常見慢性病的健康管理常見慢性病的健康管理北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與健康教育系王培玉，劉愛萍概述慢性非傳染性疾病，簡(jiǎn)稱慢性病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一組起病時(shí)間長(zhǎng)，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。慢病是在多個(gè)遺傳基因輕度異常的基礎(chǔ)上，加上不健康的生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期緊張疲勞、忽視自我保健和心理應(yīng)變平衡逐漸積累并而發(fā)生的疾病，其中生活習(xí)慣是其主要原因，即使有慢性?。ㄈ绺哐獕海┑倪z傳背景，發(fā)病與否大部分決定于生活習(xí)慣的負(fù)荷。在我國(guó)，隨著人的老齡化以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所引起的人們生活方式與習(xí)慣的變化，慢性病已成為影響人民健康和死亡的首要原因。慢性疾病與生活方式的關(guān)系有一些共同的特點(diǎn)，它們都與不健康飲食、體力活動(dòng)減少、吸煙、飲酒、長(zhǎng)期精神緊張、心理壓力大等幾種危險(xiǎn)因素有關(guān)。因此，慢性病的健康管理主要從這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)開始。本文中主要介紹高血壓糖尿病、血脂異常等幾種常見慢性病的健康管理。高血壓高血壓是引起心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，其并發(fā)癥腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致殘率，嚴(yán)重危害人體健康。由高血壓而引起的心腦血管在我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)和死因順位中均占首位。因此，高血壓防治是當(dāng)前我國(guó)慢性病、尤其是心腦血管疾病綜合防治的重要課題和中心環(huán)節(jié)。由于高血壓患病率高、血壓控制的方法確切而有效、預(yù)防帶來的益處巨大以及一般民眾對(duì)高血壓預(yù)防的重要性認(rèn)識(shí)不足，因此，通過健康教育與健康管理，使民眾建立健康的生活習(xí)慣、預(yù)防高血壓的發(fā)生或控制延緩其并發(fā)癥，對(duì)于心腦血管疾病的健康管理和綜合防治有著重要的意義。一、高血壓的病因高血壓從病因上分為兩種：一種是由其他疾病引起的、有明確的起因，稱之為繼發(fā)性高血壓，如：腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓、血管性高血壓、藥物誘發(fā)性高血壓等。另一種是沒有明確特定的原因、由于遺傳或/和環(huán)境因素（生活習(xí)慣）等綜合原因所致的高血壓，稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者的95%左右。我們?cè)诠残l(wèi)生和健康教育中通常所指的高血壓就是原發(fā)性高血壓，是預(yù)防和健康教育、健康管理的重點(diǎn)。二、高血壓的流行現(xiàn)狀及危害根據(jù)2019年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果[3],我國(guó)人群高血壓患病率18.8%，比1991年增加了31%,患者增加了近70多萬，全國(guó)達(dá)到1.6億。隨著人的老齡化以及生活水平和膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)高血壓將呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。高血壓一般在開始幾年或十幾年沒有明顯癥狀，但高血壓使血管和心臟長(zhǎng)期處于緊張和高負(fù)荷狀態(tài)，由此引起全身血管的損傷（動(dòng)脈硬化）及心室肥厚，導(dǎo)致腦卒中、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死等）、腎病（腎功能衰竭）、末梢性動(dòng)脈疾患、眼底動(dòng)脈硬化等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人們的健康和生命。三、高血壓的危險(xiǎn)因素目前比較公認(rèn)的導(dǎo)致高血壓的生活方式有高鹽飲食、肥胖、體力活動(dòng)過少、過量飲酒、精神高度緊張等[1,3],所以高血壓的預(yù)防及健康管理應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素而展開。四、高血壓的健康管理由于每個(gè)人的生活習(xí)慣和存在的問題都不一樣，因此，慢性病的健康管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原則。同時(shí)，生活習(xí)慣的矯正和改善，只有達(dá)到很長(zhǎng)的時(shí)間才會(huì)體現(xiàn)出健康效應(yīng)，所以，健康管理應(yīng)重視連續(xù)的過程。在開展社區(qū)居民的高血壓預(yù)防及管理時(shí)，應(yīng)按照下列程序進(jìn)行工作。（一）基本健康信息收集高血壓發(fā)生的背景因人而異，有的和飲食有關(guān)，有的則以肥胖、運(yùn)動(dòng)不足為主，因此，查明每個(gè)個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素是健康管理的第一步基本資料收集包括下列內(nèi)容：一般情況調(diào)查2.現(xiàn)在健康狀況、既往史、家族史調(diào)查：，血壓測(cè)量：身高、體重、腰圍的測(cè)量。生活習(xí)慣調(diào)查6.血脂、血糖檢查：高血壓預(yù)防的目的是降低腦卒中和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，而血脂、血糖是進(jìn)行心血管疾病綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)的重要參數(shù)。（二）、對(duì)收集到的基本資料進(jìn)行分析，對(duì)生活習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)主要的危險(xiǎn)因素，開展危險(xiǎn)度分層，或進(jìn)行心血管疾病綜合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估。對(duì)生活習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)主要的問題，開展相應(yīng)的指導(dǎo)。高血壓危險(xiǎn)度分層對(duì)于低危險(xiǎn)個(gè)體，一般只進(jìn)行生活方式干預(yù)，將血壓控制在120/80mnHg以下；對(duì)于中危險(xiǎn)個(gè)體，在進(jìn)行生活方式干預(yù)的同時(shí)，開展藥物干預(yù)；對(duì)于高危險(xiǎn)個(gè)體，不僅要進(jìn)行生活方式干預(yù)+藥物干預(yù)，而且要經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者的心電圖以及腦血管的狀況，預(yù)防冠心病和腦卒中的發(fā)生。.心腦血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估：結(jié)合年齡、性別、BMI,對(duì)血壓、血脂、血糖的檢查結(jié)果，進(jìn)行心血管疾病綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（三）、針對(duì)主要引發(fā)高血壓的主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)行健康干預(yù)，開展生活方式指導(dǎo)1.限制鈉鹽攝入量：增加新鮮蔬菜、3.限制飲酒及戒酒：4.減輕體重：5.適度的體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)：6.戒煙7.保持良好的心理狀態(tài)：（四）、對(duì)生活方式指導(dǎo)效果的評(píng)估：健康管理是長(zhǎng)期、持續(xù)的管理過程，在開展生活方式指導(dǎo)后的一定期間，應(yīng)對(duì)其實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)估，一般以2個(gè)月為宜，因?yàn)闊o論是營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)或是身體活動(dòng)指導(dǎo)，2個(gè)月都應(yīng)該顯示其健康效應(yīng)。這時(shí)一方面應(yīng)詢問被檢查者生活習(xí)慣的改善情況，另一方面檢查其血壓、①與西方人群的差異:我國(guó)血脂異常類型是以高甘油三酯、低高密度脂蛋白血癥為主，西方人群是以高總膽固醇血癥為主；②患病率男性高于女性，并隨年齡增加而升高，中老年患病率明顯高于青年；③患病率城市人群高于農(nóng)村。血脂異常的危害：血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性病變形成的必要因素，是腦卒中、冠心病、心、肌梗死重要的危險(xiǎn)因素。中國(guó)MONICA研究表明，各地區(qū)急性冠心病事件年齡標(biāo)化發(fā)病率高低與各地區(qū)人群年齡標(biāo)化TC水平均值明顯相關(guān)，男女性相關(guān)系數(shù)分別為0.83和0.88。11省市人群心血管隊(duì)列研究結(jié)果顯示，基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平與其后的心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)顯著相關(guān)。二、血脂異常的危險(xiǎn)因素飽和脂肪（奶油、動(dòng)物脂肪）的過度攝取，身體活動(dòng)不足、超重與肥胖以及吸煙可引起總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Q降低；相反，多不飽和脂肪（魚油，豆油）和食物纖維的攝取，積極身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)、減肥可以使血脂異常得到改善。三、血脂異常的健康管理1.基本健康信息收集：2.對(duì)收集到的基本資料進(jìn)行分析，對(duì)生活習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)主要的危險(xiǎn)因素；3.心腦血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估：結(jié)合年齡、性別、BMI,對(duì)血壓、血脂、血糖的檢查結(jié)果，進(jìn)行心血管疾病綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4針對(duì)主要引發(fā)血脂異常的主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)行健康干預(yù)，開展生活方式指導(dǎo)1）、膳食指導(dǎo)：生膽固醇指數(shù)（HegstedKeys公式）與食物的選擇研究表明，血清總膽固醇約80~90%來自體內(nèi)肝臟的合成，而從攝入食物中吸收的僅占10~20%因此，選擇食物時(shí)，不應(yīng)只簡(jiǎn)單地考核膳食中膽固醇的含量，更應(yīng)該關(guān)注生膽固醇指數(shù)（衡量食物攝入后引起血膽固醇的一項(xiàng)生理指標(biāo)），有些食物盡管膽固醇含量很低，但進(jìn)入機(jī)體后，能增加體內(nèi)膽固醇的合成，選擇生膽固醇指數(shù)低的食物更有助于控制血膽固醇水平。）、減輕體重指導(dǎo)與體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)參考糖尿病一節(jié)。）、戒煙指導(dǎo)糖尿病一、糖尿病的病因糖尿病是由于胰島素分泌不足或/和胰島素的作用不足（靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低）引起的以高血糖為主要特點(diǎn)的全身性代謝紊亂性疾病。臨床上分為4型，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%以上，是預(yù)防與健康教育的重點(diǎn)。2型糖尿病沒有特定的病因，是由多個(gè)遺傳基因和多種生活習(xí)慣的負(fù)荷相互作用所引起的胰島素分泌不足或/和胰島素的作用不足而導(dǎo)致的病態(tài)，其中生活習(xí)慣是重要因素。因此，2型糖尿病是可以通過矯正生活習(xí)慣而預(yù)防、改善的疾病。二、糖尿病的流行現(xiàn)狀根據(jù)2019年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果，我國(guó)18歲以上人群糖尿病患病率為2.60%,大城市居民糖尿病患病率為4.45%,農(nóng)村為1.83%，城市明顯高于農(nóng)村。雖然目前糖尿病的患病率并不很高，但同期調(diào)查的空腹血糖受損率1.9%,以及超重率17.6%，肥胖率5.6%,考慮到后三者將來發(fā)展成糖尿病的可能性很大，10-15年之后，我國(guó)可能出現(xiàn)一個(gè)糖尿病的發(fā)病高峰，因此，必須從現(xiàn)在開始，積極開展預(yù)防糖尿病的健康教育和健康管理。三、糖尿病的危害（并發(fā)癥）糖尿病的危害主要在于長(zhǎng)期的高血糖損害血管系統(tǒng)，導(dǎo)致全身血管老化的加速。人體正常的老化過程主要是以血管老化為基礎(chǔ)的臟器機(jī)能逐漸低下的過程，而糖尿病正是加速和促進(jìn)這一過程，由此引起一系列病變。血管系統(tǒng)損害包括大血管病變和微血管病變。大血管病變：糖尿病可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，這是國(guó)內(nèi)外大量研究證明的事實(shí)。微血管病變：糖尿病可引起毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)基底膜變厚，血管瘤形成，微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎小球和神經(jīng)組織，其中尤以糖尿病腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病危害較大。腎病最終發(fā)展為腎功能衰竭，視網(wǎng)膜病是導(dǎo)致失明的主要原因。神經(jīng)病變:糖尿病性神經(jīng)病變和糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變一起，被稱為糖尿病的三大并發(fā)癥。神經(jīng)病變?cè)谔悄虿』颊咧校l(fā)病最早而且發(fā)病率高。四、糖尿病的相關(guān)檢查及其意義：糖化血紅蛋白（HBA1C：血糖值很不穩(wěn)定，受諸多因素影響，而HBA1c反映的是過去1-2月血糖的平均水平，所以HBA1c在糖尿病的健康管理中更有意義，也是人群糖尿病調(diào)查的較好指標(biāo)（不受飲食影響），在先進(jìn)國(guó)家已被廣泛使用胰島素抵抗：胰島素抵抗是指血中胰島素的濃度正常甚至高于正常，但其作用下降，即胰島素的靶器官肌肉組織、脂肪組織和肝臟對(duì)胰島素不敏感，不能正常地利用或處理葡萄糖，致使血糖升高。2型糖尿病的病人均存在不同程度的胰島素抵抗，尤其是肥胖者，胰島素抵抗的程度更大。衡量胰島素抵抗的簡(jiǎn)單指標(biāo)有兩個(gè)，空腹血胰島素值和HOMA-R!。早晨空腹時(shí)血中胰島素的正常濃度為2-10U/ml,10U/ml以上可視為有胰島素抵抗傾向，15U/ml以上即表明有明顯的胰島素抵抗性；HOMA-R值是早晨空腹血胰島素值與血糖值按下列公式計(jì)算而出：空腹胰島素值（U/ml）空腹血糖值（mmol/L）/22.5,正常范圍在之間，超過2.5即可視為胰島素抵抗。五、糖尿病的危險(xiǎn)因素目前公認(rèn)的2型糖尿病的危險(xiǎn)因素主要有營(yíng)養(yǎng)與膳食不合理（攝入能量過多、動(dòng)物性脂肪攝入量過多），肥胖，體力活動(dòng)過少。隨著年齡的增加，胰島細(xì)胞胰島素分泌會(huì)一定程度的下降；此外，長(zhǎng)期快節(jié)奏而緊張的工作與生活會(huì)影響內(nèi)分泌功能，增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；因此，高齡和長(zhǎng)期精神緊張也是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素。六、糖尿病的健康管理基本健康信息收集、對(duì)生活習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)心腦血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估與高血壓，血脂異常相似。糖尿病的干預(yù)主要針對(duì)上述危險(xiǎn)因素而展開，它包括三項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容：合理的營(yíng)養(yǎng)與膳食指導(dǎo)、減肥、增加體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。1、合理的營(yíng)養(yǎng)與膳食指導(dǎo)：糖尿病的發(fā)生與攝入能量過多、動(dòng)物性脂肪攝入量過多等營(yíng)養(yǎng)不平衡因素有密切關(guān)系，因此，科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)與膳食指導(dǎo)是糖尿病預(yù)防及健康管理的基本手段：1）合理控制總能量控制總能量是糖尿病膳食治療的首要原則，能量的攝入以能夠維持理想體重或略低于理想體重為宜。理想總能量攝入的參考標(biāo)準(zhǔn)是：理想總能量攝入=理想體重X生活強(qiáng)度（25—30）這里，理想體重=22X身高（米）2;生活強(qiáng)度：輕度（如司機(jī)及腦力勞動(dòng)者）一30，中輕度（如電工、木工）一35;由于每個(gè)人的基礎(chǔ)代謝和胃腸的吸收率不同，因此，在評(píng)估攝入總能量時(shí)，除了參考營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的計(jì)算結(jié)果外，應(yīng)重點(diǎn)觀測(cè)體重的變化。）合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例碳水化合物應(yīng)占總能量的6065%;要限制脂肪（包括植物油）的攝入量，使其占總熱能的25%以下；蛋白質(zhì)的攝入量則與正常人相近，占總熱能的約15%。）每日進(jìn)食充足的蔬菜和適量的水果，補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)。）高纖維素與低鹽飲食。）限制飲酒：飲酒和糖尿病的關(guān)系比較復(fù)雜，沒有明確、直接的相關(guān)，但大量飲