ICU教學(xué)查房

氣胸查房人員：袁瓊、李孝萍、朱京平、耿曉婕、張瑋娜指導(dǎo)老師：劉斌斌查房目標(biāo)：熟悉氣胸的臨床表現(xiàn)掌握氣胸的治療要點(diǎn)及胸腔閉式引流掌握氣胸的護(hù)理

定義：

胸膜腔為不含氣體的密閉腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入造成積氣狀態(tài)時(shí)，即成為氣胸。

張力性氣胸：胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)因胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)氣體越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高。此型氣胸對(duì)呼吸循環(huán)影響最大，可迅速危機(jī)生命，應(yīng)及時(shí)處理。

臨床表現(xiàn)：癥狀：胸痛：患者一側(cè)針刺樣或刀割樣胸痛，持續(xù)時(shí)間較短，繼之出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。呼吸困難：嚴(yán)重程度與有無肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力三個(gè)因素有關(guān)?？人裕嚎捎写碳ば愿煽?，由氣體刺激胸膜所致。休克體征：取決于積氣量，少量氣胸時(shí)體征不明顯，大量氣胸時(shí)，出現(xiàn)呼吸增快，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，發(fā)紺，患側(cè)胸部膨??；望診：氣管向健側(cè)移位，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，患側(cè)胸部膨?。挥|診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音，心音界縮小或消失，右側(cè)氣胸時(shí)肺肝濁音界下降；聽診：呼吸音減弱，液氣胸時(shí)，可問及胸內(nèi)振水聲。并發(fā)癥：縱膈氣胸皮下氣胸血?dú)庑啬摎庑刂委熞c(diǎn)：保守治療排氣療法排氣療法：1.緊急排氣：張力性氣胸的患者病情危急，短時(shí)間內(nèi)可危及生命。緊急情況下可將無菌粗針頭經(jīng)患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)高壓氣體得以排出，以達(dá)到暫時(shí)減壓和挽救患者生命的目的。也可以將橡皮指套扎在粗針頭的尾部，在指套頂端剪一裂縫，使高壓氣體從小裂縫排出，待胸膜腔內(nèi)壓減至負(fù)壓時(shí)，套囊塌陷，裂縫關(guān)閉，外界空氣不能進(jìn)入胸腔。2.胸膜腔穿刺：用于少量氣胸、呼吸困難較輕、心功能尚好閉合性氣胸的患者。通常選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間為穿刺點(diǎn)，皮膚消毒后，用氣胸針穿刺入胸腔，并用膠管（便于抽氣時(shí)鉗夾，防止空氣進(jìn)入）將針頭與50ml或100ml注射器相連進(jìn)行抽氣并測(cè)壓，1次抽氣量不宜超過1000ml，1~2次/d。氣胸引流：患側(cè)鎖骨中線第2~3肋間或腋中線3~4肋間

血胸、膿胸或胸腔積液引流：

取肩胛下角線第7～8肋間或腋后線第8～9肋間引流部位的選擇妥善固定引流管并保持密閉1、穿刺口用縫線固定，引流管固定于床邊緣，留出適宜長(zhǎng)度，便于病人翻身活動(dòng)，防止受壓、扭曲及牽拉滑脫，引流瓶懸掛于床沿。2、盡量減少搬動(dòng)病人，在搬動(dòng)時(shí)要用管鉗夾閉引流管近端。3、隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落。4、保持長(zhǎng)玻璃管沒入水中3～4cm并直立。5、引流管有脫落或引流瓶損壞時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。嚴(yán)格無菌操作，避免感染1、傷口敷料每1～2天更換，有分泌物或污染時(shí)隨時(shí)更換。2、更換引流瓶時(shí)，必須用雙血管鉗相向夾閉引流管近心端，更換時(shí)注意連接管和接頭處的消毒，檢查無誤后再松開血管鉗。3、嚴(yán)密觀察引流通暢情況。4、水封瓶?jī)?nèi)有氣泡逸出或長(zhǎng)管中的水柱隨呼吸上下波動(dòng)。5、鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸動(dòng)。6、觀察引流液色、質(zhì)、量。保持引流通暢：1、任何情況下水封瓶液平面必須低于引流管胸腔出口平面60cm，防止液體逆行入胸腔。2、引流管內(nèi)的水柱隨呼吸上下波動(dòng)或有氣體自水封瓶液面逸出表明引流通暢。3、引流液粘稠或引流血液時(shí)，需防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管，需根據(jù)病情捏擠，由胸腔端向引流瓶端的方向擠壓。4、引流效果不佳時(shí)按醫(yī)囑連接負(fù)壓引流裝置，保持負(fù)壓在-10～-20厘米水柱之間。準(zhǔn)確記錄引流裝置情況、通暢情況、引流量、病人生命體征、血氧飽和度、有無胸悶，發(fā)紺、呼吸困難、皮下氣腫等情況肺功能鍛煉鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽、吹氣球練習(xí)，促進(jìn)受壓萎陷的肺擴(kuò)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，避免持續(xù)劇烈咳嗽。意外處理：無水柱波動(dòng)：1、病人無癥狀→肺組織已復(fù)張2、引流管側(cè)孔緊貼胸腔壁或膈肌上長(zhǎng)后堵塞引流管→轉(zhuǎn)動(dòng)引流管3、病人胸悶、氣促、氣管偏向一側(cè)→通知醫(yī)生引流管脫落：1、囑病人吸氣，立即手捏緊引流口皮膚予凡士林紗布和膠布封閉引流口，立即通知醫(yī)生引流管連接處脫落：用血管鉗夾住胸壁側(cè)導(dǎo)管，按無菌技術(shù)更換全套裝置拔管指征：1、引流管24～48小時(shí)無氣體逸出且顏色變淺2、24小時(shí)引流液的量少于50ml，膿液少于10ml3、病人無呼吸困難氣促表現(xiàn)4、X線顯示肺膨脹良好協(xié)助醫(yī)生拔管：囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定拔管后觀察拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該嚴(yán)密觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣等情況，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。簡(jiǎn)要病史

患者陸某某，男，66歲，因“左側(cè)胸部外傷1天”入院，患者外傷后致左胸壁疼痛，呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示：“左胸多發(fā)肋骨骨折，縱膈氣腫伴左胸壁和頸部氣腫”。入院后呼吸困難，胸悶氣促加重，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入我院后，因顏面部、頸部及前胸部皮下氣腫加重，行縱膈氣腫切開排氣術(shù)。下午患者時(shí)有氣促伴大汗淋漓，隔日晨時(shí)氣促加重氧飽和度降至65%，皮下捻發(fā)音加重，行右側(cè)胸腔穿刺閉式引流及氣管前筋膜切開皮下氣腫排出，同時(shí)緊急氣管插管，皮囊通氣后，氧飽和度波動(dòng)至95%左右，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入科后，口插管呼吸機(jī)輔助通氣（PC模式，R（設(shè)）15次/分，F(xiàn)iO275%潮氣量800mlPEEP5cmH2O)，人機(jī)配合良好，期間醫(yī)囑予以氣管切開并根據(jù)病人情況改變呼吸機(jī)模式與參數(shù)并嘗試脫機(jī)治療。既往史平素體質(zhì)良好。疾病史：有高血壓史4年，自服絡(luò)活喜5mgQd,有房顫病史50多年，自服華法林3/4片Qd。曾胸部外傷，肋骨骨折，10年前行右小腿靜脈曲張剝離術(shù)，5年前行內(nèi)痔術(shù)。否認(rèn)冠心病、糖尿病、肝病、腎病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。日期生命體征氧飽和度癥狀8-5T:37.6℃,HR:112次/分，BP138/78mmHg100%呼吸機(jī)CPAP模式輔助通氣，降低PSV及PEEP后呼吸急促伴心率增快8-6T:36.8℃,HR:110次/分，BP128/70mmHg96%患者肺挫傷及肺部炎癥診斷明確，經(jīng)高PEEP水平呼吸治療，肺部滲出減少，氧合改善，復(fù)查凝血功能，今?？速愥槨⒓讖?qiáng)龍針及他格適針。8-10T:37.5℃,HR:100次/分，BP129/73mmHg100%患者自訴腹脹不適，查體可見壓痛及反跳痛，近期反復(fù)發(fā)熱伴炎癥指標(biāo)升高及血壓降低等休克表現(xiàn),今日行腹部CT檢查提示腹部部分腸管積氣，無其他異?，F(xiàn)象。日期鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜藥物疼痛/RASS評(píng)分7-27瑞芬太尼

丙泊酚、咪唑安定針5/37-280/-27-290-2/-2-07-300-2/-3-07-31——8-40-2/-2-08-5嗎啡0/-2-08-68-7瑞芬太尼艾司唑侖片0-2/-2-0RASS評(píng)分表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著撥出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)血?dú)夥治?7-2707-2807-2908-0108-0308-0508-0808-01008-11PH7.067.3↓7.427.57.537.517.447.387.48PaCO2（mmHg）67.3↑42.3↓43373231293629PaO2（mmHg）78.2↑46.8↑319667886336116HCO3-（mmol/L）21.6↓23.827.928.926.724.719.721.321.6BE（mmol/L）-9.6↓-2.33.15.74.01.7-4.5-3.8-1.9Lac（mmol/L）2.12.4↑1.51.51.31.01.10.80.6生化07-2707-2908-0108-0308-0508-0808-0908-1008-11尿素（mmol/L）17.1↑21.4↑22.3↑18.1↑20.3↑13.6↑13.3↑12.1↑7.7↑肌酐（umol/L）317.5↑189.7↑146.2↑111.9↑95.298.4↑100.090.094.7ALT26.542.269.2↑58.5↑96.5↑52.5↑504025.9AST62.5↑82.1↑57.7↑39.975.4↑26.8272523.3直接膽紅素20.24↑17.0↑7.68.2↑10.3↑15.2↑7.69.611.1↑LDH543↑671↑718↑638↑678↑429↑450↑350↑292↑CK-MB26.8↑27.0↑15.29.514.111.59.010.014.4總蛋白（g/L）47.2↓56.4↓52.7↓49.3↓52.4↓48.9↓52.7↓48.7↓47.9↓白蛋白（g/L）25.5↓40.9↓33.8↓31.2↓29.8↓26.6↓33.8↓30.8↓27.3↓電解質(zhì)+血常規(guī)07-2707-2908-0108-0308-0508-0808-0908-11K+（mmol/L）4.53.63.84.04.053.944.1Na+（mmol/L）136.5141151↑153.2↑147↑136.2137138Cl-（mmol/L）101.6105.2112↑118.1↑111.6↑118.1↓105106白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10^9/L）10.1↑14.1↑10↑13.6↑21.3↑21.3↑18.3↑4.5中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)數(shù)（×10^9/L）0.91↑0.93↑0.9↑0.95↑0.96↑0.95↑0.96↑0.9↑紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10^12/L）3.38↓1.9↓2.85↓3.24↓3.39↓3.17↓2.69↓2.52↓血紅蛋白（g/L）101↓90↓85↓96↓101↓96↓82↓75↓血小板計(jì)數(shù)（×10^9/L）170150131176241284240226CRP（mg/L）177.1↑＞200↑121.7↑57.1↑55.59↑179.4↑＞200↑177↑凝血功能+Pro—BNP07-2707-2908-0108-0308-0508-0808-0908-1008-11凝血酶原時(shí)間（秒）26.1↑27.0↑22.724.725.3↑24.725.02423.2纖維蛋白原5.98↑6.35↑7.71↑5.14↑5.65↑13.0↑10.0↑8.17.1↑D-二聚體2.44↑1.17↑1.2↑3.19↑3.31↑1.31↑1.2↑2.1↑2.6↑Pro-BNP308310022683100065510181194輔助檢查：痰培養(yǎng)：熱帶假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌陽性痰細(xì)菌涂片：革蘭氏陽性球菌、霉菌導(dǎo)管頭端培養(yǎng)：陰性中心靜脈：陰性右側(cè)外周靜脈：陰性大便常規(guī)：隱血陽性尿常規(guī)：尿蛋白1+白細(xì)胞2+隱血3+CT：左下肺挫傷、左下側(cè)液氣胸、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)多發(fā)肋骨陳舊性骨折、右側(cè)氣胸、縱膈積氣、兩側(cè)胸壁及頸部皮下氣腫8-10CT：左側(cè)肋骨多發(fā)骨折，斷端錯(cuò)位，左側(cè)胸腔少量積液伴左下肺局部肺不張，右側(cè)胸腔少許積液。頭顱CT：老年性腦改病、頭顱皮下及肌間廣泛積氣兩側(cè)鼻腔及鼻旁竇提示積血肝膽胰脾B超：脂肪肝、慢性膽囊炎、膽汁淤積胸片超聲心動(dòng)圖：未見明顯心包積液血管彩超：雙下肢靜脈無血栓護(hù)理診斷氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足，呼吸肌疲勞和分泌物過多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在近期能夠脫機(jī)且呼吸通暢平穩(wěn)，血?dú)夥治鼍S持在正常范圍護(hù)理措施：

1.改善缺氧狀況：協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，給予2-4l/min持續(xù)吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?.監(jiān)測(cè)呼吸功能：抬高床頭，觀察病人的呼吸頻率、節(jié)奏、深度及面部唇色情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做好搶救。3.保持呼吸道通暢：病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人做深呼吸，協(xié)助翻身拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰。護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者以呼吸機(jī)做輔助呼吸能平穩(wěn)通暢,患者于8.17脫機(jī)感染：與患者免疫力下降，組織損傷，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施：1.嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作2.根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。3.避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。4.做好口腔護(hù)理，氣道濕化護(hù)理。5.按常規(guī)加強(qiáng)引流管護(hù)理。6.及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提高機(jī)體抵抗力7.密切觀察病人的生命體征護(hù)理評(píng)價(jià)：肺部感染情況得到改善體溫過高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間體溫能維持在正常范圍護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)體溫：每小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察其變化。2.降溫：予以冰袋、冰毯、酒精擦浴等物理降溫，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫。3.及時(shí)更換患者衣物，使其保持清爽干燥狀態(tài)，做好病人的皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫下降，達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)疼痛：與病人肋骨骨折有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間疼痛明顯減輕，舒適感增加護(hù)理措施：1、轉(zhuǎn)移患者注意力，適當(dāng)與之交流。教會(huì)病人自我放松技巧，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、分散注意力以減輕疼痛2、根據(jù)醫(yī)囑用藥，在耐受的情況下適當(dāng)減少或停止用藥，每4小時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況。（疼痛評(píng)分）護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕，能夠平穩(wěn)入睡疼痛等級(jí)評(píng)分無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：翻身時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4-6安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：間歇疼痛5分：持續(xù)疼重6分：疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10輾轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死焦慮：與環(huán)境不適應(yīng)、身上導(dǎo)管多難受有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間焦慮減少，能積極配合治療護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心感受，及時(shí)解答病人的疑惑，做各種檢查前，向病人做好必要的解釋，取得理解和配合。病人呼吸困難期間應(yīng)可能床旁陪伴，積極協(xié)助處理病人出現(xiàn)的各種不適癥狀，以穩(wěn)定病人的情緒。2.心理護(hù)理向病人解釋病情發(fā)展，讓其對(duì)治療增強(qiáng)信心。3.藥物治療遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚、咪唑安定針、艾司唑侖片靜脈應(yīng)用。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療，了解病程變化營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝腎功能減退有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間營(yíng)養(yǎng)得到改善護(hù)理措施：1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以50ml/h泵入營(yíng)養(yǎng)液2、靜脈營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑予思他寧1-2ml/h,力康2ml/h泵入及氨基酸靜脈輸入護(hù)理評(píng)價(jià)：給予營(yíng)養(yǎng)支持，機(jī)體能量得到補(bǔ)充，代謝功能增強(qiáng)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期胸帶固定、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間皮膚受損范圍減小或能得到痊愈護(hù)理措施：1.保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。2.保持皮膚清潔干燥。3.大小便污染后要隨時(shí)更換，防止汗、尿、糞浸漬。4.避免局部長(zhǎng)期受壓：一般白天1-2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床5.破損皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料。密切觀察皮膚破損情況6.定時(shí)為患者按摩受壓處部位以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流護(hù)理評(píng)價(jià)：皮膚無出現(xiàn)破損，壓瘡現(xiàn)象潛在并發(fā)癥：出血血栓栓塞多功能臟器衰竭護(hù)理目標(biāo):減少并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.抬高下肢，增加回心血量。2.密切觀察病人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、生化值等護(hù)理評(píng)價(jià)：栓塞得到緩解，臟器功能恢復(fù)正常十一種健康形態(tài)：1、健康感知-健康管理型態(tài)患者1948年出生于紹興，農(nóng)民，育有一子一女，過去體質(zhì)良好，有嗜煙史、飲酒史10年，已戒10年。家里經(jīng)濟(jì)良好?，F(xiàn)在對(duì)于自己病情也有一定的了解，能積極配合治療護(hù)理。2、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)患者營(yíng)養(yǎng)良好，身高體重目測(cè)偏高大壯實(shí)，平時(shí)胃納可，飲食規(guī)律，入科后，胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，現(xiàn)