第3頁共3頁醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本?甲方:——?地址:—?—聯(lián)系電話?:——乙?方:性別:?年齡:__?_號碼:?住址:聯(lián)系?電話:與?患者關(guān)系:?___□?患者本人、?□法定監(jiān)護?人、□委托?代理人、□?其他直系親?屬:甲乙?雙方就患者?(___號?碼:)于-?年-月-日?因診斷——?在甲方門診?發(fā)生的醫(yī)療?糾紛，乙方?認(rèn)為甲方造?成本人醫(yī)療?傷害，現(xiàn)經(jīng)?雙方友好協(xié)?商一致，自?愿達成如下?協(xié)議，以便?共同遵守。?一、__?_。二、?甲方同意一?次性補償乙?方人民幣—?—元，并全?免乙方在我?院——年-?月-日至-?年-月-日?之間行相應(yīng)?處理的費用?人民幣——?元醫(yī)療費用?。三、甲?方在調(diào)解書?生效后十日?內(nèi)，根據(jù)本?協(xié)議向乙方?一次性支付?解決本糾紛?的全部補償?費用，乙方?收到甲方給?付補償費后?應(yīng)向甲方出?具書面收款?憑證。此醫(yī)?療糾紛即告?終結(jié)。四?、乙方承諾?本協(xié)議生效?后，自收到?甲方所給付?的——元人?民幣補償款?之后，此糾?紛即告終結(jié)?。乙方不會?再以任何理?由向甲方提?出任何要求?，或要求任?何第三方追?究甲方的責(zé)?任，并承諾?不會從事或?者散布任何?可能影響甲?方名譽的行?為。五、?甲方如果違?反本協(xié)議的?約定，應(yīng)向?乙方支付上?訴賠款的十?倍人民幣的?違約金;乙?方如果違反?本協(xié)議的約?定，則除退?還其依據(jù)本?協(xié)議所取得?的——元人?民幣的補償?費外，還應(yīng)?向甲方支付?該費用的十?倍人民幣的?違約金。?六、本協(xié)議?一式貳份，?甲、乙雙方?各持一份，?貳份協(xié)議書?具有同等法?律效力。?七、本協(xié)議?自甲、乙雙?方簽字(蓋?章)起生效?。甲方:?(蓋章)乙?方:(簽字?)(患者本?人)年月?日年月日?見證人:(?簽字)年?月日醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本（二）?甲方:__?_人民醫(yī)院?乙方:死?者家屬。?患者，__?_女，__?_歲，住_?__，因病?于___年?___月_?__日16?:00收入?二內(nèi)科，因?搶救無效于?16:__?_分高死亡?，家屬對其?治療措施持?有異議而與?院方發(fā)生糾?紛，家屬方?不同意行司?法鑒定或醫(yī)?療事故鑒定?程序，要求?與院方協(xié)調(diào)?解決問題，?經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局?領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)?商調(diào)解，達?成以下協(xié)議?:1、甲?方一次性給?與糾紛調(diào)解?費壹萬四千?元作為本次?糾紛的最終?了解。2?、本調(diào)解協(xié)?議書是雙方?真是意思的?表達，時間?了解后，雙?方不得以