自發(fā)性腹膜炎的診治進(jìn)展自發(fā)性細(xì)菌性腹又原發(fā)性腹膜炎是發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上得腹水感染.此種感染是在沒(méi)有明確得腹腔內(nèi)病變來(lái)源如內(nèi)臟穿孔或膿腫下發(fā)得.發(fā)生率約為8％～％死亡率高達(dá)48％～％為肝硬化重要致死緣故之.因此早期發(fā)覺(jué)及時(shí)治療sbp有非常重要得臨床意.本就近幾年對(duì)sbp得研究進(jìn)展作一綜旨拓寬臨床工作中得治療思路1概自發(fā)性腹膜炎感染得病原菌以腸道革蘭陰性桿菌為主,約全部病例得2／由蘭陽(yáng)性菌引起者不到／由腹膜具有較得氧電位,故氧引起者非常少,文報(bào)道約占2％～％2得病機(jī)制自發(fā)性腹膜炎感染細(xì)菌得來(lái)源要緊為胃腸但其侵入腹腔感染得機(jī)制尚未完全清.腸細(xì)菌可經(jīng)血流巴統(tǒng)或截了當(dāng)穿透腸壁進(jìn)入腹腔而引起感.此外肝化患者因肝臟受損明顯其單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)得功能亦相應(yīng)下落體表現(xiàn)在枯弗細(xì)胞得吞噬活性下落對(duì)外源物質(zhì)包括細(xì)菌得吞噬清除減低.而經(jīng)門脈來(lái)得腸道細(xì)菌亦可經(jīng)肝而侵入血循環(huán)引起菌血癥或敗血癥.然細(xì)菌隨血流被帶回腹引起腹腔感染.外在肝硬化腹水患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎得危險(xiǎn)因素除與基礎(chǔ)疾病得嚴(yán)峻程度有關(guān)高齡清膽紅素水平化道出血、腹水中蛋白水平低均為重要得易患因.其腹水蛋白水平為判定自發(fā)性腹膜炎發(fā)生或復(fù),以及患者預(yù)后得重要預(yù)測(cè)因素文報(bào)道如腹水蛋>10g／得者非少發(fā)生自發(fā)性腹膜炎.即在腹水蛋白lt;10g／得者中患者對(duì)抗生素得治療反應(yīng)及預(yù)后亦與蛋白水平呈正相關(guān)腹蛋白高得患在自發(fā)性腹膜炎操縱醫(yī)學(xué)上亦較少再次復(fù)發(fā).3自性腹膜炎得臨床表現(xiàn)肝硬化腹水并發(fā)得sbp臨表不典大約得病人可有發(fā),半病人有腹.一病人僅表現(xiàn)為腹脹、腹瀉或腹水得迅速增長(zhǎng)、對(duì)利尿劑治療反應(yīng).大約得人僅表現(xiàn)為肝性腦病體檢查：部分病人可發(fā)覺(jué)腹部有輕重不等得壓,腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征少見(jiàn)4自性腹膜炎得診斷大多數(shù)sbp有示腹膜感染得癥狀和或體征專門是腹痛熱胃腸動(dòng)力改變部病人得sbp能夠表現(xiàn)為肝功能減退(如現(xiàn)肝性腦或功衰竭作為要緊或唯一得表.能夠沒(méi)有癥狀或僅有非常輕得癥狀故斷要緊依靠腹水檢,水檢查得重點(diǎn)是細(xì)胞計(jì)數(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)計(jì)數(shù)可受到原有大量水得妨而細(xì)菌培養(yǎng)即使在臨床癥狀明顯或腹水細(xì)胞明顯增高得患者陽(yáng)率亦僅30～60因此自性腹膜炎得診斷應(yīng)該要緊建立在局部炎癥反應(yīng)證據(jù)得確定上,例如腹水白細(xì)胞明顯升高依照國(guó)際腹水專家小組得推舉(internationalascitesclubiac),依照新近資料分析顯示如水中性多核粒細(xì)胞／診自發(fā)性腹膜炎敏性最而當(dāng)／時(shí)則斷得特異性最高在內(nèi)臨床診斷自發(fā)腹膜炎仍要緊依靠腹水細(xì)胞計(jì).5自性腹膜炎得治療5．一治療嚴(yán)格臥床休息給足量得熱量維生素防止負(fù)氮平衡和水電解質(zhì)紊亂；加強(qiáng)保肝、支持和對(duì)癥治療；提高血中蛋白得濃,用利尿劑以利尿、減少腹.52抗藥物得選用由腹水培養(yǎng)需一定時(shí)刻才能獲得細(xì)菌學(xué)及抗生素敏感試驗(yàn)得結(jié)果,之陽(yáng)性率不自性腹膜炎依靠腹水x10出診斷應(yīng)上開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性得抗菌治療鑒感染腹水得細(xì)菌緊來(lái)自腸道革蘭陰性桿菌及少數(shù)腸道陽(yáng)性球,要求選用抗生素應(yīng)有較廣得抗菌作用和較高得腹水藥物濃臨床報(bào)道推舉首選3代頭孢菌素多文獻(xiàn)

推舉有效得藥物為頭孢噻cefotaxime).過(guò)隨機(jī)對(duì)比研究證實(shí)單頭孢噻不僅較氨芐青霉素聯(lián)合妥布霉素操縱自發(fā)性腹膜炎更有,而沒(méi)有明顯腎毒性亦發(fā)生二重感染劑和療程得隨機(jī)對(duì)比研究顯頭孢噻肟2g6h與／比在縱腹膜炎和存活率上是相似.而療程與10d療程比從感染得操縱住院中自發(fā)性腹膜炎得復(fù),住得病死率等亦顯示相同得療效.采較小劑短療程頭孢噻肟治療自發(fā)性腹膜炎,不可獲得中意得療效極得副作用而治療費(fèi)用亦可獲得有效得操.氨基糖苷類明顯得腎毒性氨南對(duì)球菌得療效較故均不推舉用于開(kāi)始得經(jīng)驗(yàn)性抗菌治.廣譜半合成青霉素類如莫西林拉西林等專門是聯(lián)合酶抑制劑對(duì)療自發(fā)性腹膜炎亦有較高得療效口抗生素僅限用在沒(méi)有其它并發(fā)癥得自發(fā)性腹膜炎患.抗菌治療對(duì)自發(fā)性腹膜炎得療效可達(dá)90％其價(jià)得標(biāo)準(zhǔn)包腹膜炎得癥狀和體征消逝和腹水mn計(jì)減少外周血白細(xì)胞恢復(fù)正以及腹培養(yǎng)陰.推對(duì)自發(fā)性腹膜炎患者抗菌治療48小后應(yīng)再作腹水穿刺檢.其計(jì)得變化是初步判定抗生素療效得最佳指.53盡快得操縱和消除腹水,對(duì)染得操縱有重要作用.有道采納大量穿刺放腹水配合抗菌治療獲得迅速操縱腹膜炎得療效如者腎功正常,亦可在抗菌治療得同時(shí),加利尿以盡量消除腹水有助于感染得操縱.但處理腹時(shí)應(yīng)專門注意維持患者得有效血容量以免進(jìn)一步加重腎臟損害專是大量放腹水要求一次穿刺引流腹水升上為此必須按照每升腹水給予～10)g白白靜脈輸并注意操縱排放腹水得速,幸發(fā)生循環(huán)衰,腎血流灌注顯減少得嚴(yán)峻后.54調(diào)sbp患得免疫功能有研究表明胸腺肽d能進(jìn)細(xì)胞成熟和妨礙免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞功.可節(jié)肝硬化并發(fā)sbp患者淋巴細(xì)胞亞群提機(jī)體免疫功,抑有害炎癥介質(zhì)得產(chǎn),還促進(jìn)肝細(xì)胞得再生和肝組織得重.中藥在調(diào)節(jié)免疫功能方面也有非常好得效,如必凈注射液具有對(duì)抗細(xì)菌毒素、落低內(nèi)毒素水平．對(duì)抗單核一巨噬細(xì)胞t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放內(nèi)源性得炎癥介質(zhì)得作用.其優(yōu)勢(shì)于：①阻或減弱內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)產(chǎn)生得細(xì)胞因子得毒害損傷作用毒②救急性虛癥與恢復(fù)機(jī)體得自我調(diào)節(jié)機(jī)扶正③更有效地防治彌散性血管內(nèi)凝血血化瘀ⅲ55益菌預(yù)防肝硬化自發(fā)性腹膜炎得療效自發(fā)性腹膜炎是指肝硬化腹水患者腹腔無(wú)臟器穿孔得腹膜急性細(xì)菌感染,是晚期肝硬化患者常見(jiàn)得嚴(yán)峻并發(fā)癥之.國(guó)報(bào)其占住院肝硬化腹水患者得．一35．％_2國(guó)內(nèi)報(bào)道約10％30％個(gè)復(fù)發(fā)率為43,12個(gè)復(fù)發(fā)率為69,2年復(fù)發(fā)率達(dá)％病率高達(dá)50％～.硬化時(shí),腸細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)sibo)是起發(fā)性腹膜炎得要緊緣故sibo時(shí)(尤是革蘭陰性)可小腸黏膜通透性增腸屏障功能障礙,進(jìn)導(dǎo)致菌群易位和內(nèi)毒素血癥,隨脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟得內(nèi)毒素可激活肝臟得巨噬細(xì)胞kupffer細(xì)釋放細(xì)胞因如il-2tnf一氧自由基等使組織缺血、缺氧、細(xì)胞代謝障礙加肝臟損傷l2嚴(yán)峻者甚至并發(fā)肝性腦病肝化患者發(fā)生sbp要是由于細(xì)菌移位肝化合并sibo時(shí)由腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)疫力低下和腸壁通透性得改患腸道細(xì)菌可通過(guò)淋巴系統(tǒng)或直截了當(dāng)通過(guò)屏障作用減弱得腸壁進(jìn)入腹腔而導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎由于門一體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放腸細(xì)菌可躲避肝臟枯否細(xì)胞得吞噬作用而入血引起菌血癥,甚至敗血癥形成血源播散性sbp.針其發(fā)病機(jī)制預(yù)方面要緊在于調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌,糾小腸細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng).有者通過(guò)選擇清除腸道革蘭陰性桿顯著落低sbp得發(fā)生率以建議諾氟沙星400mg,口,每el1次直至患者腹水消退或肝移植或患者死可防sbp復(fù)引據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道口喹諾酮類抗生素能明顯落低sbp復(fù)率j,該不易被腸道汲對(duì)革蘭陰性菌有高度活性抑腸道細(xì)菌得同時(shí)可著增加患者腹水和血清中補(bǔ)體c得濃度增殺菌力且不良反應(yīng)較.最另有文獻(xiàn)報(bào),肝化腹水患者在常規(guī)護(hù)肝利尿等治療得基礎(chǔ),加益

生菌類制劑進(jìn)行干預(yù)可少得生率.其機(jī)理在于益生菌能分泌有益活性成,少其他細(xì)菌得底物產(chǎn)生得過(guò)剩發(fā)酵產(chǎn)物妨礙有害菌群生長(zhǎng),可汲取有害細(xì)菌產(chǎn)生得毒素,還能增強(qiáng)胃腸道局部免疫功能、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)性定,抑腸道有害菌得過(guò)度生殖和遷,抵制外來(lái)微生物得入侵l發(fā)揮明顯得抗感染作,從而預(yù)防因此選有效方法防止sbp發(fā)生關(guān)延長(zhǎng)肝硬化患者得生命具有重要意義.小量諾氟沙星與雙歧三聯(lián)活菌膠囊在預(yù)防sbp得生上具有同樣效果,復(fù)率低兩組與對(duì)比組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.益菌及抗生素均能有效落低肝硬化自發(fā)性腹膜炎小腸細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)得陽(yáng)性.因此臨上一旦診斷肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎應(yīng)馬上給予第三代頭孢菌素和第三代喹諾酮類抗生素聯(lián)合治療療為l0～關(guān)預(yù)sbp得發(fā)生筆認(rèn),選用第三代喹諾酮類抗生(諾沙星200mg,每次,用6個(gè)月預(yù)防肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜本療效確信用安全、便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,復(fù)發(fā)率低,依從性,得臨床推廣.生菌對(duì)操縱小腸細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)更有效小細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)與肝硬化患者血清內(nèi)毒素水平有顯著相關(guān)性.內(nèi)素是存在于革蘭陰性(g一菌細(xì)胞壁內(nèi)得脂多糖肝硬化患者易發(fā)生內(nèi)毒素血癥,而內(nèi)毒素水平