呼吸衰竭患者的護理

主講人：張潔11概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制治療護理診斷1概述1護理措施2COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和〔或〕二氧化碳潴留病理生理紊亂的綜合征或概念3病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因41肺通氣缺乏2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制51、對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反響遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉2、對心臟、循環(huán)的影響使Bp↑,心腦血管舒張，肺小A脈收縮嚴(yán)重：BP↓，心律失常3、對呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受興奮呼吸中樞，嚴(yán)重：呼吸遲鈍。PaO2<30mmHg，呼吸中樞抑制缺氧、CO2潴留影響64、對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害缺氧和CO2潴留嚴(yán)重時腎濾過濾下降，少尿。氧促紅細(xì)胞生成素增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 5、對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥

呼吸性酸中毒缺氧、CO2潴留影響7分類主要按動脈血氣分析：Ⅰ型呼衰：僅有缺氧，無二氧化碳潴留PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常見于換氣通氣功能障礙Ⅱ型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg系肺泡通氣缺乏所致按發(fā)病急緩分類：急性呼衰ARDS、慢性呼衰8臨床表現(xiàn)〔一〕呼吸困難1、最早、最突出的病癥，常表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難2、嚴(yán)重時轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸或出現(xiàn)呼吸困難“三凹征〞，呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變，如：潮式呼吸、間停呼吸等。

9臨床表現(xiàn)〔二〕紫紺是缺氧的典型病癥。1、當(dāng)動脈血氧飽和度低于85％時，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；2、另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者，即使血氧飽和度正常也會出現(xiàn)紫紺。3、貧血者那么紫紺不明顯或不出現(xiàn)；4、嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。

10臨床表現(xiàn)〔三〕精神、神經(jīng)病癥急性呼衰的精神病癥較慢性為明顯，急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等病癥。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮病癥，如失眠、煩躁、躁動，但此時切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志冷淡、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。

11臨床表現(xiàn)〔四〕心血管系統(tǒng)病癥早期血壓升高，脈壓增大，心動過速，長期缺氧導(dǎo)致肺動脈高壓。嚴(yán)重缺氧，酸中毒時，可出現(xiàn)心力衰竭，血壓下降，嚴(yán)重心律失常甚至心臟停搏。外周體表靜脈充盈，皮膚紅潤，溫暖多汗與CO2潴留引起外周血管擴張有關(guān)。

12臨床表現(xiàn)〔五〕消化和泌尿系統(tǒng)病癥嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些病癥均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。

13〔六〕體征1、外周淺表靜脈充盈2、皮膚溫暖3、紅潤多汗4、球結(jié)膜充血水腫5、脈搏洪大6、局部病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失臨床表現(xiàn)14球結(jié)膜充血水腫15

血氣分析

是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查16

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型PH值正常：為代償性呼吸性酸中毒，PH<7.35：為失代償性呼吸性酸中毒。PaCO2＞50mmHg17血氣標(biāo)準(zhǔn)

PaO2＜60mmHg伴或不伴

PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)18治療原則1.在保持呼吸道通暢的前提下2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥19治療要點1、建立通暢的氣道〔1〕去除呼吸道分泌物：霧化吸入；藥物治療；指導(dǎo)有效咳嗽；多飲水；機械吸痰。〔2〕緩解支氣管痙攣：支氣管擴張劑。〔3〕氣管插管或氣管切開等202、氧療Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)。Ⅱ型呼衰持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管給氧〔1~2L/min，濃度25%~29%〕。3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量，少量碳酸氫鈉。利尿劑、嘔吐：增加通氣并補鉀。治療要點211、氣體交換受損與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。2、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)

護理診斷224、慢性意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。5、言語溝通障礙與氣管插管、氣管切開有關(guān)。6、自理能力缺陷與長期患病、反復(fù)發(fā)作，致機體衰弱有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥肺性腦病、休克、心力衰竭等。

護理診斷231.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標(biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護理目標(biāo)24一般護理對癥護理病情觀察用藥護理并發(fā)癥護理心理護理健康指導(dǎo)

護理措施251．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護理26呼吸衰竭多采用半坐位272．飲食護理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。

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1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度，給氧的效果。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。

5.觀察嘔吐物和糞便性狀

6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。

病情觀察

29呼吸機人工氣道和機械通氣30

藥物護理

1、使用呼吸興奮劑，假設(shè)出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、顏面潮紅、肌肉顫抖等提示藥物過量，應(yīng)及時減量或停藥。2、對煩躁不安、夜間失眠者，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，防止呼吸抑制。31保持呼吸道通暢1、咳嗽咳痰，叩背2、霧化吸入3、機械吸痰4、吸氧5、氣管切開、人工呼吸機對癥護理

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心理護理

經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人平安感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。33

健康指導(dǎo)

1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、開展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治方案。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及本卷須知。

2．疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗