免疫功能缺陷患者肺部感染(gǎnrǎn)的診斷呼吸(hūxī)與危重病醫(yī)學(xué)科李緒言第一頁(yè)，共四十頁(yè)。機(jī)體的免疫(miǎnyì)功能及表現(xiàn)方式

免疫功能免疫刺激來(lái)源正常反應(yīng)異常反應(yīng)過(guò)高過(guò)低免疫防御外源抵抗病原微生物侵襲，消除異物；變態(tài)反應(yīng)免疫缺陷免疫穩(wěn)定內(nèi)源自我識(shí)別，消除衰老或受損細(xì)胞；自身免疫病自身免疫病免疫監(jiān)視內(nèi)源清除癌變細(xì)胞—腫瘤第二頁(yè)，共四十頁(yè)。免疫(miǎnyì)功能缺陷患者定義血液系統(tǒng)惡性腫瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多發(fā)性骨髓瘤等）最近6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)化療的患者長(zhǎng)期或大量接受皮質(zhì)激素治療的患者：應(yīng)用等效強(qiáng)的松20mg/d超過(guò)2個(gè)月，或近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用等效強(qiáng)的松60mg/d超過(guò)2周骨髓抑制或?qū)嶓w器官移植術(shù)后的患者異體或自體造血(zàoxuè)干細(xì)胞移植患者正在應(yīng)用免疫抑制藥物和細(xì)胞毒性藥物的患者HIV陽(yáng)性的患者第三頁(yè)，共四十頁(yè)。免疫功能缺陷(quēxiàn)患者的感染肺臟是最常見(jiàn)的感染(gǎnrǎn)部位易產(chǎn)生各種機(jī)會(huì)性肺部感染治療效果差，預(yù)后不良第四頁(yè)，共四十頁(yè)。TB/NTM原蟲真菌病毒細(xì)菌感染免疫功能缺陷第五頁(yè)，共四十頁(yè)。細(xì)菌性肺炎(fèiyán)咳嗽、咳痰，發(fā)熱(fārè)≥38.5℃，胸片表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影，同時(shí)滿足下列條件之一：血液、痰或胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性BAL細(xì)菌培養(yǎng)定量≥10^5CFU/mL保護(hù)性毛刷檢查細(xì)菌培養(yǎng)≥10^3CFU/mL經(jīng)抗生素治療后臨床癥狀和影像學(xué)明顯改善第六頁(yè)，共四十頁(yè)。軍團(tuán)菌肺炎(fèiyán)-臨床表現(xiàn)及影像臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽(késòu)、胸痛等呼吸道感染癥狀Ｘ線胸片具有炎性陰影52歲-男-COPD、酒精性心肌病患者，曾應(yīng)用(yìngyòng)糖皮質(zhì)激素治療（DFA）第七頁(yè)，共四十頁(yè)。軍團(tuán)菌肺炎(fèiyán)-病原學(xué)檢查呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基（BCYE）或其它特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)有軍團(tuán)菌生長(zhǎng)呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫熒光法（DFA）檢查陽(yáng)性血間接免疫熒光法（IFA）查前后兩次抗體滴度呈4倍增長(zhǎng)≥1:128；或血試管凝集試驗(yàn)（TAT）測(cè)前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，≥1:160；或微量凝集試驗(yàn)（MAT）測(cè)前后兩次抗體滴度呈4倍或以上增高，≥1:64尿LP-1抗原(kàngyuán)測(cè)定陽(yáng)性診斷：1、2項(xiàng)+任何一項(xiàng)（3-6項(xiàng)）第八頁(yè)，共四十頁(yè)。侵襲性肺部真菌感染-分級(jí)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)診斷級(jí)別危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診(Proven)++++臨床診斷(Probable)+++-擬診(Possible)++--第九頁(yè)，共四十頁(yè)。侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染-危險(xiǎn)因素外周血白細(xì)胞(WBC)<0.5×109/L，中性粒細(xì)胞減少或缺乏，持續(xù)>10d體溫>38℃或<36℃，并伴有下列情況之一:(1)此前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(≥10d)(2)此前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療(3)有侵襲性真菌感染病史(4)患有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)(5)存在(cúnzài)移植物抗宿主病(6)持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周以上(7)有慢性基礎(chǔ)疾病(8)創(chuàng)傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等(任何一項(xiàng))第十頁(yè)，共四十頁(yè)。侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染-臨床特征主要特征(tèzhēng)侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10～15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。侵襲性肺部真菌(zhēnjūn)感染-臨床特征次要特征肺部感染的癥狀和體征：咳嗽(késòu)、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等胸部癥狀，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。CT影像學(xué)改變(gǎibiàn)第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。侵襲性肺部真菌感染-微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)特征合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）BALF經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(kàngyuán)（簡(jiǎn)稱GM）（ELISA）檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1，3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性

第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。侵襲性肺部真菌感染-組織(zǔzhī)病理學(xué)依據(jù)霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害；肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床(línchuánɡ)，要排除標(biāo)本污染酵母菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲；肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。鏡下曲霉菌（痰涂片(túpiàn)）第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。鏡下曲霉菌（病理(bìnglǐ)片）第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。孤立(gūlì)結(jié)節(jié)型（DN）第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。融合(rónghé)實(shí)變型（FLC）第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。PCP感染(gǎnrǎn)的病理表現(xiàn)第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。巨細(xì)胞病毒性肺炎(fèiyán)發(fā)熱，體溫超過(guò)38.0℃，持續(xù)3天以上咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重(jiāzhòng)胸部影像學(xué)呈間質(zhì)性肺炎改變實(shí)驗(yàn)室檢查：①酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中巨細(xì)胞病毒IgM陽(yáng)性，②熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法（FQPCR）檢測(cè)血中巨細(xì)胞病毒DNA陽(yáng)性，③巨細(xì)胞病毒pp65陽(yáng)性，④經(jīng)支氣管肺活檢組織（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的肺泡上皮細(xì)胞核內(nèi)或胞漿內(nèi)可見(jiàn)到CMV病毒包涵體，⑤血塊黃層中分離出CMV病毒發(fā)熱早期細(xì)菌、真菌及結(jié)核桿菌等檢查均為陰性第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。CMV影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。CMV鏡下表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。病例(bìnglì)分析-病史XXX，男，72歲主訴：發(fā)熱9月，咳嗽、咳痰３月現(xiàn)病史：9個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因(yòuyīn)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-40℃之間，伴四肢關(guān)節(jié)肌肉疼痛、雙下肢腫脹，無(wú)寒戰(zhàn)、咽痛，院外治療效果不明顯（具體診治不詳）3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)胸悶氣短，伴雙手指粗大、疼痛，院外考慮風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予抗炎，抗風(fēng)濕以及中藥治療無(wú)效

既往史：腦血栓病史５年，余無(wú)特殊

個(gè)人史：吸煙史50余年（1包/日）第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。病例(bìnglì)分析-體格檢查查體：T39.2℃，P116次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)、皮疹、蜘蛛痣;頜下可觸及數(shù)個(gè)１×１大小的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，壓痛；咽部充血，扁桃體不大；胸闊無(wú)畸形，右下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜(bànmó)聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未及；雙下肢水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)發(fā)紅、略腫，活動(dòng)受限，下肢肌肉握痛明顯，手足指（趾）呈杵狀指，甲床發(fā)紅；神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。病例分析-輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：WBC14.1X10^9/L，NE86%，LY12%，Hb120g/L，plt370X10^9/LESR104mm/h，CEA:24.2umoL/LASO、PPD、CRP、RF、抗ENA抗體、血尿酸、尿尿酸均正常痰查癌細(xì)胞陰性胸片：右肺下葉團(tuán)狀影，面積約5X6cm，內(nèi)有多個(gè)氣腔，左前下胸膜增厚鈣化(gàihuà)

CT：右肺下后基底段炎，肺彌漫性間質(zhì)病變，肺氣腫，左側(cè)胸膜鈣化纖維支氣管鏡檢：各支氣管口未見(jiàn)狹窄骨ECT見(jiàn)全身骨關(guān)節(jié)、雙下肢骨皮質(zhì)核素分布增濃膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)片無(wú)異常，下肢長(zhǎng)骨骨膜增生第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。病例分析(fēnxī)-診斷外科肺部穿刺涂片：弓形蟲滋養(yǎng)(zīyǎng)體，未查見(jiàn)癌細(xì)胞；診斷為弓形蟲肺炎，肺癌？？第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。弓形蟲病一種專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲，主要為鼠型弓形蟲貓為鼠型弓形蟲最主要的宿主，生食(shēnɡshí)豬肉、牛肉和不潔處理貓屎是人類弓形蟲感染的主要途徑免疫抑制患者為易感人群，可表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)燒、咳嗽和呼吸困難，很難與PCP鑒別顱內(nèi)弓形蟲感染最常見(jiàn)，肺、心和眼也可發(fā)生感染第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。弓形蟲病診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)具有臨床癥狀或體征：高熱、咳嗽、呼吸困難(hūxīkùnnán)、斑丘疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大，累及CNS時(shí)可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎癥狀排除其它與之相混淆的疾病，并需經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢查，且獲陽(yáng)性結(jié)果，才能確診第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。弓形蟲病診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)病原學(xué)檢查在送檢材料包囊病理切片中查見(jiàn)弓形蟲滋養(yǎng)體、包囊、卵囊需用免疫酶或免疫熒光法確認(rèn)分離到弓形蟲株者需做鑒定PCR陽(yáng)性者應(yīng)同時(shí)做血清學(xué)檢查免疫學(xué)檢查：間接血凝、直接凝集、酶標(biāo)、免疫熒光、金標(biāo)等試驗(yàn)(shìyàn)方法，檢測(cè)IgG、IgM、IgA抗體或Cag（循環(huán)抗原）IgG抗體陽(yáng)性，2周后復(fù)查效價(jià)的4倍以上增長(zhǎng)IgM（或IgA）抗體陽(yáng)性Cag陽(yáng)性第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。弓形蟲包囊(bāonánɡ)第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。弓形蟲的顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。非結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌感染臨床標(biāo)準(zhǔn)（兩條均需滿足）有肺的癥狀，在胸片上有結(jié)節(jié)或空洞陰影，或高分辨CT掃描顯示(xiǎnshì)多灶的支氣管擴(kuò)張伴多個(gè)小結(jié)節(jié)適當(dāng)排除其他診斷第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。非結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌感染微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少有2次獨(dú)立的咳痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，如果來(lái)自臨床標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果不能診斷，考慮重復(fù)痰抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)至少有1次支氣管刷檢或灌洗液的培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性經(jīng)支氣管或其他肺活檢具有分枝桿菌的組織病理學(xué)特征（肉芽腫炎癥或AFB）和NTM培養(yǎng)陽(yáng)性，或活檢顯示具有分枝桿菌的組織病理學(xué)特征（肉芽腫炎癥或AFB）和1次或多次痰或支氣管刷檢NTM的培養(yǎng)陽(yáng)性當(dāng)發(fā)現(xiàn)不常遇見(jiàn)的或通常(tōngcháng)代表環(huán)境污染的NTM時(shí)，應(yīng)請(qǐng)專家會(huì)診應(yīng)該對(duì)懷疑NTM肺病但沒(méi)有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行隨診，直至確定診斷或排除做出NTM肺病的診斷，并不必須進(jìn)行治療，治療的決定要根據(jù)患者個(gè)體潛在的危險(xiǎn)和治療的益處來(lái)做出第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。臨床醫(yī)師(yīshī)的困難與對(duì)策診斷困難-“猜”（影像、病原(bìngyuán)）治療困難-“賭”（細(xì)菌、真菌…）預(yù)后不佳-“慘”（經(jīng)濟(jì)、精神）對(duì)策學(xué)習(xí)移植與免疫理論提高影像診斷水平努力獲得病原(bìngyuán)或病理掌握經(jīng)驗(yàn)性治療的技巧掌握呼吸支持的策略其他……第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。