醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)這套體系重點(diǎn)在醫(yī)療行為的規(guī)范、核心制度的落實(shí)等方面進(jìn)行了明確的規(guī)定，規(guī)范了患者服務(wù)與患者安全目標(biāo)、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化了微創(chuàng)、介入的規(guī)范化管理及醫(yī)院感染防控、圍手術(shù)期抗生素使用，對大型手術(shù)及危重患者進(jìn)行評估，引入了“手術(shù)安全核查”與“手術(shù)風(fēng)險評估”的標(biāo)準(zhǔn);急救質(zhì)量方面，對院前、院內(nèi)急診、院前培訓(xùn)、專科醫(yī)療分別作了重點(diǎn)規(guī)定;醫(yī)技方面，不同學(xué)科有了更適合本專業(yè)的質(zhì)量控制指標(biāo)，如放射專業(yè)，分別對急診、普通放射作了規(guī)定，對放射介入包括人員、大型設(shè)備、診療規(guī)范及術(shù)后隨訪作了明確要求，對放射的特殊性、安全、個人防護(hù)作了明確規(guī)定;規(guī)范了消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室的醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn);護(hù)理質(zhì)量，重點(diǎn)是護(hù)理分級管理、護(hù)理工作制度、護(hù)理操作常規(guī)、護(hù)理缺陷管理及專科護(hù)理等內(nèi)容。

李元峰，主任醫(yī)師，教授，中國醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)?，F(xiàn)任四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院院長兼黨委書記，中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會代表，四川省政協(xié)文體醫(yī)衛(wèi)委員會副主任，四川省科學(xué)技術(shù)協(xié)會副主席，中華醫(yī)學(xué)會四川分會副會長，四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會會長，全國病案管理委員會副主任，全國醫(yī)科院協(xié)會副會長，四川省醫(yī)師協(xié)會副會長，四川省醫(yī)院管理協(xié)會副會長等職務(wù)，享受國務(wù)院政府特殊津貼。長期從事臨床耳鼻喉專業(yè)及醫(yī)院管理工作，獲四川省科技進(jìn)步二等獎一項、三等獎兩項。先后在全國各級學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文三十余篇，參編著作一部。曾榮獲全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、全國衛(wèi)生系統(tǒng)抗震救災(zāi)先進(jìn)個人、全國先進(jìn)工作者、四川省十佳博愛醫(yī)院院長。麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)一、科室管理(50分)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)管理法律、法規(guī)和章。評價要點(diǎn)1無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動2所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。3執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。4無虛假、違法醫(yī)療廣告。5衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。評價方法1使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。2有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。3發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。4發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。5不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。6不符合護(hù)理都規(guī)定要求的酌情扣分。7凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。8凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。2.建立健全各項規(guī)1科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類1科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣4分章制度和崗位職責(zé)。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1全的核心制度，內(nèi)窖包括：首診負(fù)責(zé)制，三分。級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例2每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1—2名，不熟悉討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，相關(guān)制度者，酌情扣分。危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條剜》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。1醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與與其執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)和常規(guī)。的酌情扣分。1制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。案.2有相關(guān)上級主管部門的聯(lián)系渠道。5建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實(shí)施目標(biāo)。3.每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。1.無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌3分情扣分。2.無科室繼續(xù)教育的培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施4分目標(biāo)的酌情扣分。3.未進(jìn)行考評的不得分。4分1.未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。2.未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2.門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范2.學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學(xué)術(shù)組織委員以上職務(wù)。1.科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》，服從1.未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排門診部統(tǒng)一安排。者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。2.門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不2.發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生3.未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。上門診。4.無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督不到位視其情況酌3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。情扣分。4.對門診醫(yī)師“合理檢查，臺理治療，合理用藥”5.無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。有具體的監(jiān)督措施。6.未達(dá)比例者不得分。5做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急7發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。6副高以上職稱門診所占比例≥60%。7.在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。1.門診病歷書寫規(guī)范，符臺要求。1.不符合書寫規(guī)范酌情扣分。2.門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。嚴(yán)2.不符合書寫規(guī)范酌情扣分格遵守麻醉及精神藥品處方書，符合要求。3.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1.執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。2嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離1.未及時上報疫情者不得分。2.未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。3.未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。4.未做好無菌操作，酌情扣分。10分5分5分5分三、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1.醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2.維護(hù)患者的合法權(quán)益。3.患者投訴與糾紛處理。4.患者及其家屬教育與溝通。和消毒。3在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。1．各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門1.未按要求執(zhí)行不得分。規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2.未按要求執(zhí)行不得分。2患者對麻醉風(fēng)險和處理措施應(yīng)具有知情權(quán)。3.服務(wù)流程秩序混亂不得分。3應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。l患者及其法定代理人對麻醉方法，擬定的麻醉方1.不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者案，麻醉前用藥以及風(fēng)險與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況或法定代理人意愿或選擇，不得分。具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)2.無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患利。者法定代理人簽字的不得分。2科室應(yīng)告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉3.泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。風(fēng)險及應(yīng)對措施，特殊器械或設(shè)備和用藥，并簽署書面“知情同意”。3.保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)饋、宗教信仰。1.科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾1.意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣紛，并有記錄及整改意見。1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰，以及維1.不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定護(hù)患者和家屬權(quán)利。代理人投訴，不得分。2.科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛知識2.未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。5.就診環(huán)境管理。6.患者評估。四、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)(50分)1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。2.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、麻醉部位及麻醉方式發(fā)生錯誤。3.提高用藥安全。4.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。l.科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。環(huán)境。2.泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。2.保護(hù)患者的隱私。1．科室負(fù)責(zé)對患者圍麻醉期進(jìn)行病情評估管理。1.無患者病情評估不得分。2.患者病情評估的結(jié)果應(yīng)記人在麻醉記錄單。2.未記錄評估結(jié)果不得分1.在司理麻醉中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少1.未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份酌情扣分。2.手術(shù)患者元腕帶識剮標(biāo)示不得分2.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，手術(shù)前1.術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。的各項麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。2.無麻醉部位識別標(biāo)志制度的不得分。2.建立麻醉部位識別標(biāo)志制度。3.無相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估的制度3麻醉前再次對手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險評估和安全檢與工作流程不得分。完成“手術(shù)安全檢查表”與“手術(shù)風(fēng)險評估”中麻醉相關(guān)部分內(nèi)容。1.病區(qū)應(yīng)建立麻醉及精神藥物不良反應(yīng)1.發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。的觀察制度和程序，并上報。2.出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。2.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。1．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1.未主動上報視其情節(jié)輕重酌情扣分。2.科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報告制度。2.未建立嚴(yán)重不良事件報告事件不得分。3.建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；3.未建立差錯事故登記及分析制度不得分，重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記記錄不完善酌情扣分。五、麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(300分)1.由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2實(shí)行圍麻醉期質(zhì)量控制，規(guī)避麻醉風(fēng)險。1)麻醉前準(zhǔn)備。1.科室執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。1.未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。2.普通患者確定手術(shù)后，司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病2.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。情確定麻醉方式并執(zhí)行。3急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評估，確定3.未按規(guī)定執(zhí)行不得分麻醉方案并執(zhí)行。l.麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人，全面了解病1.未按規(guī)定進(jìn)行訪視不得分。情和術(shù)式，根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估，包括2.末按規(guī)定填寫訪視記錄不得分，記錄不完善ASA分級，有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯酌情扣分。的可行性分析。3.無相應(yīng)的防范措施不得分。2.認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄，選擇麻醉方法，擬定4.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。麻醉方案，確定手術(shù)前用藥，做好麻醉前藥品、器5.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。材的準(zhǔn)備。3.對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇有疑難問題應(yīng)向上級醫(yī)師和科主任匯報。4.麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上。5.病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間，以確保病人醫(yī)療安全。1.施行麻醉前應(yīng)再次評估病情，應(yīng)檢查擬施麻醉所1.未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔2.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。3.未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。2.麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉期間應(yīng)自始至終對病員進(jìn)行4.未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和5.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。循環(huán)功能，并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等，6.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。監(jiān)鍘病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項目。3．麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié)，保證病員安全，消除病員記憶，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度，努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。4.麻醉期間應(yīng)按時、認(rèn)真、真實(shí)客觀地做好麻醉記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量；靜脈掖體、輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時間；記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實(shí)施和結(jié)束時間；麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。5.麻醉結(jié)束后及時完成麻醉小結(jié)，完善麻醉記錄單。6.對術(shù)前病情準(zhǔn)備不足的擇期手術(shù)病人，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間，以確保痛人生命安全。3)麻醉后管理。3.麻醉術(shù)后回訪管理。1.麻醉結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病員恢復(fù)情況作出1.未進(jìn)行評估不得分。評估。2.未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。2.麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評估情況，按照相關(guān)評定3.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或lCU。3.麻醉后病人的轉(zhuǎn)送：(1)病人轉(zhuǎn)送前，麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備，如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測儀器等；(2)麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)送中對病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU后應(yīng)做好交接班工作，并由交接雙方對病人情況進(jìn)行再次評估，作出書面記錄。如經(jīng)搬動致病人情況出現(xiàn)明顯波動，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。1.建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。1.無術(shù)后訪視制度不得分，2.普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3夭進(jìn)行回訪，并作好回訪2.無訪視記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。記錄。3.未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。3.危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相差并發(fā)癥者應(yīng)根4.未廈時匯報不得分，未采取相應(yīng)措施不得分據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。4.對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時向麻醉科主任匯報，并及時實(shí)施干預(yù)措施。4.執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度的落實(shí)。5.嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。6.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。1.交接班制度：堅持崗位交班，交班內(nèi)容包括病人1.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。情況，麻醉經(jīng)過，特殊用藥，輸血輸液等。2.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2.疑難病例討論制度：對危重、疑難病例，必須實(shí)3.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。施上級醫(yī)師咨詢制度，必要時應(yīng)在麻醉前實(shí)施疑難4.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。病例討論。5.未拄規(guī)定執(zhí)行不得分。3.會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室往院總及以上職稱醫(yī)師會診。4.臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。5.死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。署麻醉同意書。2.無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患2.特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽署者法定代理人簽字的不得分知情同意書1．嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神1.未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。藥品管理條例》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2.處方管理不符合要求不得分。和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥3.未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。品管理制度。4.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2.麻醉藥品應(yīng)由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)5.違反相關(guān)規(guī)定不得分。取。6.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3.科室使用麻醉藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù)，宴行“專人負(fù)責(zé)、專拒專鎖、專用處方、專冊登記”的管理辦法，定期清點(diǎn)，保證供應(yīng)。4.麻醉藥品交接，每班清點(diǎn)，每班有專人簽名負(fù)責(zé)。5.麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)禁利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品。6.使用麻醉藥品時應(yīng)注意檢查，做到過期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。六、麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(jìn)（200分）l.麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、清晰地反1.麻醉記錄不完善視其情況酌情扣分映麻醉過程。2.未在規(guī)定時間內(nèi)完成麻醉記錄的，視其情節(jié)2.注意麻醉記錄書寫的及時性。輕重酌情扣分。3.對有上級醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉，上級醫(yī)師應(yīng)在審閱／3.無相應(yīng)簽名不得分。修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。1.司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人，詳1.無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或細(xì)交代麻醉風(fēng)險和處理對策，并按規(guī)定簽患者法定代理人簽字的不得分。1.加強(qiáng)麻醉藥品管理，確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.根據(jù)國家有關(guān)法律1.按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)與院醫(yī)1.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。15分、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2.麻醉醫(yī)院感染防控。3教育與培訓(xùn)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1．常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)室要求進(jìn)行消毒，每