支氣管哮喘

（哮喘）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科程哲厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新鄧麗君貝多芬厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新你認(rèn)為什么是哮喘？什么樣的病人你會(huì)考慮哮喘？你認(rèn)為哮喘需要與哪些疾病鑒別？你一般會(huì)做哪些檢查診斷或者排除哮喘？你診治過(guò)多少哮喘患者？常見(jiàn)？少見(jiàn)？你經(jīng)常如何治療哮喘？（包括藥物，方法）什么情況下停止治療？評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是什么？大多數(shù)患者療程多長(zhǎng)？你看病的知識(shí)一般是從哪里獲得？（網(wǎng)上？書(shū)上？聽(tīng)課？還是GINA？）Q厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新遺傳因素：

具有多基因遺傳傾向

其發(fā)病有家族聚集現(xiàn)象

親緣關(guān)系越近，患病率越高病因（一）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新環(huán)境因素：

室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、家養(yǎng)寵物、蟑螂）

室外變應(yīng)原（花粉、草粉）

職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、飼料）

食物（魚(yú)、蝦、蛋類(lèi)、牛奶）、

藥物（阿司匹林、抗生素）

非變應(yīng)原性因素，如大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等病因（二）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新氣道慢性炎癥，氣道對(duì)多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程延長(zhǎng)而導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變。特征（一）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解特征（二）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新氣道免疫-炎癥機(jī)制氣道炎癥形成氣道高反應(yīng)性氣道重構(gòu)發(fā)病機(jī)制（一）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新氣道重構(gòu)支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞粘液化生、上皮下膠原沉積、纖維化、血管增生、基底膜增厚發(fā)病機(jī)制（二）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸多在夜間和/或凌晨發(fā)生，嚴(yán)重者大汗淋漓及頻死感可自行緩解或用平喘藥物緩解，但遲緩處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài)癥狀厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無(wú)明顯體征。典型哮喘發(fā)作時(shí)，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度??；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。體征厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新血液常規(guī)檢查發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8×109/L。如并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新誘導(dǎo)痰檢查：可見(jiàn)較多嗜酸細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查（二）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新通氣功能檢測(cè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測(cè)定肺功能檢查厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新支氣管激發(fā)試驗(yàn)哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值≥70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測(cè)得FEV1下降>20%，則表示氣道反應(yīng)性增高。厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新支氣管舒張?jiān)囼?yàn)若患者的基礎(chǔ)FEV1≤60%正常預(yù)計(jì)值，可吸入短效β2受體激動(dòng)劑）后20分鐘測(cè)定FEV1，若FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml，則為陽(yáng)性。厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新胸部X線/CT檢查哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期無(wú)異常胸部CT在部分患者可見(jiàn)支氣管壁增厚、粘液阻塞鑒別診斷價(jià)值更大厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新特異性變應(yīng)原檢測(cè)外周血變應(yīng)原特異性IgE增高體內(nèi)變應(yīng)原實(shí)驗(yàn)包括皮膚變應(yīng)原實(shí)驗(yàn)和吸入變應(yīng)原試驗(yàn)厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新診斷反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、呼吸道感染等有關(guān)發(fā)作時(shí)兩肺可聞及廣泛性哮鳴音，呼氣時(shí)相明顯延長(zhǎng)癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解排除其他疾病厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新對(duì)癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：⑴舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性⑵PEF晝夜變異率≥20%⑶支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽(yáng)性厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難

大多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等病史和體征，突發(fā)氣急、端坐呼吸、伴粉紅色泡沫痰、兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、左心界擴(kuò)大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀。雙側(cè)肺底有濕性啰音。心源性哮喘忌用腎上腺素，但用嗎啡有特效，此與哮喘治療剛好相反。厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新上氣道阻塞導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴，肺部可聞及哮鳴音，但根據(jù)病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查、胸部影響、氣管鏡檢查，可明確診斷。上氣道阻塞厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）反復(fù)哮喘發(fā)作，可咳出棕褐色粘稠痰塊或咳出樹(shù)枝狀支氣管管型。厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新哮喘的分期及控制水平急性發(fā)作期非急性發(fā)作期厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新急性發(fā)作期指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣流量降低，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新34哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說(shuō)話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度休息時(shí)亦喘，端坐呼吸，大汗淋漓，只能單字表達(dá)，常有焦慮和煩躁。常有三凹征哮鳴音響亮、彌漫脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無(wú)效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。嚴(yán)重低氧血癥和高二氧化碳血癥，pH降低＜90%無(wú)效厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥自發(fā)性氣胸肺氣腫、肺源性心臟病呼吸衰竭電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡并發(fā)癥厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新控制當(dāng)前癥狀減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新治療藥物治療方法厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新強(qiáng)調(diào)局部強(qiáng)調(diào)吸入厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新哮喘治療藥物分類(lèi)緩解型藥物短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）短效吸入性抗膽堿能藥物（SAMA）短效茶堿全身用糖皮質(zhì)激素控制型藥物吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA，不單獨(dú)使用）緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE抗體聯(lián)合用藥（如ICS/LABA）厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新糖皮質(zhì)激素最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。給藥途徑：吸入，口服，靜脈厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新

β2受體激動(dòng)劑

速效短效長(zhǎng)效厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新茶堿

具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新抗膽堿能藥物

長(zhǎng)效：溴化異丙托品短效：噻托溴銨，合并慢阻肺時(shí)才用

厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇

輕度按需吸入β2激動(dòng)劑,或口服β2激動(dòng)劑,口服小劑量控釋茶堿,可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(<200μg/d)中度按需吸入β2激動(dòng)劑,效果不佳時(shí)可改口服β2激動(dòng)劑的控釋片,口服小劑量控釋茶堿,每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg/d)夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥物嚴(yán)重規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑或口服β2激動(dòng)劑控釋片,必要時(shí)采用持續(xù)霧化吸入法吸入β2激動(dòng)劑,聯(lián)用抗膽堿藥物,口服糖皮質(zhì)激素或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素(>600μg/d)厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新療效評(píng)估控制部分控制未控制厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新厚德博學(xué)精業(yè)創(chuàng)新教育與管理幫助患者識(shí)別并避免易致哮喘