物理診斷技術精品課系列NO-3http://

閆金輝物理診斷技術1

任務3-咳血、嘔血與便血病人的病史采集

任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件2資訊：學生收集咳血、嘔血與便血的病史采集要點決策：指導學生根據(jù)疾病確定病史采集要點計劃：學生以小組為單位，制定問診計劃實施：學生按照計劃采集病史檢查：對照流程標準，回顧檢查評價：教師對學生表現(xiàn)進行評價資訊：學生收集咳血、嘔血與便血的病史采集要點決策：指導學生根3問題：消化性潰瘍病人以嘔血為主要表現(xiàn)時病史采集要點有哪些？

問題：4咯血（Hemoptysis）

咯血（Hemoptysis）咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，經口排出者

喉定義咯血（hemoptysis）喉定義6口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別口腔與鼻咽部喉咯血與其它部位出血的鑒別7

咯血

嘔血

病因肺結核，支氣管擴張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液反應堿性

酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血8支氣管疾?。?/p>

支氣管擴張癥病因與發(fā)病機制支氣管疾?。翰∫蚺c發(fā)病機制9支氣管肺癌支氣管肺癌10肺結核肺部疾?。悍尾考膊。?1肺炎肺炎12二尖瓣狹窄心血管疾?。盒难芗膊。?3血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。貉翰。?4支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制支氣管疾病損傷支氣管黏膜發(fā)病機制15毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病毛細血管通肺部疾病16肺瘀血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血心血管疾病17小量咯血：每日咯血量在50ml以內中量咯血：每日咯血量在50-100ml

大量咯血：＞100ml為大咯血

咯血量的估計小量咯血：每日咯血量在50ml以內咯血量的估計18鮮紅色：肺結核、支氣管擴張癥肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎

咯血的顏色鮮紅色：肺結核、支氣管擴張癥咯血的顏色19咯血的顏色磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌咯血的顏色磚紅色膠凍樣血痰：20發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血黃疸伴隨癥狀發(fā)熱膿痰伴隨癥狀21咯出的還是嘔出的咯血量血的顏色咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀

問診要點咯出的還是嘔出的問診要點22思考題怎樣鑒別咯血與嘔血？咯血的問診要點？咯血的常見病因?思考題怎樣鑒別咯血與嘔血？23

嘔血、便血

嘔血、便血

24嘔血(hematemesis)一、概述嘔血是指上消化道（Treitz韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰）疾病以及胃腸吻合術后的空腸出血或全身性疾病所致急性出血，血液經胃從口腔嘔出。嘔出血液的顏色主要取決于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃內停留時間的長短?？蔀轷r紅、暗紅、咖啡色、黑色。

嘔血(hematemesis)25二、病因1.上消化道疾病①食管疾?、谖?、十二指腸疾病2.門脈高壓3.上消化道臨近器官或組織疾?、俑渭澳懙兰膊、谝认偌膊、蹌用}瘤破裂④縱隔疾病

二、病因26

4.全身性疾病①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④結締組織?、菁毙愿腥劲迲ば詽儯╯tressulcer)

4.全身性疾病27食管靜脈曲張食管靜脈曲張28胃癌并出血胃癌并出血29BlackclotBlackclot30VisiblevesselVisiblevessel31任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件32任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件33任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件34任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件35

三、臨床表現(xiàn)取決于病變性質、部位、出血量與速度1.嘔血與黑糞嘔血的顏色，視其出血量的多少、部位高低及在胃內停留時間的久暫而不同。量多、部位高、胃內停留時間短→越紅量少、部位低、胃內停留時間長→咖啡色、黑

Hb+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白(hematin)

三、臨床表現(xiàn)362.失血性周圍循環(huán)衰竭一次出血量達血容量的20%以上時，可有頭昏、眼花、耳鳴、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快甚或周圍循環(huán)衰竭等。3.血象變化：3~4小時才出現(xiàn)貧血，出血未停止，網織紅細胞可持續(xù)升高。4.發(fā)熱：呈輕中度升高，不超過38.5度，3~5天后降至正常。5.氮質血癥：尿素氮上升，約24~48小時可達高峰。2.失血性周圍循環(huán)衰竭一次出血量達血容量的20%以37

四、伴隨癥狀

⒈上腹痛⒉肝脾腫大⒊黃疸⒋皮膚粘膜出血⒌其他：NSAIDS、燒傷、顱腦手術劇烈嘔吐等。、

四、伴隨癥狀

⒈上腹痛38五、出血量的判斷

*每日出血>5ml~10ml糞便隱血試驗可呈陽性。

*每日出血量50ml~100ml可出現(xiàn)黑糞。

*胃內積血量達250ml~300ml可引起嘔血。

*一次出血量少于400ml時，一般無癥狀。

五、出血量的判斷39*出血量達400ml~500ml以上，則可出現(xiàn)全身癥狀。*短期內出血量在1000ml或全血量20%以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。*收縮壓<80mmHg，心率>120/min，則提示為休克狀態(tài)，需積極搶救。*出血量達400ml~500ml以上，則可出現(xiàn)全身癥狀。40

六、出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血：*反復嘔血*黑糞持續(xù)存在或次數(shù)增多，腸鳴音亢進*周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善*血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容持續(xù)下降，網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高*補液與尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再次增高

41出血停止的征象：*經數(shù)小時觀察，無嘔血與便血且脈搏、血壓穩(wěn)定者。*中心靜脈壓穩(wěn)定在0.5Kpa以上者。*患者一般狀況穩(wěn)定且逐漸好轉者。出血停止的征象：42

便血(hematochezia)

一、概述

消化道出血，血液由肛門排出者稱便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅、黑色(柏油樣)

少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱隱血便。(stoolwithoccultblood)

便血(hematochezia)

一、概述43二、病因

⒈上消化道出血：見嘔血節(jié)⒉小腸疾?。耗c結核、急性出血壞死性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、Crohn病、Meckel憩室炎、腸套疊等。⒊結腸疾?。壕?、阿米巴痢、潰瘍性結腸炎、結腸癌、結腸息肉等⒋直腸肛管疾?。簱p傷、直腸息肉、直腸癌、痔瘡、肛裂、肛瘺。⒌感染出血：腸傷寒、副傷寒、鉤體病、流行性出血熱、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病。⒍全身性疾?。喊籽?、過敏性紫癜、遺傳性毛細血管擴張癥。

二、病因44三、臨床表現(xiàn)

便血顏色因出血部位不同，出血量多少，在腸腔內停留時間長短而異。

部位高、量少、停留時間長↙↙

Hb+硫化物→硫化亞鐵→→黑色或柏油樣便(tarrystool)三、臨床表現(xiàn)45

四、便血的鑒別

食用動物血、豬肝→黑色服用鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥→灰黑無光澤隱血(－)性阿米巴痢疾→暗紅色果醬樣膿血便菌痢→桃花樣粘液膿血便急性出血性壞死性腸炎→洗肉水樣便，腥臭尚需注意血液是否與糞便混合或分開。

四、便血的鑒別

46

五、伴隨癥狀

⒈腹痛：排便后腹痛不減輕者，常為小腸疾?、怖锛焙笾兀焊刂蹦c疾?、嘲l(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤⒋全身出血傾向：急性傳染病、血液疾?、灯つw改變：蜘蛛痣、肝掌；遺傳性毛細血管擴張癥。⒍腹部腫塊：小腸惡性淋巴瘤、結腸癌腸結核、腸套疊、Crohn病

五、伴隨癥狀

⒈腹痛：排便后腹痛不減輕者，常為小腸疾病47課堂小結*幽門以上出血常引起嘔血并伴有黑便。*幽門以下出血時常以便血為主。*嘔血必伴有黑便，而黑便不一定伴有嘔血。*嘔血和便血的性狀（咖啡色、暗紅色或鮮紅色）主要取決于出血的部位、出血量及其在胃腸道內停留的時間。*凡有嘔血或排柏油樣便者，均應考慮上消化道出血。課堂小結*幽門以上出血常引起嘔血并伴有黑便。48問診要點（一）現(xiàn)病史1．起病情況與患病時間嘔血的急緩、病程長短。2．主要癥狀的特點嘔血及黑便的量、顏色，。3．病因與誘因有無服用非甾體類抗炎藥物、大量飲灑、攝入粗糙堅硬食物等誘因。4．伴隨癥狀是否伴慢性反復發(fā)作的周期性與節(jié)律性上腹痛、肝脾腫大。

5．診療經過發(fā)病后是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（如急診胃鏡、肝功能檢查、乙肝五項指標、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腹部B超等）？結果如何？治療用藥情況？效果如何？

6．一般情況發(fā)病后體重、體力狀態(tài)、食欲及食量、睡眠、大小便及精神狀態(tài)變化。（二）其他相關病史1．既往健康情況有無傳染病接觸史，有無肝炎、肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤等病史，有無手術、外傷史，有無食物、藥物過敏史及預防接種史。2．有無長期疫區(qū)居住史，有無酗酒史。3．月經婚育史及流產史。

問診要點49作業(yè)課下以角色扮演法的形式模擬消化性潰瘍的嘔血癥狀的問診預習甲亢病人的診查

作業(yè)課下以角色扮演法的形式模擬消化性潰瘍的嘔血癥狀的問50物理診斷技術精品課系列NO-3http://

閆金輝物理診斷技術51

任務3-咳血、嘔血與便血病人的病史采集

任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件52資訊：學生收集咳血、嘔血與便血的病史采集要點決策：指導學生根據(jù)疾病確定病史采集要點計劃：學生以小組為單位，制定問診計劃實施：學生按照計劃采集病史檢查：對照流程標準，回顧檢查評價：教師對學生表現(xiàn)進行評價資訊：學生收集咳血、嘔血與便血的病史采集要點決策：指導學生根53問題：消化性潰瘍病人以嘔血為主要表現(xiàn)時病史采集要點有哪些？

問題：54咯血（Hemoptysis）

咯血（Hemoptysis）咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，經口排出者

喉定義咯血（hemoptysis）喉定義56口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別口腔與鼻咽部喉咯血與其它部位出血的鑒別57

咯血

嘔血

病因肺結核，支氣管擴張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液反應堿性

酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血58支氣管疾?。?/p>

支氣管擴張癥病因與發(fā)病機制支氣管疾?。翰∫蚺c發(fā)病機制59支氣管肺癌支氣管肺癌60肺結核肺部疾?。悍尾考膊。?1肺炎肺炎62二尖瓣狹窄心血管疾?。盒难芗膊。?3血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液病：血液?。?4支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制支氣管疾病損傷支氣管黏膜發(fā)病機制65毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病毛細血管通肺部疾病66肺瘀血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血心血管疾病67小量咯血：每日咯血量在50ml以內中量咯血：每日咯血量在50-100ml

大量咯血：＞100ml為大咯血

咯血量的估計小量咯血：每日咯血量在50ml以內咯血量的估計68鮮紅色：肺結核、支氣管擴張癥肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎

咯血的顏色鮮紅色：肺結核、支氣管擴張癥咯血的顏色69咯血的顏色磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌咯血的顏色磚紅色膠凍樣血痰：70發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血黃疸伴隨癥狀發(fā)熱膿痰伴隨癥狀71咯出的還是嘔出的咯血量血的顏色咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀

問診要點咯出的還是嘔出的問診要點72思考題怎樣鑒別咯血與嘔血？咯血的問診要點？咯血的常見病因?思考題怎樣鑒別咯血與嘔血？73

嘔血、便血

嘔血、便血

74嘔血(hematemesis)一、概述嘔血是指上消化道（Treitz韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰）疾病以及胃腸吻合術后的空腸出血或全身性疾病所致急性出血，血液經胃從口腔嘔出。嘔出血液的顏色主要取決于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃內停留時間的長短。可為鮮紅、暗紅、咖啡色、黑色。

嘔血(hematemesis)75二、病因1.上消化道疾?、偈彻芗膊、谖?、十二指腸疾病2.門脈高壓3.上消化道臨近器官或組織疾?、俑渭澳懙兰膊、谝认偌膊、蹌用}瘤破裂④縱隔疾病

二、病因76

4.全身性疾?、傺苄约膊、谘翰、勰蚨景Y④結締組織?、菁毙愿腥劲迲ば詽儯╯tressulcer)

4.全身性疾病77食管靜脈曲張食管靜脈曲張78胃癌并出血胃癌并出血79BlackclotBlackclot80VisiblevesselVisiblevessel81任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件82任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件83任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件84任務3咳血、嘔血與便血病人的病史采集課件85

三、臨床表現(xiàn)取決于病變性質、部位、出血量與速度1.嘔血與黑糞嘔血的顏色，視其出血量的多少、部位高低及在胃內停留時間的久暫而不同。量多、部位高、胃內停留時間短→越紅量少、部位低、胃內停留時間長→咖啡色、黑

Hb+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白(hematin)

三、臨床表現(xiàn)862.失血性周圍循環(huán)衰竭一次出血量達血容量的20%以上時，可有頭昏、眼花、耳鳴、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快甚或周圍循環(huán)衰竭等。3.血象變化：3~4小時才出現(xiàn)貧血，出血未停止，網織紅細胞可持續(xù)升高。4.發(fā)熱：呈輕中度升高，不超過38.5度，3~5天后降至正常。5.氮質血癥：尿素氮上升，約24~48小時可達高峰。2.失血性周圍循環(huán)衰竭一次出血量達血容量的20%以87

四、伴隨癥狀

⒈上腹痛⒉肝脾腫大⒊黃疸⒋皮膚粘膜出血⒌其他：NSAIDS、燒傷、顱腦手術劇烈嘔吐等。、

四、伴隨癥狀

⒈上腹痛88五、出血量的判斷

*每日出血>5ml~10ml糞便隱血試驗可呈陽性。

*每日出血量50ml~100ml可出現(xiàn)黑糞。

*胃內積血量達250ml~300ml可引起嘔血。

*一次出血量少于400ml時，一般無癥狀。

五、出血量的判斷89*出血量達400ml~500ml以上，則可出現(xiàn)全身癥狀。*短期內出血量在1000ml或全血量20%以上，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。*收縮壓<80mmHg，心率>120/min，則提示為休克狀態(tài)，需積極搶救。*出血量達400ml~500ml以上，則可出現(xiàn)全身癥狀。90

六、出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血：*反復嘔血*黑糞持續(xù)存在或次數(shù)增多，腸鳴音亢進*周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善*血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容持續(xù)下降，網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高*補液與尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再次增高

91出血停止的征象：*經數(shù)小時觀察，無嘔血與便血且脈搏、血壓穩(wěn)定者。*中心靜脈壓穩(wěn)定在0.5Kpa以上者。*患者一般狀況穩(wěn)定且逐漸好轉者。出血停止的征象：92

便血(hematochezia)

一、概述

消化道出血，血液由肛門排出者稱便血。便血顏色可呈鮮紅、暗紅、黑色(柏油樣)

少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱隱血便。(stoolwithoccultblood)

便血(hematochezia)

一、概述93二、病因

⒈上消化道出血：見嘔血節(jié)⒉小腸疾?。耗c結核、急性出血壞死性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、Crohn病、Meckel憩室炎、腸套疊等。⒊結腸疾?。壕?、阿米巴痢、潰瘍性結腸炎、結腸癌、結腸息肉等⒋直腸肛管疾?。簱p傷、直腸息肉、直腸癌、痔瘡、肛裂、肛瘺。⒌感染出血：腸傷寒、副傷寒、鉤體病、流行性出血熱、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病。⒍全身性疾?。喊籽?、過敏性紫癜、遺傳性毛細血管擴張癥。

二、病因94三、臨床表現(xiàn)

便血顏色因出血部位不同，出血量多少，在腸腔內停留時間長短而異。

部位高、量少、停留時間長↙↙

Hb+硫化物→硫化亞鐵→→黑色或柏油樣便(tarrystool)三、臨床表現(xiàn)95

四、便血的鑒別

食用動物血、豬肝→黑色服用鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥→灰黑無光澤隱血(－)性阿米巴痢疾→暗紅色果醬樣膿血便菌痢→桃花樣粘液膿血便急性出