H7N9禽流感診療方案解讀(2017年第1版)

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。一、病原學(xué)感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

三、臨床表現(xiàn)

潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天。

（一）癥狀、體征。

肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。四、診斷與鑒別診斷1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。

（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。

（3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。（1）年齡≥65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39℃）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。H7N9禽流感感染患者需要綜合治療（一）隔離治療：對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療：對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。（四）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。（五）中醫(yī)藥辨證論治。

122.抗病毒藥物。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：①奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長。1歲及以上年3

②帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。

③扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。目前尚無聯(lián)合治療可更多獲益的證據(jù)考慮到目前聯(lián)合治療未見更多獲益，以及多種神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時(shí)使用存在拮抗的可能，不推薦聯(lián)合抗病毒治療回顧性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奧司他韋+帕拉米韋聯(lián)合治療；43名接受奧司他韋單藥治療奧司他韋+帕拉米韋奧司他韋單藥P抗病毒治療到病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間（天）76.50.67抗病毒治療2天時(shí)病毒載量下降（log10/ul)0.690.000.06治療后進(jìn)展為ARDS比例28/36（77.78%）23/43（63.89%）0.30院內(nèi)病死率17/39(43.59%)11/43（25.58%）0.11ZhangY,GaoH,LiangW,

et

al.BMCInfectDis.2016,10;16:76.17中醫(yī)治療加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。中醫(yī)藥辨證論治：熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）治法：清熱解毒，宣肺止咳參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。183.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中