第六章膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥第一節(jié)M膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥第二節(jié)抗膽堿酯酶藥主講人：代傳艷貴州工程職業(yè)(zhíyè)學(xué)院第一頁，共二十七頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)制及解救藥的作用特點(diǎn)與用藥(yònɡyào)護(hù)理熟悉毛果蕓香堿、新斯的明的作用特點(diǎn)(tèdiǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與用藥護(hù)理1第六章膽堿受體激動(dòng)藥23了解其他抗膽堿酯酶藥物的作用特點(diǎn)第二頁，共二十七頁。第六章膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥第一節(jié)M膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥第三頁，共二十七頁。情景(qíngjǐng)導(dǎo)入導(dǎo)入情景：

病人陳某，女，４２歲。近日左側(cè)頭部劇烈疼痛，左眼球充血(chōngxuè)，視力驟降，眼壓迅速升高，眼球堅(jiān)硬，常引起惡心、嘔吐、出汗等。入院就診，醫(yī)生診斷為急性閉角型青光眼。給予1%～2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液治療好轉(zhuǎn)。請(qǐng)思考：

1．該病人選用毛果蕓香堿治療的原因是什么？2．毛果蕓香堿為什么不口服給藥？第六章膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥第四頁，共二十七頁。毛果蕓香(yúnxiāng)堿（pilocarpine）§6-1M膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥第五頁，共二十七頁。毛果蕓香(yúnxiāng)堿1.對(duì)眼(duìyǎn)§6-1M膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥縮瞳治療虹膜睫狀肌炎降低眼壓治療青光眼調(diào)節(jié)痙攣導(dǎo)致近視（無應(yīng)用意義）一、作用與應(yīng)用第六頁，共二十七頁。毛果蕓香(yúnxiāng)堿2.其他(qítā)§6-1M膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥腺體唾液腺和汗腺分泌增加

內(nèi)臟平滑肌胃腸絞痛

主要用于對(duì)抗M膽堿受體阻斷藥中毒第七頁，共二十七頁。毛果蕓香(yúnxiāng)堿1.滴眼吸收引起M樣中毒(zhòngdú)癥狀§6-1M膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥2.滴眼時(shí)壓住內(nèi)眥，防止藥液吸收3.做好用藥護(hù)理，告知病人用藥后影響視力二、不良反應(yīng)與用藥護(hù)理第八頁，共二十七頁。課堂練習(xí)1．毛果蕓香(yúnxiāng)堿對(duì)眼睛的作用是()A．瞳孔縮小、眼壓降低、調(diào)節(jié)麻痹B．瞳孔散大、眼壓降低、調(diào)節(jié)痙攣C．瞳孔縮小、眼壓降低、調(diào)節(jié)痙攣D．瞳孔散大、眼壓升高、調(diào)節(jié)麻痹E．瞳孔散大、眼壓降低、調(diào)節(jié)痙攣第九頁，共二十七頁。第二節(jié)抗膽堿酯酶藥本類藥物與膽堿酯酶結(jié)合，抑制(yìzhì)其活性，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)末梢釋放的ACh蓄積，產(chǎn)生M樣作用和N樣作用?？煞譃橐啄嫘阅憠A酯酶抑制藥和難逆性膽堿酯酶抑制藥，后者主要為有機(jī)磷酸酯類農(nóng)業(yè)殺蟲劑。第十頁，共二十七頁。情景(qíngjǐng)導(dǎo)入導(dǎo)入情景：

病人(bìngrén)楊某，男，45歲。在菜地噴灑殺蟲藥后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、大汗淋漓等癥狀，繼而出現(xiàn)神志不清，口唇發(fā)紺，呼吸困難，兩側(cè)瞳孔極度縮小，大小便失禁，肌肉震顫，抽搐。入院診斷為有機(jī)磷酸酯類中毒。請(qǐng)思考：

1．該病人為何出現(xiàn)以上癥狀，診斷依據(jù)是什么？2．有效的解救藥有哪些？怎樣應(yīng)用？3．對(duì)該病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施和用藥監(jiān)護(hù)？

第六章膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥第十一頁，共二十七頁。一、易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明(neostigmine)§6-2抗膽堿酯酶藥毒扁豆堿（physostigmine）吡斯的明(pyridostigmine)安貝氯銨(ambenonium)地美溴銨(demecariumbromide)加蘭他敏(galanthamine)第十二頁，共二十七頁。一、易逆性抗膽堿酯酶藥§6-2抗膽堿酯酶藥新斯的明第十三頁，共二十七頁。一、易逆性抗膽堿酯酶藥§6-2抗膽堿酯酶藥新斯的明【作用(zuòyòng)與應(yīng)用】興奮骨骼肌治療(zhìliáo)重癥肌無力和肌松藥中毒

興奮(xīngfèn)平滑肌治療術(shù)后腹氣脹和尿潴留

抑制心臟治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

對(duì)眼睛、腺體、血管、支氣管作用較弱，應(yīng)用少

第十四頁，共二十七頁。一、易逆性抗膽堿酯酶藥§6-2抗膽堿酯酶藥新斯的明【不良反應(yīng)和用藥(yònɡyào)護(hù)理】1.過量引起M樣癥狀甚至“膽堿能危象”重癥肌無力癥狀加重，還可伴有大汗淋漓、大小便失禁、心動(dòng)過速等，嚴(yán)重者可發(fā)生(fāshēng)呼吸肌麻痹。

2.用藥(yònɡyào)前監(jiān)測(cè)心率每分鐘不低于80次3.用藥中觀察鑒別不可過量備好阿托品4.機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘禁用

第十五頁，共二十七頁?！?-2抗膽堿酯酶藥藥物毒扁豆堿吡斯的明特點(diǎn)應(yīng)用護(hù)理

特點(diǎn)比較一、易逆性抗膽堿酯酶藥安貝氯銨毒性(dúxìnɡ)大作用強(qiáng)較新斯弱、久較新斯弱、久

僅青光眼肌無力、腹氣脹肌無力滴眼壓內(nèi)眥過量中毒鑒別藥效(yàoxiào)觀察

第十六頁，共二十七頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握有機(jī)磷酸酯類中毒機(jī)制及解救藥的作用特點(diǎn)(tèdiǎn)與用藥護(hù)理熟悉毛果蕓香堿、新斯的明的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與用藥(yònɡyào)護(hù)理1第六章膽堿受體激動(dòng)藥23了解其他抗膽堿酯酶藥物的作用特點(diǎn)第十七頁，共二十七頁?！?-2抗膽堿酯酶藥二、難逆性抗膽堿酯酶藥

有機(jī)(yǒujī)磷酸酯類

甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059、E1059）、對(duì)硫磷（1605、E605）、敵敵畏（DDV）、樂果、敵百蟲等。第十八頁，共二十七頁?！?-2抗膽堿酯酶藥二、難逆性抗膽堿酯酶藥神經(jīng)(shénjīng)正常傳遞乙酰膽堿

膽堿酯酶有機(jī)(yǒujī)磷酸酯類膽堿(dǎnjiǎn)

+

乙酸（-）（+）有機(jī)磷酸酯類激動(dòng)M、N受體中毒癥狀堆積[中毒機(jī)理]第十九頁，共二十七頁?！?-2抗膽堿酯酶藥二、難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類

[中毒癥狀]

輕度：M樣癥狀為主中度：M樣癥狀、N樣癥狀嚴(yán)重：M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)癥狀第二十頁，共二十七頁。M樣癥狀①縮瞳，嚴(yán)重者幾乎全部出現(xiàn)，早期可能不出現(xiàn)②腺體分泌增多，重者可口吐白沫，大汗淋漓。③支氣管平滑肌收縮和腺體分泌增加，致呼吸困難④胃腸道，惡心、嘔吐、腹痛等。⑤泌尿系統(tǒng)，因膀胱逼尿肌收縮而引起小便(xiǎobiàn)失禁。⑥心血管系統(tǒng)，M樣作用，起心率減慢和血壓下降

N樣作用，有時(shí)也可引起血壓升高第二十一頁，共二十七頁。N樣癥狀

①N1受體被激動(dòng)，神經(jīng)節(jié)興奮。在胃腸道、腺體、眼等方面，結(jié)果和M樣一致在心血管，心收縮力加強(qiáng)、血壓上升。

②N2受體被激動(dòng)，骨骼肌興奮，肌束顫動(dòng)常自小肌肉如眼瞼始，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹死亡中樞癥狀：腦內(nèi)Ach含量升高(shēnɡɡāo)，先興奮，后抑制，可因血壓下降及呼吸中樞麻痹而死亡。

第二十二頁，共二十七頁?！?-2抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類

[解救與用藥護(hù)理(hùlǐ)]1．清除毒物:溫水等清洗皮膚，洗胃，導(dǎo)瀉排泄2．抗膽堿藥：使用阿托品至阿托品化再減量維持3．特效解毒藥：膽堿酯酶復(fù)活藥氯解磷定、碘解磷定和雙復(fù)磷等4．正確給藥方法，把握用藥劑量，密切觀察護(hù)理第二十三頁，共二十七頁。積極使用解毒藥,迅速消除毒物

①阿托品，迅速解除M樣癥狀(zhèngzhuàng)，使昏迷病人蘇醒大劑量可對(duì)抗神經(jīng)節(jié)，但不能制止骨骼肌震顫

②膽堿酯酶復(fù)活藥(碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷等），當(dāng)膽堿酯酶復(fù)活后，機(jī)體可恢復(fù)對(duì)阿托品的敏感性，易發(fā)生阿托品中毒。乙酰膽堿膽堿(dǎnjiǎn)

+乙酸膽堿酯酶有機(jī)(yǒujī)磷酸酯膽堿酯酶復(fù)活劑受體阿托品第二十四頁，共二十七頁。課堂練習(xí)1．有機(jī)磷中毒者單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥不足之處在于(zàiyú)（

）

A．不能迅速控制肌震顫癥狀

B．不能迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性C．不能直接對(duì)抗乙酰膽堿的M樣癥狀

D．不能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類結(jié)合2．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，必須及早使用膽堿酯酶復(fù)活藥，其原因是（

）

A．被抑制的膽堿酯酶易發(fā)生“老化”

B．膽堿酯酶復(fù)活藥顯效緩慢C．必須迅速解除M樣癥狀

D．以上均不是

3．有機(jī)磷農(nóng)藥能與__________發(fā)生不可逆結(jié)合，使體內(nèi)的__________堆積，引起________、___________及________________中毒癥狀。4．新斯的明為_________抑制藥，其對(duì)_______興奮作用最明顯；對(duì)

________和

________平滑肌也有較強(qiáng)的興奮作用。第二十五頁，共二十七頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握有機(jī)(yǒujī)磷酸酯類中毒機(jī)制及解救藥的作用特點(diǎn)與用藥護(hù)理熟悉毛果蕓香(yúnxiāng)堿、新斯的明的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與用藥護(hù)理1第六章膽堿受體激動(dòng)藥23了解其他抗膽堿酯酶藥物的作用特點(diǎn)第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(