急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

（試行）

急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）概述

?《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第6期出版;

?GRADE方法，12個(gè)臨床推薦意見(jiàn)；

?問(wèn)題背景、證據(jù)概要和臨床實(shí)施三個(gè)部分;

?40余位呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家

概述?《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第6期出版;?GRAD解讀

?問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？

?推薦意見(jiàn)：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（P臨床實(shí)施：

但目前越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV，主要有以下幾點(diǎn)原因：

?持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平

?吸氣流量是可變的

?遞減波

臨床實(shí)施：但目前越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV，主要有解讀

?問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARD臨床實(shí)施：

?留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)

?ARDS病情較重（PaO2/FiO2<150mmHg），避免患者自主吸氣努力程度過(guò)大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過(guò)度牽張，應(yīng)考慮短時(shí)間（<48h）應(yīng)用肌松藥

?恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會(huì)降低VALI的發(fā)生

臨床實(shí)施：?留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的解讀

?問(wèn)題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？

?推薦意見(jiàn)：我們推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)臨床實(shí)施：

?若平臺(tái)壓＞30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/min，同時(shí)應(yīng)注意氣體陷閉的發(fā)生

?對(duì)于非常嚴(yán)重的CO2潴留患者（經(jīng)積極處理后pH仍低于7.2），有條件單位此時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用ECLA技術(shù)，如ECMO、體外CO2清除技術(shù)

?避免吸氣末跨肺泡壓＞20～25cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓＞0cmH2O臨床實(shí)施：?若平臺(tái)壓＞30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/解讀

?問(wèn)題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？臨床實(shí)施：

?若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：

①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時(shí)＜150mmHg

②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩

種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死

腔量降低

臨床實(shí)施：?若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：解讀

?問(wèn)題5:FiO2如何設(shè)置？

?推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題5:FiO2如何設(shè)置？?推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)Fi解讀

?問(wèn)題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

解讀?問(wèn)題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施R臨床實(shí)施：

?臨床中常見(jiàn)的RM方法如表7所示。到目前為止，未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時(shí)最佳的氣道壓力、實(shí)施時(shí)間和頻率仍不清楚。無(wú)論實(shí)施何種RM，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：

①中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200）

②RM后設(shè)置高水平PEEP

③預(yù)測(cè)RM實(shí)施可能有效的因素

④對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)慎重

臨床實(shí)施：?臨床中常見(jiàn)的RM方法如表7所示。到目前為止，未臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：解讀

?問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100）

解讀?問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用臨床實(shí)施：

?俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴(lài)性。最近1項(xiàng)Meta分析還證實(shí)俯臥位通氣時(shí)間與病死率呈一定的負(fù)相關(guān)，因此，應(yīng)盡量延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間

臨床實(shí)施：?俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴(lài)性。最近1項(xiàng)Meta

解讀

?問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人AR臨床實(shí)施：

?由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%～70%。

?因此，早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。

臨床實(shí)施：?由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：

解讀

?問(wèn)題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥臨床實(shí)施：

?當(dāng)重癥ARDS患者滿(mǎn)足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施ECMO?采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmhg，或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差>600mmHg?通氣頻率>35次/min時(shí)，pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O?年齡<75歲，機(jī)械通氣時(shí)間<7-10天，無(wú)抗凝禁忌

臨床實(shí)施：?當(dāng)重癥ARDS患者滿(mǎn)足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施EC

解讀

?問(wèn)題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成

解讀

?問(wèn)題11：HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)不應(yīng)常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題11：HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS臨床實(shí)施：

?多數(shù)研究均顯示HFOV能顯著降低難治性低氧血癥的發(fā)生，因此，對(duì)于有豐富經(jīng)驗(yàn)的單位，HFOV仍可以作為ARDS患者出現(xiàn)難治性低氧血癥的補(bǔ)救措施。

?在臨床實(shí)施中，為改善HFOV治療效果和降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①患者選擇②參數(shù)設(shè)置：HFOV應(yīng)避免較高的平均氣道壓（盡量<30cmH2O），同時(shí)盡量增加振蕩頻率（>7Hz）③嘗試聯(lián)合應(yīng)用其他通氣策略（如俯臥位和RM等）④注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HFOV相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

臨床實(shí)施：?多數(shù)研究均顯示HFOV能顯著降低難治性低氧血癥

解讀

?問(wèn)題12：吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議ARDS患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用吸入NO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題12：吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人AR臨床實(shí)施：

?吸入NO治療未能改善ARDS患者病死率，并且增加患者腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用較高，因此，吸入NO治療不能常規(guī)用于ARDS患者。

?但在臨床實(shí)踐中，吸入NO能顯著改善患者氧合，對(duì)于臨床應(yīng)用吸入NO經(jīng)驗(yàn)豐富的單位可將其作為重癥ARDS患者難治性低氧血癥的補(bǔ)救措施。

臨床實(shí)施：?吸入NO治療未能改善ARDS患者病死率，并且急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南

（試行）

急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）概述

?《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第6期出版;

?GRADE方法，12個(gè)臨床推薦意見(jiàn)；

?問(wèn)題背景、證據(jù)概要和臨床實(shí)施三個(gè)部分;

?40余位呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家

概述?《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第6期出版;?GRAD解讀

?問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？

?推薦意見(jiàn)：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（P臨床實(shí)施：

但目前越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV，主要有以下幾點(diǎn)原因：

?持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平

?吸氣流量是可變的

?遞減波

臨床實(shí)施：但目前越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV，主要有解讀

?問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARD臨床實(shí)施：

?留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)

?ARDS病情較重（PaO2/FiO2<150mmHg），避免患者自主吸氣努力程度過(guò)大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過(guò)度牽張，應(yīng)考慮短時(shí)間（<48h）應(yīng)用肌松藥

?恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會(huì)降低VALI的發(fā)生

臨床實(shí)施：?留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的解讀

?問(wèn)題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？

?推薦意見(jiàn)：我們推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)臨床實(shí)施：

?若平臺(tái)壓＞30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/min，同時(shí)應(yīng)注意氣體陷閉的發(fā)生

?對(duì)于非常嚴(yán)重的CO2潴留患者（經(jīng)積極處理后pH仍低于7.2），有條件單位此時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用ECLA技術(shù)，如ECMO、體外CO2清除技術(shù)

?避免吸氣末跨肺泡壓＞20～25cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓＞0cmH2O臨床實(shí)施：?若平臺(tái)壓＞30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/解讀

?問(wèn)題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？臨床實(shí)施：

?若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：

①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O時(shí)＜150mmHg

②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩

種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死

腔量降低

臨床實(shí)施：?若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：解讀

?問(wèn)題5:FiO2如何設(shè)置？

?推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題5:FiO2如何設(shè)置？?推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)Fi解讀

?問(wèn)題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

解讀?問(wèn)題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施R臨床實(shí)施：

?臨床中常見(jiàn)的RM方法如表7所示。到目前為止，未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時(shí)最佳的氣道壓力、實(shí)施時(shí)間和頻率仍不清楚。無(wú)論實(shí)施何種RM，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：

①中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200）

②RM后設(shè)置高水平PEEP

③預(yù)測(cè)RM實(shí)施可能有效的因素

④對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)慎重

臨床實(shí)施：?臨床中常見(jiàn)的RM方法如表7所示。到目前為止，未臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：解讀

?問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100）

解讀?問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用臨床實(shí)施：

?俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴(lài)性。最近1項(xiàng)Meta分析還證實(shí)俯臥位通氣時(shí)間與病死率呈一定的負(fù)相關(guān)，因此，應(yīng)盡量延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間

臨床實(shí)施：?俯臥位復(fù)張肺泡具有時(shí)間依賴(lài)性。最近1項(xiàng)Meta

解讀

?問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？

?推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人AR臨床實(shí)施：

?由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%～70%。

?因此，早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。

臨床實(shí)施：?由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV臨床實(shí)施：

臨床實(shí)施：

解讀

?問(wèn)題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

?推薦意見(jiàn)：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

解讀?問(wèn)題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥臨床實(shí)施：

?當(dāng)重癥ARDS患者滿(mǎn)足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施ECMO?采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2<100mmhg，或肺泡-動(dòng)脈氧分壓差>600mmHg?通氣頻率>35次/min時(shí)，pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O?年齡<75歲，機(jī)械通氣時(shí)間<7-10天，無(wú)抗凝禁忌

臨床實(shí)施：?當(dāng)重癥ARDS患者滿(mǎn)足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施EC

解讀

?問(wèn)題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？