入院記錄姓名:徐福娣工作單位和職業(yè)：其他勞動(dòng)者性別:女性家庭地址：楊浦區(qū)內(nèi)江二村24號(hào)401室年齡:71歲入院日期：2006-08-11婚否：已婚病史采集日期：2006-08-11籍貫:上海病史記錄日期：2006-08-11民族:漢族病情陳述者：患者本人及家屬主訴:摔傷致腰背部疼痛、臥床2月，雙下肢活動(dòng)受限7天?，F(xiàn)病史：患者于2006-06-03晚上洗澡時(shí)不慎腰背部摔至浴缸邊緣，當(dāng)時(shí)即感腰背部疼痛，無(wú)雙下肢活動(dòng)受限，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁，故未予重視，給予臥床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活動(dòng)，同時(shí)逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力、活動(dòng)受限，呈漸進(jìn)性加重，今日下午被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示：“T12骨折”，即轉(zhuǎn)至我院，拍X片及CT提示：“T12椎體壓縮性骨折、骨性椎管占位”，為求進(jìn)一步治療，收入我科。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)消瘦盜汗，無(wú)大小便異常。過(guò)去史：40余年前右示指壓榨傷，中遠(yuǎn)節(jié)已切除；有支氣管擴(kuò)張病史40余年，偶有咯血，有高血壓病史10余年，平時(shí)口服復(fù)方降壓片，控制可，但近來(lái)已2月未服藥，有糖尿病史6年余，平時(shí)口服優(yōu)降糖，血糖控制可，但已停藥2月，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“心臟病”等其它慢性病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：生長(zhǎng)當(dāng)?shù)?，無(wú)長(zhǎng)期外地居留史。否認(rèn)有疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。已婚，生有一女。月經(jīng)史：167/28-2956己絕經(jīng)。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫36.70C脈搏70次/分呼吸18次/分血壓160/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言語(yǔ)對(duì)答欠流利，查體欠合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，全身未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，雙耳聽(tīng)力基本正常。鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲。乳突副鼻竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大及膿性分泌物。氣管居中，甲狀腺未及腫大結(jié)節(jié)。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸均勻，雙肺呼吸音清，未聞及十濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，未及震顫，心臟相對(duì)濁音界處于正常范圍內(nèi)，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，未觸及腹部異常包塊。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。肛門、外生殖器無(wú)畸形。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查見(jiàn)專科檢查。?？茩z查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左側(cè)彎，余無(wú)明顯畸形，T12棘突壓痛，胸腰段活動(dòng)明顯受限。雙上肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感覺(jué)正常，肛門反射存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢痛、觸感覺(jué)正常，位置覺(jué)欠佳，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，髕、踝陣攣（一），雙側(cè)Babinski征（一），肌張力正常，肌力：骼腰肌左III級(jí)、右II級(jí)，股四頭肌左III級(jí)、右W級(jí)，股后肌左II、右III，脛前肌及趾長(zhǎng)伸肌均II級(jí)，趾屈肌、小腿三頭肌左III級(jí)、右W級(jí)。輔助檢查：本院X片提示：T12椎體爆裂性骨折，壓縮2/3；CT提示：T12椎體爆裂性骨折，骨塊向椎管內(nèi)突出，約占椎管1/3。最后診斷：（2006-08-11）初步診斷：（2006-08-11）1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿??；2.糖尿?。?、高血壓；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。4、支氣管擴(kuò)張癥。吳建新病程記錄2006-08-1118：30（首次）患者徐福娣，女性，71歲，因“摔傷致腰背部疼痛、臥床2月，雙下肢活動(dòng)受限7天”入院。其病史特點(diǎn)及診斷依據(jù)如下：1、老年女性，明確外傷史。2、既往史：40余年前右示指壓榨傷，中遠(yuǎn)節(jié)已切除；有支氣管擴(kuò)張病史40余年，偶有咯血，有高血壓病史10余年，平時(shí)口服復(fù)方降壓片，控制可，但近來(lái)已2月未服藥，有糖尿病史6年余，平時(shí)口服優(yōu)降糖，血糖控制可，但已停藥2月。3、患者于2006-06-03晚上洗澡時(shí)不慎腰背部摔至浴缸邊緣，當(dāng)時(shí)即感腰背部疼痛，無(wú)雙下肢活動(dòng)受限，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁，故未予重視，給予臥床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活動(dòng)，同時(shí)逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力、活動(dòng)受限，呈漸進(jìn)性加重，今日下午被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示：“T12骨折”，即轉(zhuǎn)至我院，拍X片及CT提示：“T12椎體壓縮性骨折、骨性椎管占位”，為求進(jìn)一步治療，收入我科。4、?？茩z查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左側(cè)彎，余無(wú)明顯畸形，T12棘突壓痛，胸腰段活動(dòng)明顯受限。雙上肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感覺(jué)正常，肛門反射存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢痛、觸感覺(jué)正常，位置覺(jué)欠佳，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，髕、踝陣攣（一），雙側(cè)Babinski征（一），肌張力正常，肌力：骼腰肌左III級(jí)、右II級(jí)，股四頭肌左III級(jí)、右W級(jí)，股后肌左II、右III，脛前肌及趾長(zhǎng)伸肌均II級(jí)，趾屈肌、小腿三頭肌左III級(jí)、右W級(jí)。4.輔助檢查：本院X片提示：T12椎體爆裂性骨折，壓縮2/3；CT提示：T12椎體爆裂性骨折，骨塊向椎管內(nèi)突出，約占椎管1/3。初步診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱；2.糖尿??；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。鑒別診斷：需于病理性骨折相鑒別，但患者外傷史明確，根據(jù)查體、輔助檢查基本可明確診斷。診治計(jì)劃：1、做好術(shù)前常規(guī)檢查，為進(jìn)一步明確診斷及了解脊髓壓迫情況，行MRI檢查。2、急癥查血糖為15.6mmol/L，電話詢問(wèn)內(nèi)科指示：待明日行胰島素降糖治療，目前密切觀察病情變化；3、向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)病情，指導(dǎo)下一步治療。吳建新2006-08-1210:00張偉主治醫(yī)師查房記錄患者無(wú)特殊不適主訴，今日張偉主治醫(yī)師查房，同意診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿??；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。診斷依據(jù)：（1）因“摔傷致腰背部疼痛、臥床2月，雙下肢活動(dòng)受限7天”入院（2）?？茩z查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左側(cè)彎，余無(wú)明顯畸形，T12棘突壓痛，胸腰段活動(dòng)明顯受限。雙上肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感覺(jué)正常，肛門反射存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢痛、觸感覺(jué)正常，位置覺(jué)欠佳，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，髕、踝陣攣（一），雙側(cè)Babinski征（一），肌張力正常，肌力：骼腰肌左III級(jí)、右II級(jí)，股四頭肌左III級(jí)、右W級(jí)，股后肌左II、右III，脛前肌及趾長(zhǎng)伸肌均II級(jí)，趾屈肌、小腿三頭肌左I級(jí)、右W級(jí)。（3）、輔助檢查：本院X片提示：T12椎體爆裂性骨折，壓縮2/3；CT提示：T12椎體爆裂性骨折，骨塊向椎管內(nèi)突出，約占椎管1/3。鑒別診斷：患者外傷史明確，根據(jù)查體、輔助檢查可明確診斷，無(wú)須鑒別。診療計(jì)劃：1.急查血糖情況，根據(jù)具體情況請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診；2.積極完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌；擇期行手術(shù)治療。急查指尖血糖19.6mmol/L,電話會(huì)診，內(nèi)科協(xié)理指示：給予胰島素治療，分別三餐前諾和靈R6iu、4iu、6iu，睡前諾和靈N4iu,并分別監(jiān)測(cè)三餐前后、睡前指尖血糖情況進(jìn)行調(diào)整。遵醫(yī)囑執(zhí)行。2006-08-13侯春林主任醫(yī)師查房記錄患者一般情況好，昨日夜間咯出少量鮮血，并感稍有胸悶不適，且體溫上升。追問(wèn)病史，家屬告知，1周前有咯血史，但近來(lái)已將近2年未發(fā)，平時(shí)咯血均未予重視。侯春林主任醫(yī)師查房，查體閱片后意見(jiàn)如下：診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿?。?、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。診斷依據(jù)：1、因“摔傷致腰背部疼痛、臥床2月，雙下肢活動(dòng)受限7天”入院。2、患者于2006-06-03晚上洗澡時(shí)不慎腰背部摔至浴缸邊緣，當(dāng)時(shí)即感腰背部疼痛，無(wú)雙下肢活動(dòng)受限，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁，故未予重視，給予臥床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活動(dòng)，同時(shí)逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力、活動(dòng)受限，呈漸進(jìn)性加重，今日下午被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示：“T12骨折”，即轉(zhuǎn)至我院，拍X片及CT提示：“T12椎體壓縮性骨折、骨性椎管占位”，為求進(jìn)一步治療，收入我科。3、?？茩z查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左側(cè)彎，余無(wú)明顯畸形，T12棘突壓痛，胸腰段活動(dòng)明顯受限。雙上肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感覺(jué)正常，肛門反射存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢痛、觸感覺(jué)正常，位置覺(jué)欠佳，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，髕、踝陣攣（一），雙側(cè)Babinski征（一），肌張力正常，肌力：骼腰肌左III級(jí)、右II級(jí)，股四頭肌左III級(jí)、右W級(jí)，股后肌左II、右III，脛前肌及趾長(zhǎng)伸肌均II級(jí)，趾屈肌、小腿三頭肌左III級(jí)、右W級(jí)。4、輔助檢查：本院X片提示：T12椎體爆裂性骨折，壓縮2/3；CT提示：T12椎體爆裂性骨折，骨塊向椎管內(nèi)突出，約占椎管1/3。鑒別診斷：患者外傷史明確，根據(jù)查體、輔助檢查可明確診斷，無(wú)須鑒別診斷。診療計(jì)劃：根據(jù)患者病情給予對(duì)癥處理；完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬近日在全麻下行胸腰段后路減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。注意事項(xiàng)：患者術(shù)中仔細(xì)操作，勿損傷脊髓及硬膜囊，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，予支持、防感染治療。遵醫(yī)囑執(zhí)行：給予抗炎、止血、降溫等處理，并調(diào)整胰島素用量，嚴(yán)密控制血糖情況。并給予腰圍保護(hù)進(jìn)行床上翻身。吳建新2006-08-1609:00患者一般情況可，訴昨日起出現(xiàn)著臀部、大腿后側(cè)出現(xiàn)疼痛，可能因患者未嚴(yán)格按照醫(yī)生交代進(jìn)行翻身造成，并再次向患者及家屬追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者小便次數(shù)多，有時(shí)難以自我控制。2006-08-14X光片回報(bào)：心影增大，雙肺紋理增多；T12骨折。MRI回報(bào)：1、T12椎體骨折骨折塊壓迫脊髓，圓錐挫裂傷，伴同水平椎管狹窄；2、腰椎退變伴腰4/5腰5/骶1椎間盤(pán)突出；3雙腎囊腫可能，建議進(jìn)一步檢查。2006-08-15超聲回報(bào)：脂肪肝；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石；雙腎聲像結(jié)合臨床。尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)150/ul,即有下尿路感染可能。2006-08-15內(nèi)科會(huì)診：1、胰島素加量，即8、8、8、4u，拜糖平1#BidPo餐前；2、患者有支擴(kuò)病史，其感染菌大多數(shù)均為耐藥、耐酶菌，一旦感染手術(shù)切口難以控制，且近日少量咯血病史，故建議使用抗生素預(yù)防感染可樂(lè)必妥0.51/日VD或悅康力欣3.01/日。根據(jù)以上情況分析：1、關(guān)于腎臟問(wèn)題，必要時(shí)可行CT+增強(qiáng)進(jìn)一步明確診斷，排除其他疾?。?、MRI回報(bào)基本可以排除病理性骨折可能，進(jìn)一步明確了目前診斷。余術(shù)前各項(xiàng)檢查提示無(wú)明顯手術(shù)禁忌，繼續(xù)抗炎、止血、化痰等對(duì)癥治療，擇日在全麻下行腰后路L2減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備。吳建新2006-08-19今日查房：患者仍訴左臀及大腿后側(cè)疼痛，小便次數(shù)多且不能控制，目前血糖控制在10mmol/l左右，體溫不高。繼續(xù)目前治療，下周一復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)等。吳建新2006-08-22張偉主治醫(yī)師查房今日張偉主治醫(yī)師查房：患者仍訴左臀及大腿后側(cè)疼痛，小便次數(shù)多且不能控制，目前血糖控制在5.6mmol/l左右，體溫不高。昨日進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者在家平時(shí)小便也有控制不住情況。故目前小便問(wèn)題很難確定是此次受傷引起。昨日復(fù)查除郵.4mmol/l外，各項(xiàng)情況均可。予以明日手術(shù)。張主治指示：1、繼續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇日手術(shù)；2、患者目前脊柱畸形情況可，且骨折時(shí)間較長(zhǎng)、老年女性骨質(zhì)較疏松，進(jìn)行完全校正畸形可能性及必要性小，此次手術(shù)目的主要是進(jìn)行減壓、重建脊柱穩(wěn)定性。吳建新

術(shù)前小結(jié)與討論一、術(shù)前小結(jié)診斷依據(jù)：1.因“摔傷致腰背部疼痛、臥床2月，雙下肢活動(dòng)受限7天”入院。2.?？茩z查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左側(cè)彎，余無(wú)明顯畸形，T12棘突壓痛，胸腰段活動(dòng)明顯受限。雙上肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感覺(jué)正常，肛門反射存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢痛、觸感覺(jué)正常，位置覺(jué)欠佳，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，髕、踝陣攣（一），雙側(cè)Babinski征（一），肌張力正常，肌力：骼腰肌左III級(jí)、右II級(jí)，股四頭肌左III級(jí)、右W級(jí)，股后肌左II、右III，脛前肌及趾長(zhǎng)伸肌均II級(jí)，趾屈肌、小腿三頭肌左I級(jí)、右W級(jí)。輔助檢查：本院X片提示：T12椎體爆裂性骨折，壓縮2/3；CT提示：T12椎體爆裂性骨折，骨塊向椎管內(nèi)突出，約占椎管1/3。術(shù)前診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿病；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。手術(shù)指征：1）診斷明確；2）無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥；3）患者和家屬積極要求手術(shù)。擬施手術(shù)名稱：胸腰段后路減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間：2006-08-23術(shù)前特殊準(zhǔn)備:備血，床上大小便訓(xùn)練。二、術(shù)前討論討論主持人及參加人員：侯春林教授、張偉主治醫(yī)師、孫海東、吳建新、張競(jìng)住院醫(yī)師等。討論結(jié)論（手術(shù)名稱、術(shù)中困難估計(jì)、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施）手術(shù)名稱：胸腰段后路減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)術(shù)中困難估計(jì)：硬膜囊粘連或已破裂需修補(bǔ)可能，術(shù)中出血多需輸血可能。手術(shù)并發(fā)癥：損傷圓錐、馬尾、神經(jīng)根、硬膜囊，腦脊液漏等防范措施：術(shù)中仔細(xì)操作，謹(jǐn)防馬尾、神經(jīng)根、硬膜損傷。心電監(jiān)護(hù)，注意呼吸、血壓變化。填寫(xiě)人：吳建新填寫(xiě)日期：2006-08-22上級(jí)醫(yī)師：日期：2006-08-22手術(shù)知情同意書(shū)填寫(xiě)人：吳建新填寫(xiě)日期：2006-08-22上級(jí)醫(yī)師：日期：2006-08-22術(shù)前診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿??；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。擬施手術(shù)名稱：胸腰段后路減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)擬行麻醉方法：全麻手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：麻醉意外，造成心跳、呼吸驟停，甚至死亡；術(shù)中大出血致休克、甚至死亡；術(shù)中損傷脊髓、馬尾、神經(jīng)根導(dǎo)致進(jìn)一步癱瘓，加重神經(jīng)癥狀，大小便功能障礙;術(shù)后硬膜外血腫，需二次手術(shù)清除；術(shù)后癥狀難改善，甚至可能加重或術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重可導(dǎo)致全癱；術(shù)后創(chuàng)口感染、椎管內(nèi)感染，切口延遲愈合、不愈合；異位骨化；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏或已有硬膜囊破裂需行修補(bǔ)或難以修補(bǔ)，術(shù)后切口延遲愈合或不愈合，需再次手術(shù)可能；術(shù)后并發(fā)下肢靜脈栓塞、肺栓塞、肺部感染，以全心肺等多器官功能衰竭死亡；植骨不融合等原因引起內(nèi)固定物折斷、折彎、脫出；內(nèi)固定物反應(yīng)較重需要取出;術(shù)中患者骨質(zhì)疏松或其他一些原因?qū)е聝?nèi)固定失敗可能；術(shù)后鄰近節(jié)段椎體失穩(wěn)，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折；手術(shù)不能完全恢復(fù)原脊柱曲度，此次手術(shù)目的是進(jìn)行脊髓減壓、重建脊柱穩(wěn)定性;因患者原有支氣管擴(kuò)張病史，其感染菌大多數(shù)均為耐藥、耐酶菌，一旦感染手術(shù)切口難以控制，導(dǎo)致敗血癥等嚴(yán)重感染死亡可能；14.根據(jù)術(shù)中情況臨時(shí)更改手術(shù)方案可能；15.其他未可預(yù)知的并發(fā)癥和意外。有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)闡明，經(jīng)慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術(shù)治療，簽字為證?；颊撸ù砣耍┖灻汉炞秩掌冢?006-08-22談話醫(yī)師簽名：吳建新談話時(shí)間：2006-08-22

植入醫(yī)療器械、藥品等昂貴診治告知書(shū)病情摘要因“摔傷致腰背部疼痛、臥床2月，雙下肢活動(dòng)受限7天”入院。?？茩z查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左側(cè)彎，余無(wú)明顯畸形，T12棘突壓痛，胸腰段活動(dòng)明顯受限。雙上肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感覺(jué)正常，肛門反射存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢痛、觸感覺(jué)正常位置覺(jué)欠佳，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，髕、踝陣攣（一），雙側(cè)Babinski征（一），肌張力正常，肌力：骼腰肌左III級(jí)、右II級(jí)，股四頭肌左III級(jí)、右W級(jí)，股后肌左II、右III，脛前肌及趾長(zhǎng)伸肌均II級(jí)，趾屈肌、小腿三頭肌左III級(jí)、右W級(jí)。輔助檢查：本院X片提示：T12椎體爆裂性骨折，壓縮2/3；CT提示：T12椎體爆裂性骨折，骨塊向椎管內(nèi)突出，約占椎管1/3。診斷1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿?。?、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。昂貴診治內(nèi)容（藥品要注明每天用量、用法及療程）植入醫(yī)療器械：骨科內(nèi)固定器械（骨釘、骨板、骨針、骨棒、髓內(nèi)釘、脊椎內(nèi)固定器械等）心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、人工乳房、植入支架產(chǎn)品名稱規(guī)格/型號(hào)產(chǎn)品跟蹤號(hào)/生產(chǎn)批號(hào)脊椎內(nèi)固定器械、幾丁糖生產(chǎn)單位生產(chǎn)單位地址生產(chǎn)單位聯(lián)系電話品料貼產(chǎn)資粘處（植入醫(yī)療器械必須粘貼有關(guān)序號(hào)的條形碼）可能后果術(shù)后發(fā)生反應(yīng)，滲液等。3.內(nèi)固定器械斷裂，折彎，松動(dòng)現(xiàn)未可知的并發(fā)癥。費(fèi)用估算人民幣四萬(wàn)兀左左患方承諾內(nèi)容患者（代理人）完全了解擬使用之器械、植入物及藥物等為昂貴診治產(chǎn)品選擇該器械、植入物及藥物等是出于自愿，同意負(fù)擔(dān)購(gòu)置費(fèi)用，要求你院醫(yī)師施行手術(shù)或治療?；颊撸ù砣耍┖炞郑耗暝氯罩委熃M意見(jiàn)及簽字年月日科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)年月日輸血治療知情同意書(shū)姓名：徐福娣（女）年齡：71歲病案號(hào):383921輸血目的：輸血史：無(wú)孕—產(chǎn)—輸血成分：全血臨床診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿??；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。輸血前檢查：ALT39U/L；HBsAg-；Anti-HBs-；HBeAg-；Anti-Hbe-;Anti-HBc-;Anti-HCV-;Anti-HIV1/2-;梅毒-—；輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。但輸血存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血傳播疾病。雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，但由于當(dāng)前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預(yù)測(cè)或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病。輸血時(shí)可能發(fā)生的主要情況如下：過(guò)敏反應(yīng)2.發(fā)熱反應(yīng)3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）4感染艾滋病、梅毒感染瘧疾6巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染7.輸血引起的其他疾病為保障病人的知情同意權(quán)，特向您告知上述輸血的相關(guān)情況，如不理解，可向醫(yī)務(wù)人員咨詢。在您或代理人充分理解上述可能發(fā)生的情況后，您可以自主決定，如同意輸血治療，請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺?shū)上簽名?；挤胶炞郑夯颊撸ù砣耍┖炞郑?006年8月16日談話醫(yī)師簽字：吳建新2006年8月16日備注：手術(shù)記錄術(shù)前診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿??；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。手術(shù)日期：2006-08-23開(kāi)始時(shí)間12:00完成時(shí)間：15:25術(shù)后診斷：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿??；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。手術(shù)方式：胸腰段后路減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)手術(shù)者：侯春林助于：張偉、吳建新、張競(jìng)麻醉方式：全麻麻醉者：陳巖操作步驟及病理改變：麻醉成功后，患者取常規(guī)俯臥位于手術(shù)床，C臂機(jī)透視定位T12、劃線、固定術(shù)區(qū)，消毒術(shù)野，鋪單。以T12棘突為中心做后正中縱形皮膚切口，長(zhǎng)約16cm，常規(guī)切開(kāi)皮膚，淺筋膜，腰背筋膜，于棘突雙側(cè)行骨膜下剝離椎旁骶棘肌，顯露T10、T11、L1椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)，見(jiàn)其椎板完整，止血，撐開(kāi)器幫助顯露切口，確定進(jìn)針點(diǎn)，透視定位，分別于T10、T11、L1雙側(cè)經(jīng)椎弓根開(kāi)口、開(kāi)路、絲攻，擰入°4.5、5.5、6.5mm椎弓根釘（StrykerSpine公司生產(chǎn)），透視見(jiàn)螺釘位置良好。棘突剪咬除T12棘突、T11部分棘突后，咬骨鉗、槍鉗逐步咬除T12及T11部分椎板黃韌帶，見(jiàn)硬膜囊膨出，搏動(dòng)，神經(jīng)剝離子探查上下椎管見(jiàn)椎管通暢，硬膜無(wú)受壓，冰生理鹽水沖洗，修整椎板殘端，做植骨床，裝棒，螺帽鎖死，橫連接固定后植骨，再次徹底沖洗切口，打入幾丁糖2支，置入明膠海綿，再次透視見(jiàn)釘棒系統(tǒng)位置良好，傷椎復(fù)位可，脊柱生理弧度恢復(fù)可。創(chuàng)腔置管負(fù)壓引流，逐層縫合切口，皮膚予皮內(nèi)縫合。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約800ml,輸紅細(xì)胞400ml?；颊咛K醒后下肢活動(dòng)良好，安返病房。術(shù)后病程記錄2006-08-2317:30患者徐福娣，女性，71歲，因“T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱”于今日在全麻下行胸腰段后路減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。具體詳見(jiàn)手術(shù)記錄，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約800ml,輸紅細(xì)胞400ml?；颊咛K醒后下肢活動(dòng)良好，安返病房。術(shù)后予補(bǔ)液、防感染、消腫及支持治療，觀察生命體征變化。保持引流通暢。吳建新2006-08-2409：00張偉主治醫(yī)師查房記錄今張偉主治醫(yī)師查房，術(shù)后第一天，患者一般情況可，精神可，主訴腰部及術(shù)處疼痛時(shí)有腹脹，雙下肢肌力較術(shù)前有所恢復(fù)，左側(cè)明顯，左臀部、大腿后側(cè)疼痛消失，睡眠較差。體溫38.2°C，生命體征平穩(wěn)，切口引流管通暢，術(shù)后至今上午共引流出血性液體約75ml，切口敷料無(wú)滲血。張偉主治醫(yī)師查房，指示繼續(xù)抗炎、消腫等支持對(duì)癥治療，保留引流管，導(dǎo)尿管通暢在位。術(shù)后體溫高，屬于術(shù)后正常吸收熱。因術(shù)前呼吸科會(huì)診建議悅康力欣3.0VD1/日，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能提示：低鉀、低白蛋白，故予以補(bǔ)充電解質(zhì)、白蛋白等處理。行胸椎X片檢查，注意觀察病情變化。保持引流通暢。遵囑執(zhí)行。予傷口換藥一次。吳建新2006-08-2509：00侯春林主任醫(yī)師查房術(shù)后第二天，患者精神飲食可，患者一般情況可，精神可，主訴腰部及術(shù)處疼痛，時(shí)有腹脹，雙下肢肌力較術(shù)前逐漸有所恢復(fù)，左側(cè)明顯，左臀部、大腿后側(cè)疼痛消失，但患者因切口疼痛而不敢活動(dòng)，睡眠較差。體溫37.6C，生命體征平穩(wěn)，切口引流管通暢，24小時(shí)共引流出血性液體約40ml,切口敷料無(wú)滲血。侯春林主任醫(yī)師查房，指示：患者術(shù)中減壓充分，對(duì)硬膜的壓迫已經(jīng)解除，術(shù)后神經(jīng)癥狀已有所減輕，后期治療主要是預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫等支持對(duì)癥治療，適當(dāng)在床上行功能鍛煉。今日予以拔除引流管，導(dǎo)尿管保持引流通暢，予以鍛煉逼尿肌，視情況近日拔除導(dǎo)尿管。吳建新2006-08-26術(shù)后第三天，體溫正常，無(wú)不適主訴。查體見(jiàn)雙下肢活動(dòng)及淺感覺(jué)良好。予換藥，繼續(xù)補(bǔ)液抗感染、消腫等治療。2006-3-15出院記錄徐福娣，女性，71歲。漢族。因“摔傷致腰背部疼痛、臥床2月，雙下肢活動(dòng)受限7天”于2006-08-11入院，入院專科檢查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左側(cè)彎，余無(wú)明顯畸形，T12棘突壓痛，胸腰段活動(dòng)明顯受限。雙上肢感覺(jué)、肌力、活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感覺(jué)正常，肛門反射存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢痛、觸感覺(jué)正常，位置覺(jué)欠佳，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，跟腱反射存在，髕、踝陣攣（一），雙側(cè)Babinski征（一），肌張力正常，肌力：骼腰肌左III級(jí)、右II級(jí)，股四頭肌左III級(jí)、右W級(jí)，股后肌左II、右III，脛前肌及趾長(zhǎng)伸肌均II級(jí)，趾屈肌、小腿三頭肌左III級(jí)、右W級(jí)。輔助檢查：本院X片提示：T12椎體爆裂性骨折，壓縮2/3；CT提示：T12椎體爆裂性骨折，骨塊向椎管內(nèi)突出，約占椎管1/3。入院診斷為：1.T12椎體爆裂性骨折伴雙下肢不全癱2.糖尿??；3、高血壓；4、支氣管擴(kuò)張癥。并于2006-08-23在腰麻下行胸腰段后路減壓復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予抗炎補(bǔ)液及對(duì)癥治療，術(shù)后患者雙下肢肌力上升，復(fù)查X片提示內(nèi)固定位置良好，目前患者一般情況良好，切口愈合較好，已無(wú)滲液、無(wú)紅腫，予以今日出院。出院診斷：L1壓縮性骨折伴不全癱出院醫(yī)囑：1、繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)康復(fù)治療。2、術(shù)后臥床休息3個(gè)月，專家門診復(fù)查。3、注意雙下肢及腰