術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)全身麻醉的三大要素意識(shí)消失麻醉鎮(zhèn)痛減輕應(yīng)激肌肉松弛一、應(yīng)用肌松藥的目的

1.肌松藥是全麻的重要輔助用藥，用于全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管插管或維持全麻時(shí)肌松，避免深麻醉帶來(lái)的危害。2.危重病人機(jī)械通氣時(shí)用肌松藥來(lái)消除自主呼吸對(duì)呼吸機(jī)的拮抗。3.用于治療痙攣性疾病。

4.在電休克治療時(shí)用其控制肌張力和減少肌強(qiáng)烈收縮引起的并發(fā)癥。

肌松藥殘余的危害呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥咽喉部肌無(wú)力增加誤吸和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)咳嗽無(wú)力引起術(shù)后肺部并發(fā)癥缺氧性通氣反應(yīng)受抑制引發(fā)低氧血癥發(fā)生肌松殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大*個(gè)體差異*作用時(shí)效不確切性*各肌群阻滯不一致性*無(wú)可靠監(jiān)測(cè)方法預(yù)防應(yīng)用拮抗藥物

常規(guī)監(jiān)測(cè)肌松程度肌松程度的判斷1、根據(jù)臨床征象主觀判斷2、肌松監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用的目的和意義個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效；抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。肌松監(jiān)測(cè)常用刺激及監(jiān)測(cè)的位置1、刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收?。┍O(jiān)測(cè)拇指收縮肌松監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.單刺激（singletwitchstimulation，SS）2.強(qiáng)直刺激（tetanicstimulation,TS）3.四個(gè)成串刺激（trainoffour,TOF）4.強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)（posttetaniccount,PTC）5.雙短強(qiáng)直刺激（double-burststimulationDBS）單刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)確定超強(qiáng)刺激：一般50—70mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz待病人意識(shí)消失后,在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）通過(guò)觀察T/T0來(lái)判斷肌松藥的作用單次肌顫搐刺激（SS）SS的作用測(cè)定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，SS<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，SS<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，SS=25%

SS的缺點(diǎn)在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)無(wú)法評(píng)價(jià)殘余肌松敏感性差強(qiáng)直刺激（TS）鑒別阻滯性質(zhì)及程度強(qiáng)直刺激后有無(wú)易化及衰減（去極化/非去極化）。評(píng)定術(shù)后殘余肌松作用強(qiáng)直刺激用50Hz，持續(xù)5秒’’→無(wú)衰減現(xiàn)象→隨意肌張力恢復(fù)的指標(biāo)。強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫計(jì)數(shù)（PTC）定義：強(qiáng)直刺激(50Hz，持續(xù)5’’)后，間隔3’’

再給予1Hz單刺激。

非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個(gè)成串刺激引起的肌顫搐時(shí)，可用PTC來(lái)進(jìn)一步估計(jì)阻滯的程度。

PTC=0，完全抑制了膈肌的活動(dòng)；

PTC=2~3，可避免劇烈咳嗽；

PTC=10，TOF已開(kāi)始恢復(fù)（T1出現(xiàn)）四個(gè)成串刺激TOF臨床應(yīng)用最廣的刺激模式。其間隔0.5秒連續(xù)發(fā)出四個(gè)超強(qiáng)刺激，10－12秒重復(fù)一次。四個(gè)成串刺激分別引起四個(gè)肌顫搐，記為T(mén)1、T2、T3、T4。觀察其收縮強(qiáng)度以及T1與T4間是否依次出現(xiàn)衰減，根據(jù)衰減情況可以確定肌松劑的阻滯特性、評(píng)定肌松作用。四個(gè)成串刺激TOFT4/T1得到TOF比率，可反映衰減的大小。神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能正常時(shí)T4/T1接近1，非去極化阻滯不完全時(shí)出現(xiàn)衰減，T4/T1<1，隨著阻滯程度的增強(qiáng)，比值逐漸變小直至為0。阻滯進(jìn)一步加深，由T4到T1依次消失。而非去極化肌松劑作用消退時(shí)，T1到T4按順序出現(xiàn)。去極化阻滯通常不引起衰減，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)衰減，提示發(fā)生Ⅱ相阻滯非去極化肌松藥T4消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制75%T3消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制80%T2消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制90%T1消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制100%不同刺激種類(lèi)在圍術(shù)期的應(yīng)用刺激種類(lèi)圍術(shù)期應(yīng)用單刺激1.確定超強(qiáng)刺激(1.0Hz)2.氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測(cè)(0.1Hz)四個(gè)成串刺激1.氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測(cè)2.手術(shù)期維持外科肌松和肌松恢復(fù)期監(jiān)測(cè)3.術(shù)后恢復(fù)室肌松消退監(jiān)測(cè)強(qiáng)直刺激后單刺激顫搐計(jì)數(shù)1.肌松無(wú)效應(yīng)期維持深度肌松2.預(yù)測(cè)單刺激和四個(gè)成串刺激肌顫搐出現(xiàn)時(shí)間雙短強(qiáng)直刺激術(shù)后測(cè)定肌松消退及在恢復(fù)室判斷殘余肌松肌松恢復(fù)的臨床指標(biāo)主要包括睜眼、握拳以及抬頭5s試驗(yàn)等。其中抬頭5s試驗(yàn)被認(rèn)為是能較好地判肌松作用消退的臨床指標(biāo)存在的問(wèn)題睜眼、握拳、抬頭5s試驗(yàn)需要病人很好的合作,有時(shí)候病人可能因?yàn)樘弁础┰甑仍蚨荒芡瓿蓪?duì)照睜眼：TOF比值恢復(fù)到50%左右握拳：TOF比值恢復(fù)到65%左右抬頭5s試驗(yàn)：T4/T1≥0.75，臨床提示：肌張力已充分恢復(fù)，可以氣管內(nèi)拔管。目前認(rèn)為：T4/T1>0.9,咽肌的正常功能仍未恢復(fù)，對(duì)缺氧的調(diào)節(jié)功能還是不足。肌松藥的拮抗拮抗時(shí)機(jī)：“金標(biāo)準(zhǔn)”：當(dāng)T1恢復(fù)到25％（SS），或TOF刺激有至少兩次反應(yīng)（T1,T2恢復(fù),可使用拮抗劑）。

新斯的明拮抗劑量：新斯的明+阿托品2：1<0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快>0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快不明顯極量0.07mg/kg禁用或慎用新斯的明

哮喘心律失常（尤其是傳導(dǎo)阻滯）心臟術(shù)后或心肌缺血機(jī)械性腸梗阻或尿路感染、閉塞.孕婦

上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇內(nèi)收肌呼吸肌膈