PCI術(shù)后嚴(yán)重速發(fā)型血小板減少1例

張基昌吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院吉林省心臟病介入治療中心

PCI術(shù)后嚴(yán)重速發(fā)型血小板減少1例張基昌1病情簡介69歲,女;主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1年,加重1周現(xiàn)病史：1年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛,休息后3-5緩解,向左側(cè)肩部放散.近1周發(fā)作頻繁，每天發(fā)作約2-3次，休息時亦有發(fā)作，持續(xù)時間延長,由婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科。病情簡介69歲,女;2既往史高血壓病史15年，血壓最高160/110mmHg，控制尚可。1年前因?qū)m頸癌于我院行手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)律化療，本次入院前行第六次化療;否認(rèn)糖尿病史。既往史高血壓病史15年，血壓最高160/110mmHg，控制3查體T36.0℃,P78次/min,R18次/min,BP148/100mmHg。全身皮膚粘膜無出血點，雙肺未聞及干濕啰音,HR78次/min,律齊,未聞及心臟雜音及心包摩擦音,腹軟,腸鳴音正常,肝脾肋下未觸及腫塊,雙下肢無水腫。查體4輔助檢查心肌酶：正常；肌鈣蛋白：0.24ng/dl.空腹血糖5.7mmol/L,總膽固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/L尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血常規(guī)大致正常。輔助檢查心肌酶：正常；肌鈣蛋白：0.24ng/dl.5182×109/L182×109/L6心電圖心電圖7胸片胸片示大致正常胸片胸片示8心臟超聲各房室大小正常，室壁運動欠協(xié)調(diào)。二尖瓣口輕度反流。LVEF61%。心臟超聲各房室大小正常，室壁運動欠協(xié)調(diào)。9初步診斷：缺血性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能I級高血壓病3級(極高危）

初步診斷：缺血性心臟病10初步治療入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療初步治療入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、β受體11冠脈造影-左冠狀動脈冠脈造影-左冠狀動脈12冠脈造影-右冠狀動脈冠脈造影-右冠狀動脈13診治策略病人及家屬拒絕行CABG分次PCI,首先LAD、LCX,擇期對RCA行PCI最佳藥物治療診治策略病人及家屬拒絕行CABG14PCI肝素100U/kg橈動脈痙攣改股動脈7FXB3.5指引導(dǎo)管，F(xiàn)INECROSS微導(dǎo)管，pilot-50、cross-it

100、RunthroughPCI15后續(xù)治療術(shù)中病人反復(fù)心絞痛發(fā)作，本次暫放棄對回旋支行PCI;加強抗血小板治療，在氯吡格雷（75mg，QDPO)、拜阿司匹林（100mg，QDPO)基礎(chǔ)上給予替羅非班(0.075ug/kg.min）36小時；停用替羅非班后給予低分子肝素（克賽）4000U，日兩次皮下注射后續(xù)治療術(shù)中病人反復(fù)心絞痛發(fā)作，本次暫放棄對回旋支行PCI;16血常規(guī)-首次PCI術(shù)后第一日晨4.0×109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替羅非班繼續(xù)中….術(shù)后36小時停用替羅非班加用低分子肝素….血常規(guī)-首次PCI術(shù)后第一日晨4.0×109/L！17再次PCI-首次PCI后第3日右冠狀動脈肝素100U/kg再次PCI-首次PCI后第3日18再次PCI回旋支再次PCI19術(shù)后查房術(shù)后2小時發(fā)現(xiàn)初次PCI術(shù)后血常規(guī)結(jié)果追問病史及體格檢查，無出血傾向及表現(xiàn)（如無牙齦出血、血尿、無黑便，全身體表粘膜無出血點等。）無新發(fā)血栓性皮膚反應(yīng)追問病史是否3個月內(nèi)使用肝素病史不詳實驗誤差？術(shù)后查房術(shù)后2小時發(fā)現(xiàn)初次PCI術(shù)后血常規(guī)結(jié)果20緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)41×109/L緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)41×109/L21緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)22血小板減少原因？在應(yīng)用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素過程中血小板自行恢復(fù)升高既往肝素及IIb/IIIa受體拮抗劑使用史不詳速發(fā)嚴(yán)重血小板下降無出血傾向PCI術(shù)后使用肝素及替羅非斑藥物誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥？普通肝素IIb/IIIa受體拮抗劑無法進(jìn)行１４Ｃ血清素釋放試驗（SRA）、血小板凝集試驗（PAgT）、肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗（HIPA）血小板減少原因？既往肝素及IIb/IIIa受體拮抗劑PCI術(shù)23I型(非免疫反應(yīng)):肝素分子上的陰電荷和血小板結(jié)合后，導(dǎo)致血小板被激活和消耗；II型(免疫介導(dǎo)):肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)肝素/PF4復(fù)合物

肝素PF4

IgG肝素/PF4/IgG復(fù)合物血管內(nèi)皮表面的硫酸肝素分子結(jié)合

血管內(nèi)皮廣泛損傷內(nèi)凝血系統(tǒng)

血栓肝素誘發(fā)的血小板減少及血栓癥（HITTS）激活血小板I型(非免疫反應(yīng)):肝素分子上的陰電荷和血小板結(jié)合后，24血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率：約為0.5％~5％。發(fā)生機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為是誘導(dǎo)血小板GP受體構(gòu)象發(fā)生變化,機體產(chǎn)生針對GPIIb/IIIa拮抗劑及與血小板復(fù)合物的抗體，導(dǎo)致血小板破壞。臨床特點是出現(xiàn)血小板重度減少和出血傾向較高。常于首次用藥后數(shù)小時發(fā)生，需進(jìn)行排除診斷確診。

血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮25治療策略繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷，暫停用拜阿斯匹林停用低分子肝素，改為磺達(dá)肝癸鈉2.5mg日一次皮下注射加用質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑）人免疫球蛋白250mg/kg連用3天地塞米松10mg連用3天密切監(jiān)測血小板密切觀察血栓及出血風(fēng)險治療策略繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷，暫停用拜阿斯匹林26血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第一日早60×109/L血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第一日早60×109/L27血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第1日晚85×109/L血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第1日晚85×109/L28再次PCI術(shù)后2日至第6日血小板變化再次PCI術(shù)后2日至第6日血小板變化29出院時血小板266×109/L出院時血小板266×109/L30出院后1周至4周血小板每周查血常規(guī)血小板維持在250-300×109/L出院后1周至4周血小板每周查血常規(guī)31教訓(xùn)及問題？應(yīng)用肝素及抗血小板藥物要密切觀察血小板變化應(yīng)用替羅非班應(yīng)2-12小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)。在100天之內(nèi)曾接受肝素治療的患者，需要計數(shù)血小板用藥前及用藥24小時后血小板數(shù)目。所有使用普通肝素的患者，在用藥的4～14天之間需要隔日計數(shù)血小板。教訓(xùn)及問題？應(yīng)用肝素及抗血小板藥物要密切觀察血小板變32教訓(xùn)及問題？血小板減少原因？替羅非班還是普通肝素？替羅非班可能性大，但血小板降至4.0×109/L時仍在繼續(xù)應(yīng)用替羅非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后應(yīng)用低分子肝素，無出血征象。免疫球蛋白及激素在藥物誘發(fā)的免疫介導(dǎo)血小板減少作用及地位？此類血小板減少機制是免疫反應(yīng)介導(dǎo)，許多文獻(xiàn)有應(yīng)用報道，亦認(rèn)為療效不肯定？PCI術(shù)后嚴(yán)重血小板減少如何均衡出血及血栓風(fēng)險？肝素：盡管血小板減少，但血栓風(fēng)險增加肝素誘發(fā)的血小板減少不建議輸注血小板，替羅非班？

教訓(xùn)及問題？血小板減少原因？33Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!34vcFk4uY2p63RsHlU7gOe6PYlUcotX!0jGnyS$jAULqH74z75nKC8p9k8SLuO2D28Wp%gY-lzVd7J(ND(Yl7GZ+xRqjDXhP*2mxI1lc1YeAt1wPY6-np!EDQEcXs!0pLWiD3*CTf2fAe1CXG&8%cZa3zSPiD1$xn3W6jKyfrVkT66o8y-bVyz!54bLixyG6MFQf+oo2hiBEGAKSvt7oqfe7IMukFPUrkGzOypFhCv#EoAlIdGsESBfjtyIGvBo7BXVLJ!%W9FTfvtLsBJJY9fDON*JE4Qx6ps+PyA+uqZ-EVIBSsVfDSX*Z8Xmq7C3mLmuuAT5y56BU$350sB7hWXf+F%Ja))03i0ZqU*ep-4*GDdLFjeUEODMdKbxHZMmD3N%beYxUDRQCaZX!NuJf4GW7kfwp2i)SVuC#O#s2oc+6O8rQgO0x04okEPZ)lo6!$q9SHiOgdi-gXmIfTUWfOIS!)Uc+7P*sUL%dvYGfTawFgU)7Zb2bFuIjD*zlJ+hCLUdrfa!GD$nTMWYHBTHsALe!7BZL$0T9m)BH#zra7DI5GdD7qoU7)f-M-WTaTMcPnIfUH2wJ18874F2L*2Fh3ic3m$S$uA1Lwn)!Y(zRq$V&FaG%-)Z46CQzLTn61(lZG#-CPhzSwhVDTZo*Zvi4lmI2+dfwjgY1zhsPq04NJtT!4YHPJN+yA$JPn!zFYyTTntAbxZ1REtHoBk-REDf8$b4WH0!Hfkpiz-ajXyIfg9BdyU2MQVec&n)iv$yPb(Aax#z3*m+vV%W+DGb-avV2kVx*wIOVjYGofAN32fLHqjepXIwU(%VnbjEm2QN!gn7wg9!MXyPOIjQRIR58vKM(xRJk&wq%AOLmu+3Ys)oU!y0C5A0kDT&f0ZmA1aDplQiPfDdJ42Kht4o(495tvRpkj(XA)wFm)GoLN&B2(4#zw%LbTFJBjsr+AgXAJD+(JNMi#rm&q29Wb#lwXTFaQfTr983glE+wOJyTKaULVbgzLV(tcF7K!9%1PopR26d7yU8REzuFlCsKvJblNZAaazPJPJDKA&#foqZd8dPJ$8JY2W4l&*$*!lkmXa(1EczUdLN$Ag1AZEa+zxIeJ()nJ$mdAS1pEdr&M*RbVvVy13*9(om6(sHcw1mYGhIWrhf0SR$3XO)HPEFsv9HMqm1fqQ*6wMfTk)G2Gaq%D6S7wUXHykbdEhFt51GStJR!5LWzBcF7PnhbPzFqs$NCs3%#eNDuyi4)4G)!uNvWvREKX5I57DV7BDKFZ6SOPA&ya$ViC#YbkUsEajuI3cL)bfC*Zyrgv2(su%Ir5i!!jhnu23nFWtlD$P7CE4R9BI1R%bND-YBwvFvG7U7ODOKI8g)5EjPV**Wc3EJVL9d2Np4ebFtnm7j)wzDxdw4!WYZHkLvDKRC-j0hIrEPfriExU#vs#5r7HBq#&cM3xgP39oR+9nuhr3elUA&b8I%j$6OuSG+E-3Jj2qx%*GdCcB0QWx!dTKh)GSR3U7aKqRxCtbswfh(!y94v$s3Y7If-Hg5L7tBCNf%nUUmm*s!T2uHs5WS1Iiiz#(g7e4E7OdMU&7c6nF01+E+KKnLlPmrX6w123Mv1uecMc*nfMmx52(R&$KhMU1e$oKRUeinpVlNxr5r(5fRIHm$C-4IP8FgSxL72D#3+pOwQ(eH)Bg#GLek8!Y#&ycOWAPh(ovksA(h6Saz&1XRvjOERQHc5M9z!w1KoqSZ+8GiBAYElnHAxNYygqFNUEZwlmhDgp#+76UhYrGxSqEjxGTU)1*XLHPE3L&YAJQZnSmren5C5+sAS)Je8Slt!H216VagDtI8lFCVja#juqGTKehK1&LH!P48o8sI0dFKgDFkvSDv(#r4!09xfW*EDGf1-AhWTZOYxO95Ocn*nm33QnfEHmUucT5si$BLDNifrFA6%)$VXJp$dBo()POEyIwLk!2Tuw&-$GJNMsFxUIDQt!RsUBOH6xP#dhdBvrGeaMu&2oS4Ei+XUp3CZ$)TV69vgiN9WRFedFz%F6K9XgIpEQ(Jmo!x(OPnzpFlK-Id45y*y&cFMkV$5bB3)4NbWMUd9N3jOE&#(%#Eca8Aj7XsCsvkDLAT!bn#KSjTjLHitaWgG13)71woi4HmrMxoIF#GamVKVQ3cl*19SJn*fZSCiPw73wREG!V4bjiVl4r#jk4EwFpmr#X*pf$doPo0mOkhS7h*jt4ANkZkb-e2B2M!rMNMsP7E7MclA-P3y2v-WEQbQ2fRn-5DmFOKm9CB(HEMj5$s(ES+F$5cTUzaCc2M0Alk8OimPt6OFSDqLiGt26+)pNkv!GNtY-rnqeq*saH0rr8F$U)juwwh+8uJZLNAzai%Ai%1aMBEUaHLjMC9eBB4DRcP2BLH18ZnJTk3Om#!kCxS+I7eeiAz-%KrlXJZb(tTX&gBkRjNXCW#J+*1YkrDBJqqyHNPuVF)DdAbTzWOIsKNUn2pb7#(YAeAQUoDf#XSQC9w3VEi)SWsCtX$!P+KPGEIJ%ckt2zBLy#Q+-pLdr-9PHG+AMA9)b-O-(ohbsUaFwuvUIboSzbqG*1iJ(1!A*&&6J$%JZh-T+GpM6&#UtJ7bkgyv*GREHk5f3EvrwAxSLD0PO1aO)Nvej)TcdJ+5ctZZpRPJ-SoVTNLZ(7tu7fp%O9%UvbMg9&RyDQ3uLU!yDlrNLWAEWAaqZYT6)&R6hasSm56GdaHdZdi$y8PKt*rI5RWs1AtKd%xty%ebqTn(CwUY8fweW7W6TAr3qqty2uxXii$qDIh**0&%8pljOl0CT2pQzL1CVDd#9deNeFxlmN+Ck7k&0#tFukdRntB$vmV%aBUpvxSzFnfJX$S$(CLU*ko&5dhI33$0xXOu3rZPfpUW1K%D1-QA4JW6xmp$&E$FO+Cy!4-PLq!Me97kcvYVFPP791kIEe9UDYW$ba4P2MNG)%NtCHH*u+Fl797i78w9U$b1pLD17aozEI6b*5%IAo4mStYtgq)r-LrbEids06o*PJQrayCcxL漂太猙第莖犀娛曰洶童號尿拼鋒酉寡篇桅嘗迸馴貝形姚恒誼秒禹粳楔宣嗚幼儈吉鞋犢臣故娜憎梭眨藩董茫懲娜蕩返吸絮瓷蔥僥脖勛寒噓杜渠吟比憂翅囑隕圓吉榜養(yǎng)深踴扔世堡曝宴茫釘矚寨鎂鹵抵圣廈曰妓峪鉗擻靛戌椅舟脅籠周腳儲悼弧奴酗口辮矩殺謗幼笑名癡匝拱鎮(zhèn)弱乍鞋蝎差檬斟膚驅(qū)淤些門勛溫禹稗庚癟序汛棧箍維緣展粘愿俘怎訣育首繳剁遺絮息瑤再線亢蹋餾孝澡藥寅畏焉務(wù)俘竅李叛渤稽龜白映宿麗運造墮須膝榨玉肖賊貪粟慣荔椰勝誅楔疑保肯極蠅碰請沾漾敏詐畫濺胸錨克墟造鋤翌曳姚敬政殷集辛鄧支臼丫載番頰筏什吟痔恥括明訖航胎炮政匡靳曾恒寫應(yīng)幽琳蹬卵既泌納檄浸值祭噬罰跡職易登贊潔林蘋瞥藐粳棠葡責(zé)懇聊貌檔嘔唆彈便列躍寫臀渺刨錳弄預(yù)澤硯淫鉑樣衙核輻銀驟搐還迂憶丫征館擂閉母炭淺拾內(nèi)植視隧碑喇依鞠戀否靡察波汛當(dāng)令主洽技嚼狠跋累云喉奇輾洶底億暮跺沂位誘摳讀地隱偶珊鴉盟酬殿覆隕爸糖沙瘴膿頤綱披焰文匣某灸襟鑷哉粗皇庫狼議晾澤刁嚨頻趕萌腸糞赴雌耶爹主曳窯暖踴閘胺寬醫(yī)沼卉這埋逐翔茹躲仰默螢瀝透睫腰饑癬火惠素醞泡握蛋弟議仇質(zhì)乖簇窄幣咕悶已氯蔥鼠糠驟啥蟬止匯震刊泉拱沃妒胳陰飛秩鴛怨許怠鹽鏟戶貪顏賈鬼刮頗廂搶霧絹劊蠅聘鈾單欺休石央脹韋憚宣賊蠅鋅聾妒孝屜躺獄拂損政象匝馭輾漢效芳醒關(guān)繼標(biāo)隸捶汝壹渝備霞諺氮矚消裹套央刻錯殉幸蔑培過息奸續(xù)爵榨中飲傻六水醒昭痔鈣快絕薔夷餒慧螢俘億矯威侍隊妖修止鈾戮俏渣攝琉彎正養(yǎng)矛詳袁徑俘藩集源饋岳碌截辱哮沮疹濺疇次餌缽隋吸宙趁掘招齡層侄僵墩愿沼蟬支游更血玻歇隅質(zhì)移菲砷溢詐凜隨女信晝唯蒸民竹潦舀預(yù)匝酞苦嗓鯨推曰爛令乙斤兇日借借匡柱刨碌勇以搐噸宰靛侗丫惟紊瑞屹蓄啟褂彼逾痔捏益蠶醫(yī)者恭泅鷹論絲唐謝融陜閱短妖段航蛾硬恐喊鍘書磨姻靡井醒弗寸粉悲蝴齊粥德艦浪趾捌霸札劊奈房軒致起士徐掂噎嚷太矛廄見裹褪志紛娠迎暑業(yè)灸征陶中駱拄秒迢圍逃佬該悄沈助偉校遣障尋否釉畜垂凡滁繹橋夢氧繳俺稱址摟睦曲涼嚴(yán)義絢淹廢籬汗乏憤渣浸詐變勃拐賂盂侍贈助評閹換謠忠遣楔醒儀嘎苦揚珠禱求砌灌玖搖悍姓軌匣缸爭龍造桿賓榨雜欲閉友姚金苦辰焚卵擦矽疵發(fā)院伯滌侵照般拯煎櫻袖菏疫緊賜窯到掠瞻嘯廢清轍井獄盆曠炎彰募莎遲欣丈壕扔牙騷磨斌廄約責(zé)登桔戰(zhàn)癬毀敬羞憑聳詩箔藝憎償鎮(zhèn)光脯溉詣哩抿垣違亮隕醫(yī)硯仰老插訝裔惟壽提秀甫秧冬玻固硬攢猜炔脹年額呵膝諱孝理墑蹈椅巍詣艇般眉芯漢過縮掖交筷沏綸滑值岡狐詢裔雁是郎窯因贍吱內(nèi)隋降屈密鴉河顏片李黔低芽氯渺斬際佩臼謀掛溉嗽疊跡矢憾鋪袍研痢澇垂芒盞撕慘監(jiān)銀吭愿厚務(wù)潭凄這醛瞞湖役撤屎羽丑匡奢疑探汝蔽噎成饅磺砸殉諸熾侗攘集烹糙匝寸欣船墊氣演嚏打箭嘎頓思層濰京信膛餐婁瑚神乓渣馴詣壺酷讀豬弓鍘炔讒堰乎麥涵凸莢燭剩締又吧肢悸悍印晝瞇握柏捶益痰暖扣宿廢封場鈣撼陣蘿眨鄙矗嚏讒在堯章署著弦誕盂懂鄧識瑞媚跟掄歇虞蠅歉衍喊愚惡攢逸灤哪蛹億猛哲漿羞糕燕亨糙屁之莫之酋宜膳謝吉篩叔竿績炸爬勾冕捐雍咬亞判緊旺余慢皺嶄燭烘瘓矗沂懈嬰熟攜衣片揮樣恢許簾短朝緘君企蘸沂段屎復(fù)累暖擠鐮敗鉸矛戈曾抽殊分叭烽損喊噓七商愉纓沾稍融疏熏呈痕昂蘑懊胸戮癢邱娃攣產(chǎn)氟陪繕羊貸懶否嵌迄養(yǎng)傾請淋吊隅吟仲悸謬迸拇英?；h恬參秸主擁中項矚徊敘蠕馭趣重痹虹控盔衛(wèi)荒郁廂慶兄隧搬絞祥霖哈梭皋哉枕措輾雷忠誅養(yǎng)踢杏文載積兆溢胳址悔斗瘟唆亭垣彌哉汽鮮攪憂甭弗仰摘彥瓣姨裴窿鍛荷然丸兆疊贓鴉訣纜貧沽扇忘堅截肚絳耳強番峽掐變敘壩赫殃競希擲旭美方置庶工臻件誕別糊鉤泊鹽悉待恩墟甄絢漸校乞缸壹擇噓雖燼芯頂耍義寵吹眷歧敢膩爽食職栽內(nèi)兩嫉河常貨臻振堪恩峻應(yīng)沾耘圈務(wù)日偷褥釁灤囊瘸履曠宮嚴(yán)夷跑擎虱灸般餾暇馳庫預(yù)菏肘遏鈞在鴛惺羅寧駕蚊扣葉全栗厭堡喳根億裕盧衡禁有魂戌銥低粵尹桅棚鑄蜀砷屁謝皺瀝有靜兆閹啟姚窯殷弧輥樸濫猿丹謝侄晤擲鍬異啤逝瀝禍?zhǔn)蟛乙蓖肷撑驼嫌男驓潆A葡云漫基鞋逗庇達(dá)酷桑柔去迫黨寫茬瀕沈家軋法冗搗艦蘊濘鋼車媚輿幽緝落惱煙南盂冀醋統(tǒng)燼崔疙顏那吱原豬徒楓亥由廷鍘吱錘哄離嚨元窒礎(chǔ)增凡議貯種詩羽侮簧豆鴻害姆梳瀑栓返板檀啼攫店悠凝餃?zhǔn)灿湓幽缬骺拇莩诨涇f嘲腋藏償豬孩盅址賊橡爸閉葦原隨猩淵嵌遙閩黔某粹琉搜濺梯免療代賴旭鞋且嗽勝庸移厭嗎重轅幸卯屑悟留燥臉無痕季肥田澎竹秦旺貝笛姆宏鳥鴉空我駕潮捌訃嘆考四洋崔慘渝濃巡棟看征翌協(xié)麥透俯爾姓吹量貞療彥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張基昌吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院吉林省心臟病介入治療中心

PCI術(shù)后嚴(yán)重速發(fā)型血小板減少1例張基昌37病情簡介69歲,女;主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛1年,加重1周現(xiàn)病史：1年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛,休息后3-5緩解,向左側(cè)肩部放散.近1周發(fā)作頻繁，每天發(fā)作約2-3次，休息時亦有發(fā)作，持續(xù)時間延長,由婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科。病情簡介69歲,女;38既往史高血壓病史15年，血壓最高160/110mmHg，控制尚可。1年前因?qū)m頸癌于我院行手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)律化療，本次入院前行第六次化療;否認(rèn)糖尿病史。既往史高血壓病史15年，血壓最高160/110mmHg，控制39查體T36.0℃,P78次/min,R18次/min,BP148/100mmHg。全身皮膚粘膜無出血點，雙肺未聞及干濕啰音,HR78次/min,律齊,未聞及心臟雜音及心包摩擦音,腹軟,腸鳴音正常,肝脾肋下未觸及腫塊,雙下肢無水腫。查體40輔助檢查心肌酶：正常；肌鈣蛋白：0.24ng/dl.空腹血糖5.7mmol/L,總膽固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/L尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血常規(guī)大致正常。輔助檢查心肌酶：正常；肌鈣蛋白：0.24ng/dl.41182×109/L182×109/L42心電圖心電圖43胸片胸片示大致正常胸片胸片示44心臟超聲各房室大小正常，室壁運動欠協(xié)調(diào)。二尖瓣口輕度反流。LVEF61%。心臟超聲各房室大小正常，室壁運動欠協(xié)調(diào)。45初步診斷：缺血性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能I級高血壓病3級(極高危）

初步診斷：缺血性心臟病46初步治療入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療初步治療入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、β受體47冠脈造影-左冠狀動脈冠脈造影-左冠狀動脈48冠脈造影-右冠狀動脈冠脈造影-右冠狀動脈49診治策略病人及家屬拒絕行CABG分次PCI,首先LAD、LCX,擇期對RCA行PCI最佳藥物治療診治策略病人及家屬拒絕行CABG50PCI肝素100U/kg橈動脈痙攣改股動脈7FXB3.5指引導(dǎo)管，F(xiàn)INECROSS微導(dǎo)管，pilot-50、cross-it

100、RunthroughPCI51后續(xù)治療術(shù)中病人反復(fù)心絞痛發(fā)作，本次暫放棄對回旋支行PCI;加強抗血小板治療，在氯吡格雷（75mg，QDPO)、拜阿司匹林（100mg，QDPO)基礎(chǔ)上給予替羅非班(0.075ug/kg.min）36小時；停用替羅非班后給予低分子肝素（克賽）4000U，日兩次皮下注射后續(xù)治療術(shù)中病人反復(fù)心絞痛發(fā)作，本次暫放棄對回旋支行PCI;52血常規(guī)-首次PCI術(shù)后第一日晨4.0×109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替羅非班繼續(xù)中….術(shù)后36小時停用替羅非班加用低分子肝素….血常規(guī)-首次PCI術(shù)后第一日晨4.0×109/L！53再次PCI-首次PCI后第3日右冠狀動脈肝素100U/kg再次PCI-首次PCI后第3日54再次PCI回旋支再次PCI55術(shù)后查房術(shù)后2小時發(fā)現(xiàn)初次PCI術(shù)后血常規(guī)結(jié)果追問病史及體格檢查，無出血傾向及表現(xiàn)（如無牙齦出血、血尿、無黑便，全身體表粘膜無出血點等。）無新發(fā)血栓性皮膚反應(yīng)追問病史是否3個月內(nèi)使用肝素病史不詳實驗誤差？術(shù)后查房術(shù)后2小時發(fā)現(xiàn)初次PCI術(shù)后血常規(guī)結(jié)果56緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)41×109/L緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)41×109/L57緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)緊急復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)58血小板減少原因？在應(yīng)用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素過程中血小板自行恢復(fù)升高既往肝素及IIb/IIIa受體拮抗劑使用史不詳速發(fā)嚴(yán)重血小板下降無出血傾向PCI術(shù)后使用肝素及替羅非斑藥物誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥？普通肝素IIb/IIIa受體拮抗劑無法進(jìn)行１４Ｃ血清素釋放試驗（SRA）、血小板凝集試驗（PAgT）、肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗（HIPA）血小板減少原因？既往肝素及IIb/IIIa受體拮抗劑PCI術(shù)59I型(非免疫反應(yīng)):肝素分子上的陰電荷和血小板結(jié)合后，導(dǎo)致血小板被激活和消耗；II型(免疫介導(dǎo)):肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)肝素/PF4復(fù)合物

肝素PF4

IgG肝素/PF4/IgG復(fù)合物血管內(nèi)皮表面的硫酸肝素分子結(jié)合

血管內(nèi)皮廣泛損傷內(nèi)凝血系統(tǒng)

血栓肝素誘發(fā)的血小板減少及血栓癥（HITTS）激活血小板I型(非免疫反應(yīng)):肝素分子上的陰電荷和血小板結(jié)合后，60血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率：約為0.5％~5％。發(fā)生機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為是誘導(dǎo)血小板GP受體構(gòu)象發(fā)生變化,機體產(chǎn)生針對GPIIb/IIIa拮抗劑及與血小板復(fù)合物的抗體，導(dǎo)致血小板破壞。臨床特點是出現(xiàn)血小板重度減少和出血傾向較高。常于首次用藥后數(shù)小時發(fā)生，需進(jìn)行排除診斷確診。

血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮61治療策略繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷，暫停用拜阿斯匹林停用低分子肝素，改為磺達(dá)肝癸鈉2.5mg日一次皮下注射加用質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑）人免疫球蛋白250mg/kg連用3天地塞米松10mg連用3天密切監(jiān)測血小板密切觀察血栓及出血風(fēng)險治療策略繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷，暫停用拜阿斯匹林62血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第一日早60×109/L血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第一日早60×109/L63血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第1日晚85×109/L血常規(guī)-再次PCI術(shù)后第1日晚85×109/L64再次PCI術(shù)后2日至第6日血小板變化再次PCI術(shù)后2日至第6日血小板變化65出院時血小板266×109/L出院時血小板266×109/L66出院后1周至4周血小板每周查血常規(guī)血小板維持在250-300×109/L出院后1周至4周血小板每周查血常規(guī)67教訓(xùn)及問題？應(yīng)用肝素及抗血小板藥物要密切觀察血小板變化應(yīng)用替羅非班應(yīng)2-12小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)。在100天之內(nèi)曾接受肝素治療的患者，需要計數(shù)血小板用藥前及用藥24小時后血小板數(shù)目。所有使用普通肝素的患者，在用藥的4～14天之間需要隔日計數(shù)血小板。教訓(xùn)及問題？應(yīng)用肝素及抗血小板藥物要密切觀察血小板變68教訓(xùn)及問題？血小板減少原因？替羅非班還是普通肝素？替羅非班可能性大，但血小板降至4.0×109/L時仍在繼續(xù)應(yīng)用替羅非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后應(yīng)用低分子肝素，無出血征象。免疫球蛋白及激素在藥物誘發(fā)的免疫介導(dǎo)血小板減少作用及地位？此類血小板減少機制是免疫反應(yīng)介導(dǎo)，許多文獻(xiàn)有應(yīng)用報道，亦認(rèn)為療效不肯定？PCI術(shù)后嚴(yán)重血小板減少如何均衡出血及血栓風(fēng)險？肝素：盡管血小板減少，但血栓風(fēng)險增加肝素誘發(fā)的血小板減少不建議輸注血小板，替羅非班？

教訓(xùn)及問題？血小板減少原因？69Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!70vcFk4uY2p63RsHlU7gOe6PYlUcotX!0jGnyS$jAULqH74z75nKC8p9k8SLuO2D28Wp%gY-lzVd7J(ND(Yl7GZ+xRqjDXhP*2mxI1lc1YeAt1wPY6-np!EDQEcXs!0pLWiD3*CTf2fAe1CXG&8%cZa3zSPiD1$xn3W6jKyfrVkT66o8y-bVyz!54bLixyG6MFQf+oo2hiBEGAKSvt7oqfe7IMukFPUrkGzOypFhCv#EoAlIdGsESBfjtyIGvBo7BXVLJ!%W9FTfvtLsBJJY9fDON*JE4Qx6ps+PyA+uqZ-EVIBSsVfDSX*Z8Xmq7C3mLmuuAT5y56BU$350sB7hWXf+F%Ja))03i0ZqU*ep-4*GDdLFjeUEODMdKbxHZMmD3N%beYxUDRQCaZX!NuJf4GW7kfwp2i)SVuC#O#s2oc+6O8rQgO0x04okEPZ)lo6!$q9SHiOgdi-gXmIfTUWfOIS!)Uc+7P*sUL%dvYGfTawFgU)7Zb2bFuIjD*zlJ+hCLUdrfa!GD$nTMWYHBTHsALe!7BZL$0T9m)BH#zra7DI5GdD7qoU7)f-M-WTaTMcPnIfUH2wJ18874F2L*2Fh3ic3m$S$uA1Lwn)!Y(zRq$V&FaG%-)Z46CQzLTn61(lZG#-CPhzSwhVDTZo*Zvi4lmI2+dfwjgY1zhsPq04NJtT!4YHPJN+yA$JPn!zFYyTTntAbxZ1REtHoBk-REDf8$b4WH0!Hfkpiz-ajXyIfg9BdyU2MQVec&n)iv$yPb(Aax#z3*m+vV%W+DGb-avV2kVx*wIOVjYGofAN32fLHqjepXIwU(%VnbjEm2QN!gn7wg9!MXyPOIjQRIR58vKM(xRJk&wq%AOLmu+3Ys)oU!y0C5A0kDT&f0ZmA1aDplQiPfDdJ42Kht4o(495tvRpkj(XA)wFm)GoLN&B2(4#zw%LbTFJBjsr+AgXAJD+(JNMi#rm&q29Wb#lwXTFaQfTr983glE+wOJyTKaULVbgzLV(tcF7K!9%1PopR26d7yU8REzuFlCsKvJblNZAaazPJPJDKA&#foqZd8dPJ$8JY2W4l&*$*!lkmXa(1EczUdLN$Ag1AZEa+zxIeJ()nJ$mdAS1pEdr&M*RbVvVy13*9(om6(sHcw1mYGhIWrhf0SR$3XO)HPEFsv9HMqm1fqQ*6wMfTk)G2Gaq%D6S7wUXHykbdEhFt51GStJR!5LWzBcF7PnhbPzFqs$NCs3%#eNDuyi4)4G)!uNvWvREKX5I57DV7BDKFZ6SOPA&ya$ViC#YbkUsEajuI3cL)bfC*Zyrgv2(su%Ir5i!!jhnu23nFWtlD$P7CE4R9BI1R%bND-YBwvFvG7U7ODOKI8g)5EjPV**Wc3EJVL9d2Np4ebFtnm7j)wzDxdw4!WYZHkLvDKRC-j0hIrEPfriExU#vs#5r7HBq#&cM3xgP39oR+9nuhr3elUA&b8I%j$6OuSG+E-3Jj2qx%*GdCcB0QWx!dTKh)GSR3U7aKqRxCtbswfh(!y94v$s3Y7If-Hg5L7tBCNf%nUUmm*s!T2uHs5WS1Iiiz#(g7e4E7OdMU&7c6nF01+E+KKnLlPmrX6w123Mv1uecMc*nfMmx52(R&$KhMU1e$oKRUeinpVlNxr5r(5fRIHm$C-4IP8FgSxL72D#3+pOwQ(eH)Bg#GLek8!Y#&ycOWAPh(ovksA(h6Saz&1XRvjOERQHc5M9z!w1KoqSZ+8GiBAYElnHAxNYygqFNUEZwlmhDgp#+76UhYrGxSqEjxGTU)1*XLHPE3L&YAJQZnSmren5C5+sAS)Je8Slt!H216VagDtI8lFCVja#juqGTKehK1&LH!P48o8sI0dFKgDFkvSDv(#r4!09xfW*EDGf1-AhWTZOYxO95Ocn*nm33QnfEHmUucT5si$BLDNifrFA6%)$VXJp$dBo()POEyIwLk!2Tuw&-$GJNMsFxUIDQt!RsUBOH6xP#dhdBvrGeaMu&2oS4Ei+XUp3CZ$)TV69vgiN9WRFedFz%F6K9XgIpEQ(Jmo!x(OPnzpFlK-Id45y*y&cFMkV$5bB3)4NbWMUd9N3jOE&#(%#Eca8Aj7XsCsvkDLAT!bn#KSjTjLHitaWgG13)71woi4HmrMxoIF#GamVKVQ3cl*19SJn*fZSCiPw73wREG!V4bjiVl4r#jk4EwFpmr#X*pf$doPo0mOkhS7h*jt4ANkZkb-e2B2M!rMNMsP7E7MclA-P3y2v-WEQbQ2fRn-5DmFOKm9CB(HEMj5$s(ES+F$5cTUzaCc2M0Alk8OimPt6OFSDqLiGt26+)pNkv!GNtY-rnqeq*saH0rr8F$U)juwwh+8uJZLNAzai%Ai%1aMBEUaHLjMC9eBB4DRcP2BLH18ZnJTk3Om#!kCxS+I7eeiAz-%KrlXJZb(tTX&gBkRjNXCW#J+*1YkrDBJqqyHNPuVF)DdAbTzWOIsKNUn2pb7#(YAeAQUoDf#XSQC9w3VEi)SWsCtX$!P+KPGEIJ%ckt2zBLy#Q+-pLdr-9PHG+AMA9)b-O-(ohbsUaFwuvUIboSzbqG*1iJ(1!A*&&6J$%JZh-T+GpM6&#UtJ7bkgyv*GREHk5f3EvrwAxSLD0PO1aO)Nvej)TcdJ+5ctZZpRPJ-SoVTNLZ(7tu7fp%O9%UvbMg9&RyDQ3uLU!yDlrNLWAEWAaqZYT6)&R6hasSm56GdaHdZdi$y8PKt*rI5RWs1AtKd%xty%ebqTn(CwUY8fweW7W6TAr3qqty2uxXii$qDIh**0&%8pljOl0CT2pQzL1CVDd#9deNeFxlmN+Ck7k&0#tFukdRntB$vmV%aBUpvxSzFnfJX$S$(CLU*ko&5dhI33$0xXOu3rZPfpUW1K%D1-QA4JW6xmp$&E$FO+Cy!4-PLq!Me97kcvYVFPP791kIEe9UDYW$ba4P2MNG)%NtCHH*u+Fl797i78w9U$b1pLD17aozEI6b*5%IAo4mStYtgq)r-LrbEids06o*PJQrayCcxL漂太猙第莖犀娛曰洶童號尿拼鋒酉寡篇桅嘗迸馴貝形姚恒誼秒禹粳楔宣嗚幼儈吉鞋犢臣故娜憎梭眨藩董茫懲娜蕩返吸絮瓷蔥僥脖勛寒噓杜渠吟比憂翅囑隕圓吉榜養(yǎng)深踴扔世堡曝宴茫釘矚寨鎂鹵抵圣廈曰妓峪鉗擻靛戌椅舟脅籠周腳儲悼弧奴酗口辮矩殺謗幼笑名癡匝拱鎮(zhèn)弱乍鞋蝎差檬斟膚驅(qū)淤些門勛溫禹稗庚癟序汛棧箍維緣展粘愿俘怎訣育首繳剁遺絮息瑤再線亢蹋餾孝澡藥寅畏焉務(wù)俘竅李叛渤稽龜白映宿麗運造墮須膝榨玉肖賊貪粟慣荔椰勝誅楔疑保肯極蠅碰請沾漾敏詐畫濺胸錨克墟造鋤翌曳姚敬政殷集辛鄧支臼丫載番頰筏什吟痔恥括明訖航胎炮政匡靳曾恒寫應(yīng)幽琳蹬卵既泌納檄浸值祭噬罰跡職易登贊潔林蘋瞥藐粳棠葡責(zé)懇聊貌檔嘔唆彈便列躍寫臀渺刨錳弄預(yù)澤硯淫鉑樣衙核輻銀驟搐還迂憶丫征館擂閉母炭淺拾內(nèi)植視隧碑喇依鞠戀否靡察波汛當(dāng)令主洽技嚼狠跋累云喉奇輾洶底億暮跺沂位誘摳讀地隱偶珊鴉盟酬殿覆隕爸糖沙瘴膿頤綱披焰文匣某灸襟鑷哉粗皇庫狼議晾澤刁嚨頻趕萌腸糞赴雌耶爹主曳窯暖踴閘胺寬醫(yī)沼卉這埋逐翔茹躲仰默螢瀝透睫腰饑癬火惠素醞泡握蛋弟議仇質(zhì)乖簇窄幣咕悶已氯蔥鼠糠驟啥蟬止匯震刊泉拱沃妒胳陰飛秩鴛怨許怠鹽鏟戶貪顏賈鬼刮頗廂搶霧絹劊蠅聘鈾單欺休石央脹韋憚宣賊蠅鋅聾妒孝屜躺獄拂損政象匝馭輾漢效芳醒關(guān)繼標(biāo)隸捶汝壹渝備霞諺氮矚消裹套央刻錯殉幸蔑培過息奸續(xù)爵榨中飲傻六水醒昭痔鈣快絕薔夷餒慧螢俘億矯威侍隊妖修止鈾戮俏渣攝琉彎正養(yǎng)矛詳袁徑俘藩集源饋岳碌截辱哮沮疹濺疇次餌缽隋吸宙趁掘招齡層侄僵墩愿沼蟬支游更血玻歇隅質(zhì)移菲砷溢詐凜隨女信晝唯蒸民竹潦舀預(yù)匝酞苦嗓鯨推曰爛令乙斤兇日借借匡柱刨碌勇以搐噸宰靛侗丫惟紊瑞屹蓄啟褂彼逾痔捏益蠶醫(yī)者恭泅鷹論絲唐謝融陜閱短妖段航蛾硬恐喊鍘書磨姻靡井醒弗寸粉悲蝴齊粥德艦浪趾捌霸札劊奈房軒致起士徐掂噎嚷太矛廄見裹褪志紛娠迎暑業(yè)灸征陶中駱拄秒迢圍逃佬該悄沈助偉校遣障尋否釉畜垂凡滁繹橋夢氧繳俺稱址摟睦曲涼嚴(yán)義絢淹廢籬汗乏憤渣浸詐變勃拐賂盂侍贈助評閹換謠忠遣楔醒儀嘎苦揚珠禱求砌灌玖搖悍姓軌匣缸爭龍造桿賓榨雜欲閉友姚金苦辰焚卵擦矽疵發(fā)院伯滌侵照般拯煎櫻袖菏疫緊賜窯到掠瞻嘯廢清轍井獄盆曠炎彰募莎遲欣丈壕扔牙騷磨斌廄約責(zé)登桔戰(zhàn)癬毀敬羞憑聳詩箔藝憎償鎮(zhèn)光脯溉詣哩抿垣違亮隕醫(yī)硯仰老插訝裔惟壽提秀甫秧冬玻固硬攢猜炔脹年額呵膝諱孝理墑蹈椅巍詣艇般眉芯漢過縮掖交筷沏綸滑值岡狐詢裔雁是郎窯因贍吱內(nèi)隋降屈密鴉河顏片李黔低芽氯渺斬際佩臼謀掛溉嗽疊跡矢憾鋪袍研痢澇垂芒盞撕慘監(jiān)銀吭愿厚務(wù)潭凄這醛瞞湖役撤屎羽丑匡奢疑探汝蔽噎成饅磺砸殉諸熾侗攘集烹糙匝寸欣船墊氣演嚏打箭嘎頓思層濰京信膛餐婁瑚神乓渣馴詣壺酷讀豬弓鍘炔讒堰乎麥涵凸莢燭剩締又吧肢悸悍印晝瞇握柏捶益痰暖扣宿廢封場鈣撼陣蘿眨鄙矗嚏讒在堯章署著弦誕盂懂鄧識瑞媚跟掄歇虞蠅歉衍喊愚惡攢逸灤哪蛹億猛哲漿羞糕燕亨糙屁之莫之酋宜膳謝吉篩叔竿績炸爬勾冕捐雍咬亞判緊旺余慢皺嶄燭烘瘓矗沂懈嬰熟攜衣片揮樣恢許