。抽取至12人使研究信息達到飽和后，停止了抽樣。

由于本研究需要深入接觸研究的人和情境，以便了解咨詢師在醫(yī)教結合工作中所處的情境和遇到的倫理困境，因此采用質(zhì)性研究方法，在前期文獻研究的基礎上，根據(jù)研究目的制定訪談提綱。

在告知訪談目的、簽署知情同意書后，對每名受訪者進行了30-60分鐘的半結構式訪談，研究者對所有訪談全程錄音，并進行全文謄錄。

采用內(nèi)容分析法，對逐字稿進行逐句編碼，編碼工作由2名研究者分別獨立進行，在最初編碼時對編碼結果進行核對和討論，以保證編碼的準確性和一致性，最終2名編碼者的編碼一致性系數(shù)在0.72～0.93之間。

采用扎根理論的方法，對編碼結果進行再次提取、分析和歸類，并結合訪談提綱，進一步將數(shù)據(jù)整合為核心思想與主題。

2.結果

2.1專業(yè)勝任力

對心理危機的界定與認識：絕大部分受訪者將心理危機首先與“自殺風險”聯(lián)系起來，具有自殺高風險或者傷害他人高風險的就可以定義為心理危機，需要介入和幫助;也有將患有心理疾病列入心理危機中，還有將遭遇重大生活事件如喪親、失戀、大考失利、不能畢業(yè)、找不到工作等造成情緒困擾的都算作心理危機。

對心理障礙和心理危機程度的評估能力：大部分受訪者表示，能夠初步區(qū)分心理問題與心理障礙，但對心理障礙的診斷，特別是人格障礙的識別與診斷，存在不足，在工作中有時候會延誤轉(zhuǎn)介和治療的時機;對服務對象的人格發(fā)展水平是處于神經(jīng)癥性水平還是邊緣性水平還是精神病性水平，以及該采用哪一種心理咨詢的技術，表示不能明確區(qū)分。對于自殺風險和傷害他人的風險，能夠根據(jù)評估準則進行評估，但表示危機評估具有一定的風險性，有些經(jīng)評估風險級別比較低的學生，卻因偶發(fā)事件增加自殺風險，還有一些冷靜下定決心的學生會故意隱瞞自殺企圖和自殺計劃，而造成極大的風險。

對于處于心理危機學生的支持系統(tǒng)和社會資源難以評估：在進行危機干預工作中，需要建立工作網(wǎng)絡，將院系副書記、輔導員、學生處、保衛(wèi)處、后勤、校醫(yī)院、以及學生家長聯(lián)系起來，但是，有時候這些社會資源就是造成當事學生心理危機的誘因，比如一位受訪對象談到一位患雙相情感障礙的學生，告訴咨詢師有明確的自殺念頭，院系副書記聯(lián)系了該生的家長前來學校監(jiān)護和陪讀，結果家長每天職責孩子和隨意對孩子發(fā)脾氣，使孩子的情況變得更加糟糕。

對危機事件的處理能力：面對心理危機事件時，大部分受訪者均表示會感到焦慮和壓力，擔心處理不好出現(xiàn)意外情況，當在一段時間連續(xù)處理危機個案時，由于緊張焦慮可能會出現(xiàn)軀體不適或者神經(jīng)過敏的程度，甚至造成心理耗竭;在談到危機事件的處理時，受訪者均表示，由于每一例危機事件的具體情況千差萬別，每一次工作時都會遇到不一樣的巨大困難，因此經(jīng)常處于兩難或困境中。

2.2保密問題

心理咨詢是一個被嚴格要求保密的工作，倫理守則要求下列情況可以是“保密例外”：求助者同意將保密信息透露給他人;司法機關要求心理咨詢師提供保密信息;心理咨詢中出現(xiàn)法律規(guī)定的保密限制，如虐待兒童，老人;出現(xiàn)針對咨詢師的倫理或者法律訴訟;求助者可能對自身或者他人造成即刻的傷害或死亡威脅;求助者患有危及生命的傳染性疾病。高校醫(yī)教結合心理工作的保密規(guī)范基本與此一致。但是在具體實施過程中，遇到很多困難。

關于對自傷學生的保密問題：受訪咨詢師均接待過有自傷行為的學生，包括割腕、割脖子、自我罰跪地幾個小時、用頭撞墻等，大部分受訪者表示會評估學生的自傷行為的危害性，根據(jù)嚴重程度決定是否突破保密原則;也有受訪者表示有自傷行為的學生是挺危險的，更容易實施自殺行為，因而只要了解到咨詢學生有自傷行為即突破保密原則。

關于對自殺風險學生的保密問題：大部分受訪者表示會學生的自殺風險程度進行評估再決定是否保密例外，評估標準包括“回龍觀自殺評級”、“美國的5級危機風險評估”等。但是在工作中往往會碰到自殺風險很高，但不愿意讓其他任何人知道自己情況的來訪學生，這時候心理咨詢師就會感到很為難，一些學生甚至以死相威脅，這給心理咨詢師的決策帶來更大的壓力。另外，對于有一定自殺風險的學生，咨詢師出于考慮來訪者的生命安全，希望來訪者在咨詢時間之外能得到干預或保護，打算突破保密原則時會猶豫是否會破壞咨訪關系，如果不突破保密原則又擔心輔導員等人無法引起足夠的重視或者采取合適的策略而提高安全風險。

關于學生隱私的保密問題：在面對學生被強暴、懷孕墮胎、同性戀性行為帶來傷害等問題時，該不該保密讓咨詢師很猶豫，在“為隱私保密”、“保證學生的安全”、“學校可能承擔責任”之間進行艱難的權衡。受訪者提到一個案例，女生自己悄悄去做了流產(chǎn)，情緒非常糟糕并不照顧自己的身體，跟男友關系變得惡劣有嚴重沖突，這樣的情況是否要突破保密原則，讓咨詢師感到很困難。

保密與行政工作矛盾的問題：學校的心理咨詢與危機干預工作需要五級網(wǎng)絡協(xié)同進行工作，因此面對院系、保衛(wèi)處、校醫(yī)院等相關部門的行政人員，有時候需要提供一定的信息以便他們制定有針對性的有效策略，但有時候行政人員會采取讓學生極不愿意接受的措施，使學生陷入更糟糕的心理狀況，也失去了學生對學校老師的信任。另外，心理咨詢老師經(jīng)常會被院系副書記或輔導員詢問學生的咨詢情況，還有武裝部為考察征兵入伍學生來詢問學生的咨詢情況，團委老師為選撥志愿者來詢問學生的咨詢情況等，給心理咨詢造成很大的干擾。

無法控制他人保密行為的問題：由于輔導員和其他行政人員的工作沒有保密守則的約束，導致在協(xié)同工作的過程中，學生的信息被流傳。一個受訪者提到，一個比較年輕的輔導員，無法承受面對高風險學生的壓力，在輔導員群體中多次傾訴而導致該生的情況全校盡知。還有些院系，為了更好地掌握學生的動態(tài)，會將該生的情況告訴班長、同宿舍同學、班導師、主要任課老師或者入黨介紹人等，導致當事學生感覺自己毫無秘密可言。

2.3知情同意

知情同意是指要讓被服務學生了解服務工作的目的、方法、專業(yè)關系、相關技術、隱私權、可能的危害和專業(yè)服務帶來的利益等，讓學生有權決定是否要接受幫助。醫(yī)教結合心理咨詢和危機干預工作能夠順利實施的前提就是雙方在對于工作目的達成共識的基礎上相互配合開展工作。因此心理咨詢師需要重視做好來訪學生的知情同意工作。

在研究中發(fā)現(xiàn)，由于擔心來訪學生不同意保密例外，造成工作實施的困難，有些受訪者會忽略咨詢前的“知情同意”工作;有些受訪者會一邊答應為來訪學生保密，一邊又悄悄將學生的情況告訴輔導員;另外，絕大多數(shù)受訪者都遇到過明明屬于保密例外的事件，卻被當事學生強烈拒絕咨詢師突破保密原則，不愿意將自己的情況讓咨詢師之外的任何人知道。

心理普測的知情同意：目前各高校都對新入校學生開展心里普測建檔工作，工作倫理要求心理測試人員要向?qū)W生詳細介紹心理測試的功能、實施步驟、優(yōu)缺點等內(nèi)容，還要讓學生本人有決定權，但是校方要求心理中心要盡量使全體學生都進行心理測試，通過篩查達到早發(fā)現(xiàn)早干預的目的，沒有給心理測試人員做好知情同意的機會，使心理測試人員處于兩難地位。一些學校在心理測試后的約談工作中要求執(zhí)行者告訴學生是“隨機”約談，也造成了工作執(zhí)行人的倫理困境。

2.4角色定位

學校心理咨詢師不僅被看作是心理咨詢師，也還被看作是學校思政工作輔助教師和行政人員，在學校的環(huán)境下，心理咨詢師具有多重身份，被要求發(fā)揮多種作用;而不同角色之間經(jīng)常產(chǎn)生沖突，使心理咨詢師陷入倫理困境。大部分受訪者表示，當學生有未婚先孕、校外同居、考試作弊、貧困生欠費等問題時，作為學校的行政人員就需要采取一定的措施，而這與心理咨詢師的要求相矛盾;作為學校的教學一線教師和管理人員，當學生處于糟糕的情緒狀態(tài)時，有義務告知相關部門和老師，讓他們知道詳細情況以便能采取更合適的保護措施;作為管理人員和行政人員，更不能拒絕學校對學生的知情權和監(jiān)管權，導致突破保密的下限很低。

除此以外，由于高校心理咨詢師數(shù)量很有限，要承擔教學、科研、心理咨詢、危機干預、行政管理等多種工作，跟學生的關系也容易存在多重關系，如不得不接受上課學生的心理咨詢和危機干預工作，不得不接受工作助理的心理咨詢和危機干預工作，不得不接受班級心理委員的心理咨詢和危機干預工作，不得不接受在讀研究生的兼職輔導員的心理咨詢和危機干預工作等等，同時，也不得不接受經(jīng)其他老師和朋友介紹的學生的心理咨詢工作，這些情況使得心理咨詢具有雙重以上的關系，對咨詢效果產(chǎn)生不良影響。

對于心理咨詢師這個角色，不同身份的人有不同的定位。心理咨詢師自己將自己定位為一位普通的專業(yè)人員;而學校其他人員和家長往往期望過高，把其他人員不能解決的問題統(tǒng)統(tǒng)往心理咨詢中心推，期望心理咨詢用“神力”解決一切困難的問題;對維護校園安全穩(wěn)定富有責任的人員則把心理咨詢師看作“保安”，有安全風險的學生，期望心理咨詢師的談話或守護能保學生安全;也有些輔導員把心理咨詢師當做“安慰劑”，把學業(yè)遇到嚴重困難不能畢業(yè)的學生、遇到事情需要上法庭的學生統(tǒng)統(tǒng)轉(zhuǎn)介給心理咨詢師，希望心理咨詢師的一番神奇的安慰就能緩解學生的不良情緒，消除輔導員對學生的擔憂。這些不同的角色定位，對心理咨詢的專業(yè)性產(chǎn)生了很大的干擾，使咨詢師無法制定合適的工作目標，更談不上良好的咨詢效果。同時，對心理咨詢的過高期望，把一切不能解決的難題往心理咨詢中心推，使心理咨詢師產(chǎn)生很大的工作壓力，也使心理咨詢中心長期超負荷運作，導致咨詢師產(chǎn)生職業(yè)耗竭。

2.5當事人福祉

難以確保當事人的利益最大化：在醫(yī)教結合工作中，確保患病學生或危機學生的利益的最大化是必須遵循的倫理原則，但是在實際的工作中，受各種限制而無法保障當事人的福祉。由于學校心理咨詢師的數(shù)量較少而導致咨詢師長期超負荷工作、在疲勞狀態(tài)下進行的工作，很難保證有良好的效果;同樣由于人手問題，會使學校安排非專業(yè)人員從事相當專業(yè)的工作，如在新生進行心理普測后，由輔導員進行進一步的心理約談篩查，導致篩查結果不能準確反映學生的真實情況，也導致學校無法采用合適的心理援助措施;對于處于高度自殺風險的學生，在學生家長到校接管學生之前，校方要承擔學生的安全監(jiān)護工作，而心理咨詢師、輔導員都是工作繁雜的職位，因此往往由輔導員安排其他班干部、心理委員或宿舍同學輪流值班，確保24小時的監(jiān)護工作，而學生嚴重缺乏安全監(jiān)護的專門技能，難以真正保障當事學生的安全，而且經(jīng)常由于處理不當造成對當事學生的心理傷害。

學校相關部門工作人員的不同意見也可能損害當事學生的福祉：大部分高校都實行“首問負責制”，但是對于處于危機情況的學生，學校也會啟動危機干預程序，有專門的小組包括校內(nèi)的相關部門協(xié)作進行。對于學生情況的評估和行動方案的決策，危機干預小組長與第一個接待危機學生的心理咨詢師看問題的角度不一樣，掌握的信息不一樣，評估和決策就會不一樣。按照小組長的判斷決策進行工作，經(jīng)常會破壞咨詢關系，也可能對當事學生造成二次傷害。對于患有心理疾病的學生該如何處置，心理咨詢師也往往與院系學生工作干部有不同的意見，院系學生工作干部更容易做出讓學生休學、留級、退學等處理，或者要求家長來學校陪讀，有時候休學或者讓家長陪讀可能會使學生處于更艱難的境地，從而損害當事人的利益。受訪者還報告，工作中經(jīng)常被學院學生工作干部提出的要求難倒：對于尚不符合住院要求的學生，院系請求心理咨詢師利用醫(yī)教結合的關系聯(lián)系醫(yī)院，讓學生住院;對于自殺風險很高已經(jīng)實施過自殺行為的學生，院系為了家長能夠接受學生住院的現(xiàn)實，讓心理咨詢師聯(lián)系醫(yī)院，由本該住進的封閉病房改為開放病房等等，置咨詢師于倫理困境，也損害當事人的福祉。

2.6轉(zhuǎn)介與跟蹤

轉(zhuǎn)介困難：當學生有明顯的心理疾病的傾向需要轉(zhuǎn)介時，碰到學生本人或者學生家長對心理疾病的強烈“病恥感”而否認學生的疾病可能性，或者學生和家長由于顧慮學生確診患有心理疾病時會損害學生的現(xiàn)實利益，如強制休學、不能評獎評優(yōu)、找工作困難等等，這些情況會導致轉(zhuǎn)介困難，延誤治療時機。目前，雖然學校跟相關醫(yī)院簽署了醫(yī)教結合合作協(xié)議，但由于心理疾病患者日益增多，精神科和心理科醫(yī)生嚴重缺乏，造成醫(yī)療資源不足而使轉(zhuǎn)介困難，學生無法及時就醫(yī)。

跟蹤困難：按照有關文件要求，學校心理咨詢師應該對重點關注學生需要及時進行跟蹤關注，由于人手不足而心理咨詢師要承擔教學、咨詢、危機干預、科研、行政事務、管理等多項工作，導致無法安排出時間對眾多的重點學生進行詳盡的跟蹤關注;而當院系與心理中心不能及時溝通學生情況時，也導致心理咨詢師無法做好跟蹤工作。

3.應對策略

3.1制定本土化的高校心理咨詢倫理規(guī)范

迄今為止，我國只有中國心理學會的《臨床與咨詢心理學工作倫理守則》。由于高校醫(yī)教結合心理咨詢工作與普通的社會心理咨詢有很多不同，學校對學生具有一定的監(jiān)護責任和知情權、高校心理咨詢師的多重身份、高校學生雖然絕大部分已經(jīng)成年但是尚無完全民事責任能力等，決定了高校心理咨詢工作在工作目標、工作方式、工作要求等方面區(qū)別于社會心理咨詢。并且中國高校的心理咨詢從機構設置、工作制度上與其他國家有很大的不一樣，因此亟需制定我國本土化的高校心理咨詢倫理規(guī)范，使我國高校心理咨詢工作有章可循。

3.2制定詳盡的評估標準和保密例外細則

調(diào)查研究的結果顯示，面對有自傷行為、自殺風險或傷害他人風險的學生，比較容易產(chǎn)生倫理困境造成決策困難。全國大學生心理咨詢專業(yè)委員會或者各省市高校心理咨詢協(xié)會統(tǒng)一制定自傷行為等級評估細則、自殺風險評估等級、危機風險評估等級等評估標準，使一線心理咨詢師能科學規(guī)范地進行標準化的評估。

同時，要根據(jù)心理咨詢倫理守則制定具有公信力的保密例外細則，并發(fā)布相關文件，明確保密例外的范圍，規(guī)范自殺、傷人、有暴力行為或者嚴重觸犯法律等情況下保密例外的操作流程，為以后的高校學生心理咨詢工作作出一定的規(guī)范和保障。

針對上級檢查咨詢記錄，高校心理咨詢師可以將咨詢記錄復印件中能定位個人的信息部分挖空或者涂抹覆蓋。在記錄保存方面，可以區(qū)分工作記錄和咨詢記錄，規(guī)范咨詢記錄的管理，如非咨詢師本人無權查看咨詢記錄，以及咨詢記錄保存的方式，保存的年限，超期后如何銷毀處理等。

針對危機學生，高校心理中心要研究《