臨床診斷思維方法上海交通大學(xué)附六院沈策臨床診斷思維方法上海交通大學(xué)附六院沈策1臨床診斷思維2012(1課時(shí))課件2問題發(fā)現(xiàn)問題是一種能力是創(chuàng)新是解決問題的前提是解決問題的一半問題發(fā)現(xiàn)問題3例題問題一，自行車不能騎了問題二，電腦打不開了問題三，小男孩生病了男性14歲，發(fā)熱1天，伴少尿。X胸片正常。血常規(guī)：白細(xì)胞1.2萬/mm,中性92%。體檢：神清，精神萎，雙瞳孔等大，對(duì)光反射正常，皮膚無皮疹及黃染。血壓76/58mmHg。心率96次/分，節(jié)律整齊。雙肺清，無羅音。腹部平坦，無壓痛，未捫及包塊。四肢末端發(fā)冷，雙下肢不腫。例題問題一，自行車不能騎了4神志淡漠、少尿和低血壓為主要癥狀病例的診斷過程第一步，根據(jù)神志淡漠、少尿和低血壓，醫(yī)生就會(huì)與大腦中的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，兩者相吻合，立即作出休克的診斷。（此時(shí)使用的是模板診斷法）第二步，醫(yī)生根據(jù)休克的發(fā)病原因和機(jī)理進(jìn)一步分析判斷。已知休克可分為：神經(jīng)源性、低血容量性、感染性、心源性、代謝性及過敏性休克。在已有的臨床資料中尋找線索發(fā)現(xiàn)，患者的白血細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類百分比顯著增高，提示存在感染，就此診斷為感染性休克。（此時(shí)使用的是病因機(jī)制診斷法）第三步，醫(yī)生開始查找感染的部位。（此時(shí)使用的是病變部位診斷法）在肺部及皮膚等部位未發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)。當(dāng)時(shí)正值夏季，醫(yī)生考慮到有菌痢的可能性（此時(shí)使用的是概率診斷法），雖然患者沒有腹瀉，但醫(yī)生仍進(jìn)行了肛門指診，糞檢發(fā)現(xiàn)了大量膿細(xì)胞。最后的診斷是菌痢并感染性休克。神志淡漠、少尿和低血壓為主要癥狀病例的診斷過程第一步，根據(jù)神5診斷的基本環(huán)節(jié)實(shí)踐－－認(rèn)識(shí)－－再實(shí)踐－－再認(rèn)識(shí)的過程，是從現(xiàn)象到本質(zhì)的不斷深入過程。診斷的基本環(huán)節(jié)實(shí)踐－－認(rèn)識(shí)－－再實(shí)踐－－再認(rèn)識(shí)的過程，是從現(xiàn)6醫(yī)生的職業(yè)越來越規(guī)范現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床。仿佛臨床的日常診斷工作變得更為簡單了。人們希望有朝一日，臨床診斷工作變得就象一加一一樣容易，這是極不現(xiàn)實(shí)的。實(shí)際上隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)更加深入，各項(xiàng)檢查技術(shù)不斷涌現(xiàn)，要求臨床醫(yī)生掌握的各項(xiàng)技術(shù)也日趨增多，對(duì)一個(gè)精益求精的醫(yī)生也就越來越難作，這是信息爆炸的結(jié)果。醫(yī)生的職業(yè)越來越規(guī)范現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)7重視檢查輕視人的現(xiàn)象由于現(xiàn)代高科技在臨床診斷中的應(yīng)用，自然而然地使醫(yī)生在現(xiàn)代診療過程中，越來越強(qiáng)調(diào)各種輔助檢查的作用，換句話來說就是越來越強(qiáng)調(diào)各種復(fù)雜、龐大和昂貴機(jī)器的作用，越來越輕視人在醫(yī)療活動(dòng)中的作用。醫(yī)生越來越懶得動(dòng)腦，輕視病史、輕視體檢以致輕視具體病人，腦中只有疾病和各種檢查，一對(duì)一的入座，潰瘍病就是胃鏡在胃或十二指腸發(fā)現(xiàn)潰瘍，肺癌就是在ＣＴ胸片上發(fā)現(xiàn)腫塊。患者也越來越把疾病的診斷寄托在各種昂貴的檢查上，而不主動(dòng)向醫(yī)生詳細(xì)敘述自己的各種癥狀。重視檢查輕視人的現(xiàn)象由于現(xiàn)代高科技在臨床診斷中的應(yīng)用，自然而8醫(yī)生可以知道患者的過去和未來無論醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)怎么發(fā)展，它都不能得知病人的過去，無法預(yù)測病人的未來，它只能告訴醫(yī)生在檢查的那一具體時(shí)刻，病人機(jī)體的病理生理和病理解剖學(xué)的變化。只有掌握豐富醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的人----臨床醫(yī)生，通過動(dòng)態(tài)了解病人的病史、體征和各種輔助檢查的結(jié)果，經(jīng)過反復(fù)多次的推理判斷，才能知道患者疾病的演變過程、疾病對(duì)患者的全身影響和患者目前的全身健康狀況。這是任何現(xiàn)代醫(yī)療儀器都無法替代的。醫(yī)生可以知道患者的過去和未來無論醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)怎么發(fā)展，它都不9思維不當(dāng)是誤診的主要原因有學(xué)者統(tǒng)計(jì)８０－９０年代臨床誤診率為２５－３０％，而４０－５０年代約為３０％。還有學(xué)者對(duì)各種疾病死亡者作病理檢查發(fā)現(xiàn)生前誤診率達(dá)４８％左右。誤診率如此之高，原因是多方面的，其中因診斷者的思維不當(dāng)所致的誤診占較大比例，值得臨床醫(yī)生重視。思維不當(dāng)是誤診的主要原因有學(xué)者統(tǒng)計(jì)８０－９０年代臨床誤診率為10臨床診斷分類病因診斷(etiologicaldiagnosis)是根據(jù)致病因素所致提出的診斷，它對(duì)疾病的防治具有重要的指導(dǎo)意義，是最理想的診斷。如鏈球菌肺炎、結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性心臟病等。病理解剖診斷(pathologicaldiagnosis)其內(nèi)容包括病變部位、范圍、器官和組織以致細(xì)胞水平的病變性質(zhì)，如肺纖維化、胸膜肥厚、二尖瓣狹窄、肝硬化及急性腎小球腎炎等。病理生理（功能）診斷(Pathophysiologicaldiagnosis)是以各系統(tǒng)器官功能的改變、以及機(jī)體與周圍環(huán)境相互關(guān)系的改變?yōu)榛A(chǔ)的診斷。它反映了病人機(jī)體所處的整體或部分機(jī)能狀態(tài)。病理生理診斷亦稱器官功能診斷，如心功能不全、呼吸衰竭、肺性腦病及休克等。臨床診斷分類病因診斷(etiologicaldiagno11臨床資料的收集收集資料的過程并不是一個(gè)漫無目的、漫無邊界的機(jī)械過程，而是一個(gè)充滿著主動(dòng)思維的過程。例如：患者主訴胸痛。醫(yī)生應(yīng)該首先從病史中主動(dòng)尋找線索，鑒別是什么性質(zhì)和什么原因引起的胸痛，是由于外傷引起的，還是心絞痛所致？是急性胸膜炎引起的，還是肋軟骨炎？等等。針對(duì)性地向病人提出問題，把病人認(rèn)為重要和不重要的病史環(huán)節(jié)和癥狀進(jìn)行客觀、全面的收集，經(jīng)過去偽存真、去粗取精的過程，以便恰當(dāng)?shù)靥岢鲞M(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。這就需要臨床醫(yī)生具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)烈的責(zé)任心和邏輯、辯證思維能力。臨床資料的收集收集資料的過程并不是一個(gè)漫無目的、漫無邊界的機(jī)12完整的病史所謂完整的病史不僅包括起病的時(shí)間、誘因、癥狀和伴隨癥狀，而且還應(yīng)該包括患者受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境、居住環(huán)境、工作上的壓力等等一系列與診斷治療有關(guān)的資料。應(yīng)該引起重視的是，病人同時(shí)也是社會(huì)中的人，因此就要受到社會(huì)環(huán)境的影響，包括受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境、居住環(huán)境、工作上的壓力等等，這些因素直接影響到病人的主訴，直接影響到病人對(duì)疾病的態(tài)度。如教育程度較低、經(jīng)濟(jì)收入較少的體力勞動(dòng)者在病史的敘述過程中，較少夸大病情，但常常會(huì)遺漏很多重要的病史。這就需要醫(yī)生耐心細(xì)致的詢問和收集完整的病史所謂完整的病史不僅包括起病的時(shí)間、誘因、癥狀和伴隨13體格檢查是最快捷和廉價(jià)的檢查方法，對(duì)評(píng)價(jià)患者的全身健康狀況具有重要意義。尤其在急診患者的急救中，是起決定性作用的方法。作為臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握。在疾病的早期，體格檢查則有較大的局限性。有些部位的檢查的準(zhǔn)確性值得商榷。比如肝臟的大小，超聲波的結(jié)果就較為客觀。但肺臟的聽診，到目前為止還沒有一種方法能取代。體格檢查是最快捷和廉價(jià)的檢查方法，對(duì)評(píng)價(jià)患者的全身健康狀況具14輔助檢查輔助檢查是指除癥狀和體檢以外的所有檢查，可分為常規(guī)和特殊檢查，這種劃分方法主要是根據(jù)檢查費(fèi)用的多少。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的逐步增長、醫(yī)療條件的改善，有些特殊檢查也逐步地變?yōu)槌Ｒ?guī)檢查。比如：血、尿、糞三大常規(guī)一直持續(xù)到大約十年前，目前一些經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)仍是三大常規(guī)。在我院的住院常規(guī)檢查中，除三大常規(guī)外，增加了Ｘ線胸片、ＥＫＧ、肝腎脾Ｂ超、肝腎功能、電解質(zhì)等輔助檢查。輔助檢查輔助檢查是指除癥狀和體檢以外的所有檢查，可分為常規(guī)和15輔助檢查的診斷意義分類第一類，特異性檢查指標(biāo)，根據(jù)這個(gè)檢測結(jié)果就可以肯定或否定某一疾病。例如Ｘ線胸片對(duì)自發(fā)性氣胸的診斷，超聲波對(duì)胸腹水的診斷，血糖對(duì)糖尿病的診斷，動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)呼吸衰竭的診斷等等。第二類，提示某一或幾個(gè)系統(tǒng)的疾病的指標(biāo)，根據(jù)這些指標(biāo)可以診斷某一疾病或某些方面的疾病，但不能否定某一疾病。例如：血中白細(xì)胞總數(shù)升高，Ｘ線胸片上發(fā)現(xiàn)陰影等等。第三類，非特異性指標(biāo)，這類指標(biāo)僅能提示機(jī)體機(jī)能不正常，但不能提示異常來自何方。例如：紅細(xì)胞沉降率。輔助檢查的診斷意義分類第一類，特異性檢查指標(biāo)，根據(jù)這個(gè)檢測結(jié)16輔助檢查的局限性輔助檢查存在時(shí)間與空間上的局限性。輔助檢查中存在偽差，這是任何精密的儀器都難以避免的。輔助檢查大部份都是非特異性的。輔助檢查本身是沒有目的的，是盲目的。輔助檢查的局限性輔助檢查存在時(shí)間與空間上的局限性。17臨床思維的基本特征臨床思維貫徹于診治疾病過程的始終資料的不完整性主體與客體相互作用臨床思維的動(dòng)態(tài)性臨床思維的個(gè)體性概然性和易謬性周期短、重復(fù)多臨床思維的基本特征臨床思維貫徹于診治疾病過程的始終18病變部位定位診斷法病變部位定位診斷法的臨床診斷思維的前提是，假設(shè)每一位患者的疾病都有一個(gè)病變部位或病灶。病變部位可以是一個(gè)系統(tǒng)，也可以是一個(gè)器官，甚至也可以是細(xì)胞，例如病變部位可能是肝臟，也可以是膽道，還可以是肝細(xì)胞?；颊叩乃信R床表現(xiàn)如癥狀、體征和輔助檢查的異常，都是由此病變部位而引起的。病變部位定位診斷法病變部位定位診斷法的臨床診斷思維的前提是，19病變部位定位診斷法的臨床思維過程利用患者現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，推斷或假設(shè)患者的病變部位。根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)討論假設(shè)的病變部位的性質(zhì)和應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與患者現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較。如果兩者相一致，則初步診斷成立。如果不一致，則可近一步搜集資料或推翻假設(shè)。病變部位定位診斷法的臨床思維過程利用患者現(xiàn)有的癥狀、體征和輔20病變部位定位診斷法的事例對(duì)主訴黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛的患者。首先，根據(jù)黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛，推斷患者的病變部位在膽道系統(tǒng)。然后，根據(jù)專業(yè)知識(shí)，已知膽道阻塞的患者除了上述癥狀外，還應(yīng)該有血中直應(yīng)膽紅素的升高和形態(tài)學(xué)上的膽道擴(kuò)張。接著，給患者作肝功能和肝臟Ｂ超或ＣＴ檢查。最后，比較患者的臨床表現(xiàn)與膽道阻塞應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),如果兩者相一致，則診斷成立。病變部位定位診斷法的事例對(duì)主訴黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛的21病變部位定位診斷法的特點(diǎn)使抽象的概念具體化，有利于臨床診斷思維。提出的假設(shè)或初步診斷易于被有關(guān)輔助證實(shí)或否定。被廣泛應(yīng)用在臨床診斷工作中，幾乎對(duì)大部分疾病的診斷分析都適用，特別是影像科和外科醫(yī)生經(jīng)常使用此種方法。病變部位定位診斷法的特點(diǎn)使抽象的概念具體化，有利于臨床診斷思22病變部位定位診斷法的局限性不能夠被用于所有疾病和疾病診斷的全過程。機(jī)體是無數(shù)局部構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)的整體。機(jī)體對(duì)任何疾病的反應(yīng)，總是由相應(yīng)的一系列局部變化構(gòu)成的。反之，這一系列的局部變化就導(dǎo)致了整體的改變。如果離開了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個(gè)整體動(dòng)態(tài)過程來加以考察，就往往會(huì)導(dǎo)致疾病認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。局部變化又總是處于整體聯(lián)系之中，受整體變化的影響和制約，因此局部變化往往以整體變化為前提。例如對(duì)于神志淡漠、少尿和低血壓的患者，就較難應(yīng)用病變部位定位診斷法來進(jìn)行診斷分析。此時(shí)，很難判定是那個(gè)部位或臟器發(fā)生了問題。臨床醫(yī)生此時(shí)經(jīng)常采用病因機(jī)制診斷法來進(jìn)行診斷分析。病變部位定位診斷法的局限性不能夠被用于所有疾病和疾病診斷的全23病因機(jī)制診斷法病因機(jī)制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)制入手，利用已知的醫(yī)學(xué)知識(shí)，如病理生理學(xué)知識(shí)，進(jìn)行歸納、分析和推理來診斷疾病的方法。病因機(jī)制診斷法病因機(jī)制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)制24病因機(jī)制診斷法的特點(diǎn)病因機(jī)制診斷法與病變部位定位診斷法正好相反，它是將患者作為一個(gè)整體來考慮問題。人體是由無數(shù)細(xì)胞組成的一個(gè)整體，當(dāng)局部病變產(chǎn)生后，必然影響整個(gè)機(jī)體功能的異常。臨床醫(yī)生以這種整體的功能異常為線索，跟蹤疾病的本質(zhì)。特點(diǎn)是：（１）診斷的過程，又是對(duì)患者全身功能評(píng)價(jià)的過程。（２）需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別是病理生和流行病學(xué)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^程。病因機(jī)制診斷法的特點(diǎn)病因機(jī)制診斷法與病變部位定位診斷法正好相25病因機(jī)制診斷法的應(yīng)用病因機(jī)制診斷法主要適用于易導(dǎo)致全身病理生理改變的疾病，如高血壓、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及長期發(fā)熱等疾病。應(yīng)用本法需要臨床醫(yī)生具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的推理和判斷能力。否則，由于主觀因素的影響，易導(dǎo)致誤診。因此，在本法的應(yīng)用過程中，要不斷的搜集臨床資料，不斷地驗(yàn)證推理出的假設(shè)，以保證結(jié)論的正確。病因機(jī)制診斷法的應(yīng)用病因機(jī)制診斷法主要適用于易導(dǎo)致全身病理生26模板診斷法模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中的已有的診斷模板進(jìn)行反復(fù)比較，最終歸結(jié)為相符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為“對(duì)號(hào)入座”診斷法或排除診斷法。所謂診斷模板，可以是疾病的共性特征在大腦中的集中反映和概括總結(jié)；也可以是診斷標(biāo)準(zhǔn)：即由專家集眾人認(rèn)識(shí)成果提出的，供臨床醫(yī)生診斷疾病的藍(lán)本；還可以是臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，如活病譜（甲抗時(shí)的突眼、酮癥酸中毒時(shí)的爛蘋果氣味）等。模板診斷法模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中的已有27模板診斷法的診斷過程臨床醫(yī)生在全面的收集、占有臨床資料后，概括總結(jié)出疾病的臨床特點(diǎn)，提出相鑒別的各種可能的疾病。然后，用大腦中診斷模板與應(yīng)鑒別的各種可能疾病逐一比較，同時(shí)，排除可能性最小的疾病。如果患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果與大腦中的診斷模板完全一致，則診斷成立。如只是部分一致，則需進(jìn)一步搜集臨床資料，然后再重復(fù)進(jìn)行比較判斷。反復(fù)重復(fù)此循環(huán)，直至診斷成立或否定。模板診斷法的診斷過程臨床醫(yī)生在全面的收集、占有臨床資料后，概28模板診斷法的使用范圍本法適用于具有特征性癥狀、體征或輔助檢查結(jié)果的疾病。例如，肝硬化時(shí)的肝病面容、帕金森氏病時(shí)的慌張步態(tài)、膽道感染時(shí)的夏道克三聯(lián)征等。然而，并非所有疾病都可以通過本法得到診斷。有時(shí)，可能會(huì)遇到無座可對(duì)，使診斷思維陷入困境。例如遇到休克的患者就很難對(duì)號(hào)入座。必須采用其他的診斷思維方法來進(jìn)行診斷分析。模板診斷法的使用范圍本法適用于具有特征性癥狀、體征或輔助檢查29概率診斷法概率診斷法即是以臨床上最為常見的疾病為首先考慮的假設(shè)診斷的方法。臨床醫(yī)生在診斷思維過程中通常是首先考慮常見病，然后再考慮少見的疾病。例如，流感流行時(shí)，首先考慮流感。鉆礦工人中出現(xiàn)的肺部病變，首先考慮職業(yè)病。中老年人的心前區(qū)疼痛，首先考慮心臟病。本法以概率為先導(dǎo)，故極易導(dǎo)致臨床上的誤診。因此，很少單獨(dú)使用。概率診斷法概率診斷法即是以臨床上最為常見的疾病為首先考慮的假30臨床診斷思維方法上海交通大學(xué)附六院沈策臨床診斷思維方法上海交通大學(xué)附六院沈策31臨床診斷思維2012(1課時(shí))課件32問題發(fā)現(xiàn)問題是一種能力是創(chuàng)新是解決問題的前提是解決問題的一半問題發(fā)現(xiàn)問題33例題問題一，自行車不能騎了問題二，電腦打不開了問題三，小男孩生病了男性14歲，發(fā)熱1天，伴少尿。X胸片正常。血常規(guī)：白細(xì)胞1.2萬/mm,中性92%。體檢：神清，精神萎，雙瞳孔等大，對(duì)光反射正常，皮膚無皮疹及黃染。血壓76/58mmHg。心率96次/分，節(jié)律整齊。雙肺清，無羅音。腹部平坦，無壓痛，未捫及包塊。四肢末端發(fā)冷，雙下肢不腫。例題問題一，自行車不能騎了34神志淡漠、少尿和低血壓為主要癥狀病例的診斷過程第一步，根據(jù)神志淡漠、少尿和低血壓，醫(yī)生就會(huì)與大腦中的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，兩者相吻合，立即作出休克的診斷。（此時(shí)使用的是模板診斷法）第二步，醫(yī)生根據(jù)休克的發(fā)病原因和機(jī)理進(jìn)一步分析判斷。已知休克可分為：神經(jīng)源性、低血容量性、感染性、心源性、代謝性及過敏性休克。在已有的臨床資料中尋找線索發(fā)現(xiàn)，患者的白血細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類百分比顯著增高，提示存在感染，就此診斷為感染性休克。（此時(shí)使用的是病因機(jī)制診斷法）第三步，醫(yī)生開始查找感染的部位。（此時(shí)使用的是病變部位診斷法）在肺部及皮膚等部位未發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)。當(dāng)時(shí)正值夏季，醫(yī)生考慮到有菌痢的可能性（此時(shí)使用的是概率診斷法），雖然患者沒有腹瀉，但醫(yī)生仍進(jìn)行了肛門指診，糞檢發(fā)現(xiàn)了大量膿細(xì)胞。最后的診斷是菌痢并感染性休克。神志淡漠、少尿和低血壓為主要癥狀病例的診斷過程第一步，根據(jù)神35診斷的基本環(huán)節(jié)實(shí)踐－－認(rèn)識(shí)－－再實(shí)踐－－再認(rèn)識(shí)的過程，是從現(xiàn)象到本質(zhì)的不斷深入過程。診斷的基本環(huán)節(jié)實(shí)踐－－認(rèn)識(shí)－－再實(shí)踐－－再認(rèn)識(shí)的過程，是從現(xiàn)36醫(yī)生的職業(yè)越來越規(guī)范現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床。仿佛臨床的日常診斷工作變得更為簡單了。人們希望有朝一日，臨床診斷工作變得就象一加一一樣容易，這是極不現(xiàn)實(shí)的。實(shí)際上隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)更加深入，各項(xiàng)檢查技術(shù)不斷涌現(xiàn)，要求臨床醫(yī)生掌握的各項(xiàng)技術(shù)也日趨增多，對(duì)一個(gè)精益求精的醫(yī)生也就越來越難作，這是信息爆炸的結(jié)果。醫(yī)生的職業(yè)越來越規(guī)范現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)37重視檢查輕視人的現(xiàn)象由于現(xiàn)代高科技在臨床診斷中的應(yīng)用，自然而然地使醫(yī)生在現(xiàn)代診療過程中，越來越強(qiáng)調(diào)各種輔助檢查的作用，換句話來說就是越來越強(qiáng)調(diào)各種復(fù)雜、龐大和昂貴機(jī)器的作用，越來越輕視人在醫(yī)療活動(dòng)中的作用。醫(yī)生越來越懶得動(dòng)腦，輕視病史、輕視體檢以致輕視具體病人，腦中只有疾病和各種檢查，一對(duì)一的入座，潰瘍病就是胃鏡在胃或十二指腸發(fā)現(xiàn)潰瘍，肺癌就是在ＣＴ胸片上發(fā)現(xiàn)腫塊?；颊咭苍絹碓桨鸭膊〉脑\斷寄托在各種昂貴的檢查上，而不主動(dòng)向醫(yī)生詳細(xì)敘述自己的各種癥狀。重視檢查輕視人的現(xiàn)象由于現(xiàn)代高科技在臨床診斷中的應(yīng)用，自然而38醫(yī)生可以知道患者的過去和未來無論醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)怎么發(fā)展，它都不能得知病人的過去，無法預(yù)測病人的未來，它只能告訴醫(yī)生在檢查的那一具體時(shí)刻，病人機(jī)體的病理生理和病理解剖學(xué)的變化。只有掌握豐富醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的人----臨床醫(yī)生，通過動(dòng)態(tài)了解病人的病史、體征和各種輔助檢查的結(jié)果，經(jīng)過反復(fù)多次的推理判斷，才能知道患者疾病的演變過程、疾病對(duì)患者的全身影響和患者目前的全身健康狀況。這是任何現(xiàn)代醫(yī)療儀器都無法替代的。醫(yī)生可以知道患者的過去和未來無論醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)怎么發(fā)展，它都不39思維不當(dāng)是誤診的主要原因有學(xué)者統(tǒng)計(jì)８０－９０年代臨床誤診率為２５－３０％，而４０－５０年代約為３０％。還有學(xué)者對(duì)各種疾病死亡者作病理檢查發(fā)現(xiàn)生前誤診率達(dá)４８％左右。誤診率如此之高，原因是多方面的，其中因診斷者的思維不當(dāng)所致的誤診占較大比例，值得臨床醫(yī)生重視。思維不當(dāng)是誤診的主要原因有學(xué)者統(tǒng)計(jì)８０－９０年代臨床誤診率為40臨床診斷分類病因診斷(etiologicaldiagnosis)是根據(jù)致病因素所致提出的診斷，它對(duì)疾病的防治具有重要的指導(dǎo)意義，是最理想的診斷。如鏈球菌肺炎、結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性心臟病等。病理解剖診斷(pathologicaldiagnosis)其內(nèi)容包括病變部位、范圍、器官和組織以致細(xì)胞水平的病變性質(zhì)，如肺纖維化、胸膜肥厚、二尖瓣狹窄、肝硬化及急性腎小球腎炎等。病理生理（功能）診斷(Pathophysiologicaldiagnosis)是以各系統(tǒng)器官功能的改變、以及機(jī)體與周圍環(huán)境相互關(guān)系的改變?yōu)榛A(chǔ)的診斷。它反映了病人機(jī)體所處的整體或部分機(jī)能狀態(tài)。病理生理診斷亦稱器官功能診斷，如心功能不全、呼吸衰竭、肺性腦病及休克等。臨床診斷分類病因診斷(etiologicaldiagno41臨床資料的收集收集資料的過程并不是一個(gè)漫無目的、漫無邊界的機(jī)械過程，而是一個(gè)充滿著主動(dòng)思維的過程。例如：患者主訴胸痛。醫(yī)生應(yīng)該首先從病史中主動(dòng)尋找線索，鑒別是什么性質(zhì)和什么原因引起的胸痛，是由于外傷引起的，還是心絞痛所致？是急性胸膜炎引起的，還是肋軟骨炎？等等。針對(duì)性地向病人提出問題，把病人認(rèn)為重要和不重要的病史環(huán)節(jié)和癥狀進(jìn)行客觀、全面的收集，經(jīng)過去偽存真、去粗取精的過程，以便恰當(dāng)?shù)靥岢鲞M(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。這就需要臨床醫(yī)生具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)烈的責(zé)任心和邏輯、辯證思維能力。臨床資料的收集收集資料的過程并不是一個(gè)漫無目的、漫無邊界的機(jī)42完整的病史所謂完整的病史不僅包括起病的時(shí)間、誘因、癥狀和伴隨癥狀，而且還應(yīng)該包括患者受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境、居住環(huán)境、工作上的壓力等等一系列與診斷治療有關(guān)的資料。應(yīng)該引起重視的是，病人同時(shí)也是社會(huì)中的人，因此就要受到社會(huì)環(huán)境的影響，包括受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境、居住環(huán)境、工作上的壓力等等，這些因素直接影響到病人的主訴，直接影響到病人對(duì)疾病的態(tài)度。如教育程度較低、經(jīng)濟(jì)收入較少的體力勞動(dòng)者在病史的敘述過程中，較少夸大病情，但常常會(huì)遺漏很多重要的病史。這就需要醫(yī)生耐心細(xì)致的詢問和收集完整的病史所謂完整的病史不僅包括起病的時(shí)間、誘因、癥狀和伴隨43體格檢查是最快捷和廉價(jià)的檢查方法，對(duì)評(píng)價(jià)患者的全身健康狀況具有重要意義。尤其在急診患者的急救中，是起決定性作用的方法。作為臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握。在疾病的早期，體格檢查則有較大的局限性。有些部位的檢查的準(zhǔn)確性值得商榷。比如肝臟的大小，超聲波的結(jié)果就較為客觀。但肺臟的聽診，到目前為止還沒有一種方法能取代。體格檢查是最快捷和廉價(jià)的檢查方法，對(duì)評(píng)價(jià)患者的全身健康狀況具44輔助檢查輔助檢查是指除癥狀和體檢以外的所有檢查，可分為常規(guī)和特殊檢查，這種劃分方法主要是根據(jù)檢查費(fèi)用的多少。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的逐步增長、醫(yī)療條件的改善，有些特殊檢查也逐步地變?yōu)槌Ｒ?guī)檢查。比如：血、尿、糞三大常規(guī)一直持續(xù)到大約十年前，目前一些經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)仍是三大常規(guī)。在我院的住院常規(guī)檢查中，除三大常規(guī)外，增加了Ｘ線胸片、ＥＫＧ、肝腎脾Ｂ超、肝腎功能、電解質(zhì)等輔助檢查。輔助檢查輔助檢查是指除癥狀和體檢以外的所有檢查，可分為常規(guī)和45輔助檢查的診斷意義分類第一類，特異性檢查指標(biāo)，根據(jù)這個(gè)檢測結(jié)果就可以肯定或否定某一疾病。例如Ｘ線胸片對(duì)自發(fā)性氣胸的診斷，超聲波對(duì)胸腹水的診斷，血糖對(duì)糖尿病的診斷，動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)呼吸衰竭的診斷等等。第二類，提示某一或幾個(gè)系統(tǒng)的疾病的指標(biāo)，根據(jù)這些指標(biāo)可以診斷某一疾病或某些方面的疾病，但不能否定某一疾病。例如：血中白細(xì)胞總數(shù)升高，Ｘ線胸片上發(fā)現(xiàn)陰影等等。第三類，非特異性指標(biāo)，這類指標(biāo)僅能提示機(jī)體機(jī)能不正常，但不能提示異常來自何方。例如：紅細(xì)胞沉降率。輔助檢查的診斷意義分類第一類，特異性檢查指標(biāo)，根據(jù)這個(gè)檢測結(jié)46輔助檢查的局限性輔助檢查存在時(shí)間與空間上的局限性。輔助檢查中存在偽差，這是任何精密的儀器都難以避免的。輔助檢查大部份都是非特異性的。輔助檢查本身是沒有目的的，是盲目的。輔助檢查的局限性輔助檢查存在時(shí)間與空間上的局限性。47臨床思維的基本特征臨床思維貫徹于診治疾病過程的始終資料的不完整性主體與客體相互作用臨床思維的動(dòng)態(tài)性臨床思維的個(gè)體性概然性和易謬性周期短、重復(fù)多臨床思維的基本特征臨床思維貫徹于診治疾病過程的始終48病變部位定位診斷法病變部位定位診斷法的臨床診斷思維的前提是，假設(shè)每一位患者的疾病都有一個(gè)病變部位或病灶。病變部位可以是一個(gè)系統(tǒng)，也可以是一個(gè)器官，甚至也可以是細(xì)胞，例如病變部位可能是肝臟，也可以是膽道，還可以是肝細(xì)胞。患者的所有臨床表現(xiàn)如癥狀、體征和輔助檢查的異常，都是由此病變部位而引起的。病變部位定位診斷法病變部位定位診斷法的臨床診斷思維的前提是，49病變部位定位診斷法的臨床思維過程利用患者現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，推斷或假設(shè)患者的病變部位。根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)討論假設(shè)的病變部位的性質(zhì)和應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與患者現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較。如果兩者相一致，則初步診斷成立。如果不一致，則可近一步搜集資料或推翻假設(shè)。病變部位定位診斷法的臨床思維過程利用患者現(xiàn)有的癥狀、體征和輔50病變部位定位診斷法的事例對(duì)主訴黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛的患者。首先，根據(jù)黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛，推斷患者的病變部位在膽道系統(tǒng)。然后，根據(jù)專業(yè)知識(shí)，已知膽道阻塞的患者除了上述癥狀外，還應(yīng)該有血中直應(yīng)膽紅素的升高和形態(tài)學(xué)上的膽道擴(kuò)張。接著，給患者作肝功能和肝臟Ｂ超或ＣＴ檢查。最后，比較患者的臨床表現(xiàn)與膽道阻塞應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),如果兩者相一致，則診斷成立。病變部位定位診斷法的事例對(duì)主訴黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛的51病變部位定位診斷法的特點(diǎn)使抽象的概念具體化，有利于臨床診斷思維。提出的假設(shè)或初步診斷易于被有關(guān)輔助證實(shí)或否定。被廣泛應(yīng)用在臨床診斷工作中，幾乎對(duì)大部分疾病的診斷分析都適用，特別是影像科和外科醫(yī)生經(jīng)常使用此種方法。病變部位定位診斷法的特點(diǎn)使抽象的概念具體化，有利于臨床診斷思52病變部位定位診斷法的局限性不能夠被用于所有疾病和疾病診斷的全過程。機(jī)體是無數(shù)局部構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)的整體。機(jī)體對(duì)任何疾病的反應(yīng)，總是由相應(yīng)的一系列局部變化構(gòu)成的。反之，這一系列的局部變化就導(dǎo)致了整體的改變。如果離開了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個(gè)整體動(dòng)態(tài)過程來加以考察，就往往會(huì)導(dǎo)致疾病認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。局部變化又總是處于整體聯(lián)系之中，受整體變化的影響和制約，因此局部變化往往以整體變化為前提。例如對(duì)于神志淡漠、少尿和低血壓的患者，就較難應(yīng)用病變部位定位診斷法來進(jìn)行診斷分析。此時(shí)，很難判定是那個(gè)部位或臟器發(fā)生了問題。臨床醫(yī)生此時(shí)經(jīng)常采用病因機(jī)制診斷法來進(jìn)行診斷分析。病變部位定位診斷法的局限性不能夠被用于所有疾病和疾病診斷的全53病因機(jī)制診斷法病因機(jī)制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)制入手，利用已知的醫(yī)學(xué)知識(shí)，如病理生理學(xué)知識(shí)，進(jìn)行歸納、分析和推理來診斷疾病的方法。病因機(jī)制診斷法病因機(jī)制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)制54病因機(jī)制診斷法的特點(diǎn)病因機(jī)制診斷法與病變部位定位診斷法正好相反，它是將患者作為一個(gè)整體來考慮問題。人體是由無數(shù)細(xì)胞組成的一個(gè)整體，當(dāng)局部病