急腹癥診斷及治療

定義

急腹癥是指以急性腹痛為其突出表現(xiàn),需要緊急處理的腹部疾患的總稱(chēng)。急腹癥具有起病急、病情重、病因復(fù)雜和發(fā)展變化快等特點(diǎn)。常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科。另外,1979年世界胃腸會(huì)議把一部分（即病因不明，末經(jīng)手術(shù)而痊愈）急腹癥稱(chēng)之為“非特異性急性腹痛（NSAP）”，做為診斷名稱(chēng)似乎較“腹痛待查”明確一些，這個(gè)概念已被不少外科醫(yī)生所接受。Miettiner(1996年)報(bào)告639例成人急腹癥:NSAP33.0%

急性闌尾炎

23.3%

膽道疾病

8.8%

其它

34.9%NSAP的診斷不是可以草率做出的，是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的診斷程序之后仍不能明確診斷，又無(wú)手術(shù)探查指征，腹痛緩解后病人無(wú)不良后遺癥才可以考慮。急腹癥診斷及治療

——何清源一、腹腔解剖與生理特點(diǎn)特點(diǎn)急腹癥診斷及治療

——何清源腹腔解剖與生理特點(diǎn)特點(diǎn)

2、生理有漏出和滲出功能:正常分泌少量液體起潤(rùn)滑作用。有防御作用：受細(xì)菌及異物侵入時(shí)會(huì)滲出含大量吞噬cell，吞噬異物、細(xì)菌。同時(shí)含有大量纖維蛋白，可沉淀、粘連，起著局限作用。吸收作用：大網(wǎng)膜吸收能力很強(qiáng)，每小時(shí)能吸收相當(dāng)體重8％，膈面與盆腔面吸收能力不一樣。有很強(qiáng)的修復(fù)作用。急腹癥診斷及治療

——何清源二、腹痛的機(jī)制腹痛的機(jī)制

腹部疼痛性刺激是由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、支配壁層腹膜和隔肌的體神經(jīng)三條途徑傳入大腦中樞的。

1.內(nèi)臟性疼痛

2.牽涉痛

3.壁層腹膜性痛急腹癥診斷及治療

——何清源腹痛的機(jī)制

1.內(nèi)臟性疼痛部位：上腹部疼痛---（腹腔A前方腹腔N從支配）：分化來(lái)自與胚胎前腸的器官，如食管下段、胃、十二指腸上部、肝臟、膽囊、肝處膽管、胰腺。臍周疼痛---（腸系膜上N叢支配）：來(lái)自于中腸的十二指腸遠(yuǎn)端、空腸、膽腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。下腹部疼痛---（腸系膜下N叢支配）橫指腸以下腸管

2.牽涉痛：腹腔臟器的疼痛引起遠(yuǎn)離器官解剖位置的部位疼痛。如：急性膽囊炎---可引起右肩腳下角疼痛或感覺(jué)過(guò)敏。機(jī)制：

內(nèi)臟和軀體N沖動(dòng)都經(jīng)脊髓后角→中樞，在脊髓后角處兩者發(fā)生突觸聯(lián)系。當(dāng)內(nèi)臟性疼痛→脊髓→中樞時(shí)，由于大腦皮層的感覺(jué)沖動(dòng)常來(lái)自于軀體N，故對(duì)于內(nèi)臟性疼痛也誤認(rèn)為來(lái)自同一脊髓節(jié)段支配的皮膚。

急腹癥診斷及治療

——何清源腹痛的機(jī)制

三、急腹癥的病因四、診斷與鑒別診斷診斷及鑒別診斷1、

是否為外科急腹癥：絕大多數(shù)外科急腹癥早期及時(shí)手術(shù)能達(dá)到治愈，而內(nèi)科急性腹痛禁忌手術(shù)。外科腹痛特點(diǎn)：（1）

外科急腹痛：病變?cè)诟箖?nèi)，故腹痛是最先出現(xiàn)的主要癥狀，然后再出現(xiàn)其它癥狀。如:疼痛→發(fā)熱等。（2）

外科急性腹痛性質(zhì)：明確，定位清楚，位置固定而且程度重，局部肌緊張，有壓痛及反跳痛，表明腹膜受到病變刺激。個(gè)體差異：如老人：反應(yīng)遲鈍，腹腔即使較嚴(yán)重病變

，其疼痛程度，局部肌緊張，壓痛均可不明顯，白細(xì)胞，體溫不高。嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，表現(xiàn)往往與成人不同。（3）非外科急性腹痛常見(jiàn)情況：A、心絞痛；

B、胸膜炎；C、急性胃腸炎；D、急性腸炎；

E、急性輸卵管炎；

F、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等。急腹癥診斷及治療

——何清源診斷及鑒別診斷2、

是何種性質(zhì)的急腹癥：（1）

急性炎癥性腹痛：起病多為緩慢，腹痛為持續(xù)性，開(kāi)始輕，逐漸加重，多數(shù)疼痛區(qū)在病變處。局部有壓痛、肌緊張及反跳痛，體溫、白細(xì)胞均增高，隨病變加重腹膜激征也加重。如：闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等。（2）

急性梗阻性腹痛：由于空腔或長(zhǎng)管道臟器，因結(jié)石、寄生蟲(chóng)炎癥、胖瘤及位置扭轉(zhuǎn)、粘連、套疊等導(dǎo)致梗阻。腔內(nèi)壓力↑→刺激管壁神經(jīng)末稍，致平滑肌強(qiáng)烈節(jié)律收縮所致。特點(diǎn)起病急驟，持續(xù)性腹痛伴有陳發(fā)性絞痛。（3）急性穿孔性腹痛：特點(diǎn)：（屬于炎癥范圍）但起病急驟、腹痛劇烈，迅速波及全腹部，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。腹膜刺激癥+腸鳴音減弱+腹腔游離氣體。

急腹癥診斷及治療

——何清源診斷及鑒別診斷

（4）絞窄性腹痛：由于腸道、有蒂腫瘤（卵巢囊腫）或其它游離臟器發(fā)生扭轉(zhuǎn)或絞窄，促使血循環(huán)障礙，繼發(fā)缺血，滲出及組織壞死等所致。特點(diǎn)：起病突然，腹痛劇烈、呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。（5）

出血性腹痛：常見(jiàn)肝、脾、及腸膜受外傷等。特點(diǎn)：外傷史，持續(xù)性腹痛+腹膜刺激癥→休克。腹穿抽出不凝血等。（6）

急性血管栓塞：腸系膜動(dòng)脈塞，癥狀同急性絞窄性腸梗阻改變。急腹癥診斷及治療

——何清源3、病變究竟在哪個(gè)臟器？

（1）根據(jù)腹痛部位和陽(yáng)性體征的部位鑒別：可以先從解剖學(xué)方面分析。（2）根據(jù)臟器病變的某些特征鑒別：如轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛——闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔；果醬樣便——腸套疊；黃疸——膽管梗阻；血尿淀粉酶高——急性胰腺炎等。診斷程序：（1）是否由腹腔外的疾病所引起？（2）是否為內(nèi)科急腹癥？（3）女性病人是否有婦科情況？（4）最后考慮是否是外科急腹癥?

診斷及鑒別診斷急腹癥診斷及治療

——何清源臨床思維和思維慣性：

外科醫(yī)生應(yīng)把每一例急腹癥的診斷視為自己臨床水平的一次測(cè)試。每個(gè)病例都有其表現(xiàn)的一般規(guī)律，而同時(shí)又有其各自的特殊性。哲學(xué)家黑格爾有句名言“一個(gè)人不可能在同一條河中踏入兩次”（Onecannotsteptwiceintothesameriver）。意即事物如同流水是在不斷變化的，外科醫(yī)生正是在異中求同和同中求異當(dāng)中完成診斷思維過(guò)程的。如：急腹癥診斷及治療

——何清源臨床思維和思維慣性：

1、常見(jiàn)病→少見(jiàn)病→罕見(jiàn)病，急腹癥中80%是常見(jiàn)病（NSAP排除不計(jì)）。由于急腹癥病種繁多，表現(xiàn)復(fù)雜即或是經(jīng)驗(yàn)豐富外科醫(yī)生也很難對(duì)引起急腹癥的原發(fā)病做到100%的診斷無(wú)誤，但要求外科醫(yī)生做到正確的判斷并不為過(guò)。

2、詳細(xì)了解病史體征和體格檢查。體征：長(zhǎng)管道、空腸臟器梗阻——碾轉(zhuǎn)不寧，腹膜炎——倦臥不動(dòng)、柜按、腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音減弱或消失。

3、靈活運(yùn)用各項(xiàng)輔助檢查：不要過(guò)分依賴(lài)，要有良好的思維訓(xùn)練，提高思維能力，如果診斷只靠某項(xiàng)特殊檢查，長(zhǎng)此以往，外科醫(yī)生的診斷水平就無(wú)法提高，何況有時(shí)特殊檢查也不一定都是正確。急腹癥診斷及治療

——何清源治療1、病情觀察：對(duì)診斷不明，也不能對(duì)是否手術(shù)做到判斷時(shí)，采取“三邊”政策：邊觀察、邊診斷、邊治療。

（1）

觀察要細(xì)致，對(duì)診斷以不明的各項(xiàng)疑問(wèn)都應(yīng)在觀察過(guò)程中，不斷分析，逐步解決。（2）觀察的間隔時(shí)間要恰當(dāng)，需以分鐘計(jì)，有的可以半小時(shí)或一小時(shí)計(jì)。（3）觀察要有連續(xù)性。（4）在觀察過(guò)程中，原則上不宜給予止痛或安眠藥。（5）根據(jù)病情，包括禁食、靜脈輸液、抗感染藥物，胃腸減壓等。

急腹癥診斷及治療

——何清源治療2、正確選擇手術(shù)與非手術(shù)療法：

第一類(lèi)：病情較輕，病人周身情況良好，自己積累了較為豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，首選中西結(jié)合非手術(shù)療法。第二類(lèi)：病情比