職業(yè)健康檢查委托協(xié)議書編號：ks03zj(20)第號甲方： 乙方： 昆山市第六人民醫(yī)院委托時(shí)刻： 昆山市第六人民醫(yī)院印制職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞資格證書編號：蘇衛(wèi)職技字［2020］第［J0025］號單位地址：昆山市張浦鎮(zhèn)茶風(fēng)街2號聯(lián)系：05,E-mail網(wǎng)址：依照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《中華人民共和國合同法》《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。的規(guī)定，甲方委托乙方對甲方接觸職業(yè)危害人員進(jìn)行職業(yè)健康體檢，為做好本次的體檢工作，經(jīng)兩邊協(xié)商，簽訂本協(xié)議條款如下：一、協(xié)議范圍及內(nèi)容一、職業(yè)健康體檢兩邊的職責(zé)。二、職業(yè)健康體檢名單的確信。3、職業(yè)健康體檢資料的搜集及匯總。4、職業(yè)健康體檢的費(fèi)用結(jié)算。二、期限本協(xié)議有效期限為一年。自本協(xié)議簽定之日起滿一年時(shí)止。三、兩邊職責(zé)甲方：1、如實(shí)填寫乙方提供的《職業(yè)健康檢查人員情形記錄表》，具體見附件1，完成后將電子版和加蓋公章紙質(zhì)版提供給乙方。2、請務(wù)必提供給乙方企業(yè)近兩年的作業(yè)場所職業(yè)危害因素的檢測報(bào)告或操縱成效評判報(bào)告，如有隱瞞或漏報(bào)、虛報(bào)，責(zé)任由甲方承擔(dān)。3、甲方參檢人員需配合乙方體檢，服從乙方對體檢程序的安排，配合乙方做好相關(guān)項(xiàng)目的檢查。4、甲方應(yīng)成立勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案，并將受檢人員的體檢結(jié)果于收到體檢報(bào)告一周內(nèi)如實(shí)告知受檢者。甲方收到體檢報(bào)告后一月內(nèi)將受檢者領(lǐng)取報(bào)告簽收單如實(shí)返回給乙方。5、甲方負(fù)責(zé)落實(shí)體檢報(bào)告中的各項(xiàng)處置意見，對體檢結(jié)果有需要復(fù)查項(xiàng)目的員工，甲方應(yīng)在拿到報(bào)告后一周內(nèi)安排員工進(jìn)行復(fù)查；對檢查中發(fā)覺有與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原工作職位，并妥帖安置。6、甲方應(yīng)依照本協(xié)議履行付款義務(wù)。乙方：1、依照兩邊協(xié)商確信具體時(shí)刻與地址為甲方職工進(jìn)行職業(yè)健康體檢。2、組織具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員從事職業(yè)健康檢查各項(xiàng)體檢工作，并提供優(yōu)質(zhì)的效勞質(zhì)量。3、按國家對接觸職業(yè)危害人員進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)要求的體檢項(xiàng)目，和甲方要求增加的項(xiàng)目，對甲方人員進(jìn)行檢查。4、保證體檢質(zhì)量，重視體檢時(shí)的效勞態(tài)度，配備導(dǎo)檢人員，為甲方參檢人員提供體檢上的便利。5、在崗體檢工作終止后，30日內(nèi)將體檢結(jié)果、總結(jié)填寫完畢一并交甲方保管。如體檢量過大可依如實(shí)際情形順延，順延時(shí)刻不超過90日。乙方對體檢結(jié)果，負(fù)責(zé)提供查詢和說明效勞。6、除國家法律、法規(guī)規(guī)定的情形外，任何情形下，兩邊均不得將本協(xié)議執(zhí)行進(jìn)程中了解的信息（包括體檢結(jié)果）向第三方透露，勞動(dòng)者本人除外，不然，應(yīng)補(bǔ)償對方因此所受損失。四、收費(fèi)事宜1、甲方職工參檢費(fèi)用，按照江蘇省物價(jià)局蘇價(jià)費(fèi)[2005]213號文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，結(jié)算費(fèi)歷時(shí)按實(shí)際體檢人數(shù)結(jié)算。2、上崗及離崗體檢，費(fèi)用由體檢者記錄時(shí)付清；在崗統(tǒng)一聯(lián)系體檢的，體檢工作終止后，甲方統(tǒng)一來結(jié)帳；甲方按本協(xié)議要求審查合格后，乙方出具正式有效發(fā)票，甲方自開票之日起10天內(nèi)將費(fèi)用匯至乙方帳戶。五、陳述與保證1、甲乙雙方具有履行本協(xié)議的能力并向甲方提供本協(xié)議項(xiàng)下職業(yè)健康體檢效勞的資格與資質(zhì)，甲方能夠查驗(yàn)乙方資格和資質(zhì)證的原件或復(fù)印件。2、乙方保證依照體檢相關(guān)要求為甲方參檢人員提供體檢，并出具符合實(shí)際的體檢報(bào)告。3、甲方保證參加人員按時(shí)體檢，并保證參檢人員沒有任何替代參檢現(xiàn)象，不然由此造成的后果由甲方承擔(dān)責(zé)任。4、甲方保證在法律許諾范圍內(nèi)委托乙方體檢，不得要求法律范圍之外或不符合員工上崗的體檢。六、適用法律本協(xié)議執(zhí)行、說明均適用中華人民共和國法律管轄。七、爭議解決因本協(xié)議引發(fā)的任何爭議兩邊同意友好協(xié)商解決，假設(shè)協(xié)商不成，可向體檢所在地有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。八、不可抗力1、 因履行本協(xié)議發(fā)生不可抗力致使本協(xié)議不能完全履行或不能履行，發(fā)生不可抗力一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生之日起3日內(nèi)，及時(shí)書面通知另一方；2、 因不可抗力造成一方或兩邊損失的，兩邊免責(zé)。本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能克服而且不能幸免的客觀事件，包括但不限于自然災(zāi)害如洪水、地震、火災(zāi)和風(fēng)暴等和社會(huì)事件如戰(zhàn)爭、騷亂、政府行為等。九、終止1、本協(xié)議履行完畢終止；2、兩邊協(xié)商一致能夠終止；3、發(fā)生不可抗力或乙方無法操縱的緣故致使本協(xié)議不能履行的，本協(xié)議能夠終止；4、因國家法律法規(guī)調(diào)整乙方不具有資格履行本協(xié)議或乙方的上級調(diào)整乙方許可范圍，本協(xié)議終止；5、依照本協(xié)議約定能夠終止/中止情形顯現(xiàn)時(shí)；6、其他乙方之外的緣故致使乙方無法履行本協(xié)議的。十、違約1、任何一方有證聽說明對方已經(jīng)、正在違約，守約方能夠中止或終止履行本協(xié)議，但應(yīng)及時(shí)書面通知對方在期限內(nèi)糾正。假設(shè)對方在通知后沒有糾正該違約行為，守約方能夠解除或終止本合同,并有權(quán)要求違約方承擔(dān)違約金和補(bǔ)償損失；2、任何一方半途終止履行本協(xié)議（不可抗力除外），應(yīng)提早30日書面通知對方，違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；3、甲方拖延付款應(yīng)支付拖延款項(xiàng)每日萬分之五的違約金，因該違約行為引發(fā)其他損失的（假設(shè)有），應(yīng)予以實(shí)際損失的補(bǔ)償責(zé)任。十一、其他1、若是本協(xié)議任何條款依照現(xiàn)行法律被確信為無效或無法實(shí)施，此種情形下，兩邊將以有效的約定替換無效或無法實(shí)施條款。除本協(xié)議無效或無法實(shí)施的條款外，其他所有條款將繼續(xù)履行；2、本協(xié)議未涉及到的合作細(xì)節(jié)能夠作為補(bǔ)充協(xié)議另行簽定，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有一樣法律效勞；3、本協(xié)議附件為本協(xié)議不可分割的組成部份，與本協(xié)議具有一樣法律效勞；4、本協(xié)議一式兩份，兩邊各執(zhí)一份。本協(xié)議經(jīng)兩邊代表簽字并蓋章后生效。本委托書一式兩份，兩邊加蓋公章后各執(zhí)一份）

單位名稱經(jīng)濟(jì)類型單位地址企業(yè)規(guī)模機(jī)構(gòu)代碼行 業(yè)法人代表職工總?cè)藬?shù)女工數(shù)聯(lián)系部門電話生產(chǎn)工人總數(shù)女工數(shù)一聯(lián)系人一手機(jī)接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)女工數(shù)A崗前 B在崗 C離崗 D應(yīng)急檢查類別可能存在的職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)委托人數(shù)檢查項(xiàng)目（由我中心根據(jù)所填職業(yè)危害因素確定具體項(xiàng)目）檢查費(fèi)用（元/人）合計(jì)體檢項(xiàng)目分類1內(nèi)科常規(guī)檢查 2純音聽力測試 3耳鼻喉科 4眼科常規(guī) 5五官（鼻咽部）檢查6辯色力 7皮膚檢查 8心電圖 9B超（肝脾） 10高仟伏胸部X線攝片11胸部X線攝片 12胸部X線透視 13五官（耳科）檢查 14神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)15肺功能 16血常規(guī) 17腎功能 18尿常規(guī) 19肝功能 20血清ALT21口腔科其他：

其他說明委托方經(jīng)辦人簽名： 年 月 日（企業(yè)加蓋公章）委托體檢日期 體檢結(jié)果交付日期 年 月 日受理方經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：審 核：年 月 日（體檢中心加蓋公章）注：一、體檢受理時(shí)刻：周一至周五8:00-11:00二、體檢人員請務(wù)必空肚并帶好二代身份證原件

昆山市安監(jiān)局及各區(qū)鎮(zhèn)平安辦聯(lián)系方式機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式市安監(jiān)局職安科咼新區(qū)安全辦開發(fā)區(qū)安全辦周市安全辦巴城安全辦陸家安全辦花橋安全辦張浦安全辦千燈安全辦淀山湖安全辦錦溪安全辦周莊安全辦填寫委托協(xié)議書之前，請務(wù)必登錄昆山市安監(jiān)局網(wǎng)站：職業(yè)衛(wèi)生治理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約，用戶名和密碼請聯(lián)系本地平安辦索取!附表1體檢通知單（適用于崗前、離崗等零星職業(yè)體檢）我公司同志等人（系我公司），前去貴處進(jìn)我公司同志等人（系我公司），前去貴處進(jìn)行（上崗前□、離崗體檢口）體檢，請貴中心依照《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》給予體檢。（體檢時(shí)請帶好身份證原件并空肚）接觸職業(yè)危害因素：噪聲口、其它粉塵口、苯口、酸霧或酸酐口、高溫口、致喘物口、二甲基甲酰胺口、氰及腈類化物口、甲醛口、鉛口、三氯乙烯口、甲醇口、正己烷口其他職業(yè)危害因素 公司（蓋章）年月日注：體檢受理時(shí)刻：周一至周五8:00-11:00體檢單位：昆山市第六人民醫(yī)院地址：昆山市張浦鎮(zhèn)茶風(fēng)街2號咨詢：， 網(wǎng)址：QQ群：公共交通：乘坐125路、112路、109路、113路、130路公交車團(tuán)結(jié)橋站下312國道新昊街海虹路O…6山巾宿運(yùn)摘站花苑路?O陽光中路（機(jī)場路）or-一IQJ銀河路□附表2職業(yè)健康檢查人員大體情形表注：一、請依照樣本格式標(biāo)準(zhǔn)填寫，填好后以電子檔（EXCEL加蓋公司公章附在委托書后。二、體檢時(shí)請員工務(wù)必帶好身份證原件并空肚，參檢員工3、聯(lián)系請?zhí)顚憘€(gè)人聯(lián)系方式。附表3附表3委托協(xié)議書填寫說明（在崗期間職業(yè)健康檢查）委托書首頁：甲方——請?zhí)钇髽I(yè)全稱。委托書第五頁：一、單位名稱（要填全稱）；單位地址：請?jiān)敿?xì)填寫；聯(lián)系部門及要保證聯(lián)系暢通，通常聯(lián)系人欄及時(shí)聯(lián)系。二、檢查類別欄內(nèi)請?jiān)贏崗前B在崗C離崗D應(yīng)急相應(yīng)選項(xiàng)打v。3、 可能存在的職業(yè)病危害因素欄內(nèi)：以職業(yè)危害因素分類，據(jù)實(shí)填寫（注：一個(gè)人可能接觸多種接觸粉塵、噪聲、苯類等，請?zhí)钊?。）并填好接觸人數(shù)和委托人數(shù)。檢查項(xiàng)目由本中心依照有關(guān)標(biāo)4、 單位組織機(jī)構(gòu)代碼、法人代表、郵政編碼、企業(yè)規(guī)模、行業(yè)、職工總?cè)藬?shù)、女職工人數(shù)、生產(chǎn)有毒有害作業(yè)人數(shù)、接觸有毒有