關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施資料僅供參考文件編號：2022年4月關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）危急重癥患者管理標(biāo)準(zhǔn)：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。強化對危重患者管理的責(zé)任意識，提高積極主動為危急重癥患者服務(wù)的緊迫性和自覺性，對需急診搶救患者，堅持先搶救，后交費的原則。病歷書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》執(zhí)行。會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。急危重病員搶救成功率≥80%。急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀。消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。措施：認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。及時完成病歷書寫和記錄。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（二）圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。(2)丙類以上的手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。擇期手術(shù)前，盡可能明確診斷，各項術(shù)前準(zhǔn)備工作全部完成后方可決定手術(shù)，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。嚴(yán)格查對制定嚴(yán)格請示匯報制度：手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報及時書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中標(biāo)本必須病檢，必要時展示給病員及家屬麻醉師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在術(shù)后連續(xù)隨訪三天，作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪主管（刀）醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)（19）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（三）輸血與藥物管理標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。輸血要征得患者及其家屬同意并簽字。藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進(jìn)行病例討論。完善輸血前各項檢查。消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，醫(yī)囑制度及口頭醫(yī)囑制度。及時完成相關(guān)操作記錄。操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。（四）有創(chuàng)診療操作標(biāo)準(zhǔn)(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的(3)病員及家屬同意(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施措施：(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。(5)及時完成相關(guān)操作記錄。(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果，交代注意事項并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。二、重點部門（一）急診室標(biāo)準(zhǔn)：急診急救人員相對固定（75％），具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。院前急救人員24小時待命，接到指令后3分鐘內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。急診搶救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》執(zhí)行。各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。措施：（1）加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班制度等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（二）手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)：建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置措施：建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點是手術(shù)安全核查，物品清點要求仔細(xì)清點器械、敷料、縫針等，準(zhǔn)確記錄。認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握手術(shù)病人麻醉及病情變化，及時處理。非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。（7）加強院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。（三）血液透析室標(biāo)準(zhǔn)：按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》各項要求設(shè)置。按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責(zé)。病歷書寫按照《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》執(zhí)行。配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。6、執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。7、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。措施：1、建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。2、嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作3、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。（四）內(nèi)窺鏡室標(biāo)準(zhǔn)：診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管進(jìn)行清洗、酶洗；沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。對個別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（五）重癥病房標(biāo)準(zhǔn)：ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。ICU人員配備符合管理規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行《ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度》執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護(hù)。執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施：嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩?；颊叩募覍傩枇粝码娫捥柎a，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（六）產(chǎn)房標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。（2）產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。（3）產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制（4）工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視（5）產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房（6）出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系腕帶、滴眼藥等，然后送母嬰室。（7）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》執(zhí)行。（8）工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。（9）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。措施（1）值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度（2）產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物品，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換（3）應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。（4）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。（5）接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。（6）新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。（7）產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。（8）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效