醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理

——醫(yī)療風險防范與糾紛處理牛亞麗南充市婦幼保健院南充市兒童醫(yī)院醫(yī)患危機與醫(yī)療質量管理123醫(yī)患安全與風險防范醫(yī)療事故及糾紛處理2醫(yī)療安全與風險防范翻開近期的報紙，有關醫(yī)療糾紛的報道不時闖入我們的視野，成為人們茶余飯后談論的又一熱點。隨著媒體對一些負面醫(yī)療事件的曝光，原來醫(yī)護人員在心目中的“白衣天使”形象漸行漸遠，一些“剪不斷，理還亂”的糾紛干擾了正常的醫(yī)療活動。醫(yī)患危機與醫(yī)療質量管理1形形色色的醫(yī)患危機

哈大醫(yī)生被殺案：轟動一時的哈大醫(yī)生被殺事件。病人家屬離開醫(yī)院之后，過一會回來帶了一把水果刀，直接沖進屋里，當場捅死一個男大夫，另一名大夫重傷，手術之后失敗，死亡；兩名護士毀容。圖為殺醫(yī)案開庭審理。第一次交代病情：醫(yī)生遭掐脖扇耳光第二次交代病情：醫(yī)生遭拳頭打臉第三次接觸：醫(yī)生后腰遭刀捅南平醫(yī)鬧鬧事件：：2009年轟轟動全國國的南平平醫(yī)鬧事事件。死者家屬屬集合50余名名親戚大大鬧南平平市第一一醫(yī)院，，與眾多醫(yī)醫(yī)生發(fā)生生大規(guī)模模沖突，，造成的的傷害與與惡劣影影響深重重。2007年1月月，昆明明市兒童童醫(yī)院、昆昆明市第第一人民民醫(yī)院相繼遭遭遇“醫(yī)醫(yī)鬧”，，嚴重影影響了醫(yī)院院正常的的醫(yī)療秩秩序.昆明警方方對其中中5名鬧鬧事者作出了拘拘留5天天的治安安處罰,盡管公安安部門作作出緩期期執(zhí)行，但對對全國的的醫(yī)務工工作者來說，，似乎看看到了““春天””醫(yī)生與患患者本是是戰(zhàn)友關關系，共共同的敵敵人是疾疾病，可可今天暴暴力索賠賠、職業(yè)業(yè)醫(yī)鬧作作為醫(yī)療療糾紛的的極端方方式，已已經成了了阻礙醫(yī)醫(yī)院正常常工作秩秩序甚至至生存發(fā)發(fā)展的重重大問題題。2007年4月月，福建建省武夷夷山市醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生系統14家醫(yī)醫(yī)院，聘聘請公安安局14位民警警擔任綜綜治副院院長.進進駐醫(yī)院院工作。。2007年5月月，江蘇蘇省鎮(zhèn)江江市第一一人民醫(yī)醫(yī)院急救救中心醫(yī)醫(yī)護人員員因為擔擔心人身身安全沒沒有保障障，集體體向院長長提出5條安保保措施，，其中包包括申請請警方駐駐院，戴戴頭盔佩佩警棍上上班。北京醫(yī)師師協會對對北京市市71家家二級以以上醫(yī)院院的統計計表明：：近3年年共發(fā)生生毆打醫(yī)醫(yī)務人員員事件502起起，致傷傷、致殘殘90人人。日趨緊張張的醫(yī)患患關系嚴嚴重沖擊擊著醫(yī)療療服務市市場，醫(yī)醫(yī)護人員員流失現現象越來來越嚴重重，轉行行的逐年年增多。。調查顯顯示，““一半以以上的醫(yī)醫(yī)務人員員不愿讓讓自己的的子女報報考醫(yī)學學院?！薄?。鐵面無情情的數字字河南省醫(yī)醫(yī)師協會會最新調調查顯示示:◆73．85％的醫(yī)醫(yī)院出現現過患者者或家屬屬在醫(yī)院院內拉橫橫幅、聚眾眾圍攻醫(yī)醫(yī)院、影影響正常常醫(yī)療秩秩序的現現象?！?4．62％的醫(yī)醫(yī)院出現現過患者者或家屬屬毆打醫(yī)醫(yī)務人員員的現象。?！?7．69％的醫(yī)醫(yī)院在無無過錯的的情況下下仍給予予賠付，，◆64．62％的醫(yī)醫(yī)院認為為當前醫(yī)醫(yī)務人員員的執(zhí)業(yè)業(yè)狀況較較差，甚至至惡劣。。中華醫(yī)院院管理學學會對全全國270家醫(yī)醫(yī)院進行行過調查查，半數數以上的的醫(yī)院出出現過病病人及其其家屬用用暴力打打罵、威威脅醫(yī)務務人員；；77%的醫(yī)院院發(fā)生過過患者及及其家屬屬在診療療結束后后拒絕出出院且不不繳納住住院費用用?！吧跎踔劣行┬┘覍侔寻堰z體放放在醫(yī)院院，堅持持不火化化，整個個醫(yī)院的的正常運運轉已嚴嚴重受到到干擾。?！薄敖】邓?，性性命相托托”，在在任何一一個國家家和社會，醫(yī)生生都是一一個崇高高的職業(yè)業(yè)，因為為我們肩肩負著維維護人類健康康的職責責。然而而，近年年來，醫(yī)醫(yī)患關系系卻出現現了一些不和和諧的音音符?；蓟颊叽蛟以裔t(yī)院、、打傷醫(yī)醫(yī)生的事事件逐年上升升，而且且還催生生了“醫(yī)醫(yī)鬧”這這一職業(yè)業(yè)，醫(yī)患患關系幾乎達達到了冰冰點。盡管全國國醫(yī)療糾糾紛案例例不斷攀攀升，但但醫(yī)療事事故并未按比例例增加，，這反映映醫(yī)療事事故所代代表的技技術問題題不是惟一原原因，醫(yī)醫(yī)患糾紛紛另有其其深刻的的社會根根源。醫(yī)患危機增加外在因素內在因素社會轉型信息不對稱政府媒體管理醫(yī)護患者———經濟轉軌軌社會轉轉型——我們們正在““經濟轉轉軌、社社會轉型型”的關關鍵時期期，在社社會發(fā)展展序列譜譜是“非非穩(wěn)定狀狀態(tài)”的的頻發(fā)階階段:人人口、資資源、環(huán)環(huán)境、效效率、公公平等社社會矛盾盾的瓶頸頸約束最最嚴重，，往往是是“經濟濟容易失失調、社社會容易易失序、、心理容容易失衡衡、社會會倫理需需要調整整重建””的關鍵鍵時期。?！F有有制度不不完善危危機對對社會穩(wěn)穩(wěn)定構成成最直接接的威脅脅，也是是社會的的安全閥閥。醫(yī)療療衛(wèi)生體體系是唯唯一改革革未深入入的處女女地到2020年我國國將有2.89億農村村人口向向城市人人口轉化化,醫(yī)療療服務數數量和質質量都遠遠不能滿滿足日益益增加的的需要。?！B續(xù)續(xù)三年調調查每每年約55%的的人對自自己生活活狀況表表示滿意意，大約約45%的人表表示不滿滿意。外在因素素———信信息不對對稱醫(yī)學知識識專業(yè)性性很強病人健康康知識水水平亟待待提高藥品說明明書如天天書體制不鼓鼓勵科普普工作-SCI專業(yè)人員員不知道道如何與與老百姓姓說話保守的醫(yī)醫(yī)藥衛(wèi)生生產業(yè)和和開放的的IT產產業(yè)外在因素素———政政府醫(yī)療資源源危機總體人口口:全全球22%,醫(yī)醫(yī)療資資源:全全球2%分布不均均:城城市80%農農村20%醫(yī)保覆蓋蓋小:55.2%城城鎮(zhèn)人口口和20.9%農村人人口費用上漲漲遠高于于人均收收入增長長:門門診/住住院:13%/11%(近近八年)例:鄭州20年人人均消費費漲11倍醫(yī)療療費244倍(2005/8/5人人民日報報18版版)投入不足足:60%個個人負擔擔(世界界38%)外在因素素———媒媒體—首選對對象:涉涉及面廣廣,受眾眾多,政政治風險險小—對醫(yī)療療高風險險和局限限性缺乏乏理解—片面理理解醫(yī)患患關系為為單純消消費行為為—可能對對醫(yī)患糾糾紛起推推波助瀾瀾的作用用外在因素素———患患者—維權意意識高漲漲“患患者是上上帝”—健康意意識加強強對對醫(yī)療預預期更高高—參與意意識加強強但缺乏乏正確參參與信息息—正當的的人文服服務需要要沒有滿滿足—患者家家屬的需需求不容容忽視外在因素素———管管理一個小例例子:排排隊折磨磨:患者起早早到醫(yī)院院排隊掛掛號,1小時后后見到醫(yī)醫(yī)生,要要他做B超排隊劃價價排隊交費費排隊檢查查-終于于輪到了了:因吃吃過早飯飯做不了了排隊又開開始了:要跑幾幾個部門門才能退退款就診流程程和就診診環(huán)境的的改善空空間很大大內在因素素—————管理-調查發(fā)發(fā)現49.5%的人認認為醫(yī)院院服務態(tài)態(tài)度不好好-70——80%的醫(yī)療療糾紛并并非因醫(yī)醫(yī)療技術術欠缺、、醫(yī)療水水準不足足而是因因為責任任心不強強,不遵遵守醫(yī)療療法律、、法規(guī)、、規(guī)章、、規(guī)范、、常規(guī),因為服服務態(tài)度度生、冷冷、硬—————醫(yī)護收入和工工作量及及風險極極不相稱稱行業(yè)收入入排名中:10名之后后美:前8名醫(yī)學碩士士頭三三月上海海不到1000元普通本科科在聯通通5000元長期價值值不能體體現:紅包和和回扣內在因素素收入大小醫(yī)院院收費檔檔次沒有有拉開醫(yī)院級別別越高,醫(yī)生負負荷越大大三甲醫(yī)院院工作量量是縣醫(yī)醫(yī)院2-3倍例:廣廣州某三三甲門診診:一一上午30-40病人人(5-6分分鐘/人人)據國家統統計局各各行業(yè)業(yè)收入，，醫(yī)生的的工資收收入僅比比農民高高些許，，遠遠不不如金融融業(yè)、IT業(yè)人人士收入入—————醫(yī)護工作量社會輿論論:從白白衣狼到到白衣天天使到白白衣狼病人一肚肚子氣醫(yī)醫(yī)生一一肚子怨怨中國國醫(yī)師協協會調查查：60%的的醫(yī)師對對當前所所處醫(yī)療療執(zhí)業(yè)環(huán)環(huán)境不滿滿意。郭應祿院院士:““外科大大夫在前前面做手手術，后后面卻有有刀子砍砍過來。。”巴德年院院士：““這樣(打醫(yī)生生)，整整個醫(yī)學學界為此此要倒退退二十年年?！薄t(yī)護社會輿論論醫(yī)患關系系緊張,醫(yī)護護人員瞻瞻前顧后后、擔驚驚受怕，，往往選選擇留有有余地的的處置，，往往使使患者花花不必要要的錢，，最終受受損的還還是病人人利益。。惡性循循環(huán)-看看病更貴貴醫(yī)護的心心理誤區(qū)區(qū)：恩恩賜心理理,權威威心理偏偏好好心理因而對患患者親疏疏不一、、不耐心心、告知知不明；；不考慮慮病人的的經濟負負擔。不不理解、、尊重、、關愛病病人，不不從病人人利益出出發(fā)醫(yī)生素質質即醫(yī)德德和醫(yī)術術是醫(yī)療療質量和和醫(yī)患關關系的決決定性因因素—————醫(yī)護心理誤區(qū)區(qū)滿腔熱血血把醫(yī)學學會,當了醫(yī)生生吃苦受受罪,摸爬滾打打終日疲疲憊,急難險重必須須到位,從早到晚比雞雞還累,一日三餐時間間不對,屁大點事必須須理會,逢年過節(jié)值班班應對,————醫(yī)護護一時一刻不敢敢離位,周末不休還要要開會,迎接檢查讓人人崩潰,病人告狀回回回都對,工資不高還要要交稅,晉升職稱次次次被退,拋家舍業(yè)愧對對長輩,回到家里還要要懼內,有用知識已經經作廢,囊中羞澀見人人慚愧,百姓還說我們們受賄,青春年華十分分狼狽,如此生活實在在無味,唉,當醫(yī)生確確實很累!怎么做？？構建現代醫(yī)療療質量控制體體系遠的不說，從從05年開展展醫(yī)院管理年年活動至今，，真可謂年年年講質量，年年年抓質量，，可是醫(yī)院質質量管理并未未實現根本性性突破，醫(yī)療療缺陷層出不不窮，有些事事真叫人哭笑笑不得。陳總病倒入院院治療，單位位派人陪護。前前天輪到小何何陪護。因陳總總夜里輸液，，小何整夜沒睡睡。次日，旁旁邊2號床的病病人起床后外外出散步，小何見見機，躺上2號床，一會兒就就呼呼入睡。。案例不久，小何被被驚醒，發(fā)現現自己被捆在車床上上，被護工推推向手術室，小何驚驚呼：“搞錯錯了，我不做手術??！”男護工問女護護工：“他不不是2床的病人嗎？””女護工答：““是2床的，，推出來時我特地核實實了床號！””男護工：“那那就沒錯了。?！毙『未舐暫穑海骸拔也蛔鍪质中g，快放我下來?。　迸o工不知所所措問男護工工：“怎么辦辦？”男護工蠻有把把握地說：““像他這樣到到了手術室門門口又反悔的人，，我見多了??！反正已經簽簽了字，咱先推進去再再說?！毙『伪緛砭陀杏悬c心臟病，，聽了這番話話，一急，心絞痛……暈暈了過去………這個案例給了了我們一些什什么教訓？對醫(yī)療質量的的認識中華醫(yī)院管理理學會醫(yī)療質質量管理專業(yè)業(yè)委員會2003年10月在北京成成立時衛(wèi)生部部朱慶生副部部長指出：醫(yī)療質量是醫(yī)醫(yī)院的生命線線，是醫(yī)院管管理中最核心心、最重要的的部分?，F階段抓醫(yī)療療質量管理要要從人的素質質、技術水平平、服務、費費用、內外環(huán)環(huán)境五個方面面入手。最重重要的是抓人人的素質：業(yè)業(yè)務素質、人人文素質、思思想道德素質質。醫(yī)療質量控制制在醫(yī)療活動中中，醫(yī)務人員員并非都能不不折不扣地按按照醫(yī)療質量量的要求行事事，于是在其其診療活動中中產生偏差，，危及患者健健康乃至生命命，這就需要要及時糾偏。。原因管理功能計劃組織控制領導是指管理者對對科室成員的的表現所作出的監(jiān)察察，目的是要要確保每個員工都朝朝著既定的目目標前進，以及盡快快糾正偏差，，回到正常軌道上來來。（一）質控的的三個支點診療技術服務流程醫(yī)德醫(yī)術診療技術技術是質量之之本，是質量量提升的推動動力，也是患患者關注的焦焦點；發(fā)現醫(yī)醫(yī)療缺陷靠檢檢查，而解決決總是也主要要靠診療技術術的標準化和和規(guī)范化。服務流程的識識別和管理醫(yī)療服務是一一個復雜的過過程，每一個個過程中的每每個環(huán)節(jié)，都都會影響到醫(yī)醫(yī)療服務的效效果，直接關關系到醫(yī)療質質量的好壞。。因此，現代醫(yī)醫(yī)療質量控制制更加強調對對每一個作業(yè)業(yè)流程的識別別和管理如：顧客的就就醫(yī)流程，必必須從進院、、咨詢、掛號號、候診、論論斷、治療、、取藥或留觀觀、入院等方方面進行識別別和管理。包包括科學地確確定工作程序序，制定作業(yè)業(yè)指導書。此外，還要重重視與醫(yī)療相相關的輔助性性工作，等等等。醫(yī)德醫(yī)術技術進步和流流程優(yōu)化關鍵鍵在人，在于于各級管理者者和醫(yī)務人員員的質量意識識和道德自律律。對一家醫(yī)醫(yī)院來說，如如果缺乏質量量倫理意識，，遇事得過且且過，隱藏著著極大的安全全隱患；缺乏乏道德自律的的技術是危險險的。質控的六個平臺制度技術病歷用藥及檢查缺陷統計為完善現有的的醫(yī)療質量保保證體系，我我們應調動各各方面資源，建建設適合我院院情況的質控控平臺。核心醫(yī)療制度度是保證醫(yī)療療質量和確保保醫(yī)療安全的的基礎?？剖沂覒贫巴晖晟聘黜椆ぷ髯髦贫?。明確規(guī)定各級級各類人員的的職責。如制制定查房、病病歷處方書寫寫、醫(yī)囑、會會診、手術、、護理、術前前討論、疑難難病例討論、、死亡病例討討論、交接班班、陪護、探探視等制度，，以及主任（（副主任）醫(yī)醫(yī)師、主治醫(yī)醫(yī)師、護士長長、護士等各各級人員的工工作職責。切實做到崗位位職責嚴格，，環(huán)節(jié)管理清清晰，責任追追究到位，督督促科室醫(yī)務務人員自覺地地遵守各項制制度，以保障障醫(yī)療安全。。核心醫(yī)療制度度是保證醫(yī)療療質量和確保保醫(yī)療安全的的基礎。當發(fā)現質量問問題時，不能能就事論事，，而應該細查查：（1）制度是是否留下了空空隙？如果是是，就應迅速速補上；（2）有沒有有執(zhí)行制度：：如果沒有，，就要追究當當事人的責任任。一句話，要堅堅持用制度去去解決質量問問題1、制度質控控平臺2、技術準入入質控平臺技術準入是質質量與安全的的“守門人””，是消除安安全隱患的必必要措施。應應根據自身實實際，按照技技術準入的相相關規(guī)定，繼繼續(xù)完善一系系列的準入制制度，包括執(zhí)執(zhí)業(yè)資格準入入、專科技術術準入、大手手術技術準入入、新技術準準入等等，同同時，建立技技術申報者的的檔案，以便便進行追蹤和和考核。病歷的證據作作用與法律零零距離要證明醫(yī)療行行為沒有過錯錯，醫(yī)療行為為和損害后果果之間沒有因因果關系，最最直接、方便便、有效的證證據資料就是是醫(yī)療機構在在醫(yī)療行為過過程中形成的的病歷等醫(yī)療療文件。書寫寫質量的高低低與承擔相應應的法律責任任成比例，從從書寫的基礎礎教育開始，，強調證據作作用，在書寫寫過程中注入入法律意識和和自我防范意意識，是息紛紛止爭的正確確途徑。規(guī)規(guī)范寫好病歷歷是醫(yī)生個人人素質的體現現，是對患患者合法權益益尊重的表現現，是對行風風不正的自律律與自省3、病歷質控控平臺禁止性規(guī)定嚴禁涂改、偽偽造、隱匿、、銷毀或搶奪奪病歷“涂改”是指在病歷書書寫完成以后后，為掩蓋原原病歷的真實實性而違背客客觀事實刷進進行的涂改，，其目的就是是為了逃避責責任或謀取不不正當的利益益。對“偽造、隱匿匿、銷毀”病歷，法院只只能推定責任任方有過錯，，承擔敗訴及及偽證的法律律后果。對患方“搶奪”病歷，法院認認為由此造成成醫(yī)療機構舉舉證困難，本本著公平與誠誠信原則，應應重新調整被被告承擔的舉舉證責任，該該部分責任應應由患方承擔擔；而醫(yī)方未未盡完善保管管義務，亦應應承擔相應的的民事責任。。當前存在的主主要問題不及時不按時限完成成相應記錄不完整不按規(guī)定收入入并記錄檢查查資料不真實簽名筆跡不一一致涂改改記錄失真真不連貫前后矛盾缺少少呼應、預見見性和防范措措施不規(guī)范特殊檢查治療療無告知字字跡不清“問題病歷””是作繭自縛縛必然導致醫(yī)方方要證實的法法律事實與客客觀事實之間間存在差距等等于將問題自自我暴露在庭庭審中，反證證了醫(yī)方存在在問題其結果：被認為是事實實，作出不利利于醫(yī)方的判判決；不被認為是事事實，不能為為證，陷于尷尷尬。病程記錄醫(yī)師在記錄之之前務必做到到“四看”：查看患者、看看醫(yī)囑、看檢查結果、、看護理記錄錄記錄要“緊密圍繞醫(yī)醫(yī)囑”，作出相應的的交代，反映映客觀存在的的情況記錄特殊檢查查、治療之前前的告知說明明如實記錄患方方的配合情況況護理記錄做到到“四性”：及時性、準確確性體征性、客觀觀性4、用藥及檢檢查的質控平平臺根據《患者安安全目標》的的要求，結合合本院實際，，制定、實施施用藥安全性性監(jiān)控目錄，，對貴重藥、、高價藥，毒毒、劇、麻藥藥的存放、使使用和限額實實行重點監(jiān)控控；對有創(chuàng)檢查、、價高的檢查查，以及有放放射損害的檢檢查，也要進進行重點監(jiān)控控。當病人的某一一項試驗連續(xù)續(xù)兩次測定的的結果發(fā)生了了明顯變化，，結果即使這這兩個測定數數值都沒有超超過危急界限限值范圍，而而其變化的差差異已表示出出病情危重的的情況時，也也可發(fā)出警報報。5、缺缺陷質質控平平臺醫(yī)療缺缺陷（（例如如病人人跌倒倒、用用錯藥藥、非非計劃劃拔管管），，無論論對患患者和和醫(yī)院院都是是一種種傷害害。構建缺缺陷質質控平平臺，，抓好好四個個環(huán)節(jié)節(jié)：一是明明確劃劃分缺缺陷等等級（（醫(yī)療療事故故、差差錯、、缺點點），，質控控更具具針對對性。。二是明明確劃劃分病病人反反應等等級（（憤怒怒、難難以忍忍受、、抱怨怨）。。三是細細查缺缺陷成成因（（技術術性原原因、、制度度性或或機制制性原原因、、醫(yī)務務人員員的不不良心心態(tài)和和工作作態(tài)度度）。。四是分分清責責任。。缺陷陷的發(fā)發(fā)生大大多數數是由由于科科主任任和護護士長長疏于于管理理，對對操作作者缺缺乏指指導和和監(jiān)督督造成成的。。6、統統計質質量平平臺質量往往往是是變動動不定定的，，關鍵鍵是要要鑒別別質量量的異異常波波動。。質量量異動動有兩兩種形形式：：或是由由于個個人的的原因因而造造成的的偶然然性波波動；；或是由由于制制度安安排有有欠缺缺，管管理不不到位位而引引發(fā)的的系統統性波波動。。為保證證質量量穩(wěn)定定，盡盡量減減少質質量異異動的的問題題，就就要運運用概概率論論和數數理統統計的的理論論和方方法，，以統統計的的形式式反映映某個個年度度質量量整體體水平平，分分析其其在今今后5-10年年的質質量變變動趨趨勢，，并以以此為為基礎礎，編編寫質質量報報告，，提出出新的的質量量控制制方案案。2醫(yī)療安安全與與風險險防范范凡是涉涉及到到患者者安全全的問問題都都是醫(yī)醫(yī)療安安全問問題，，涉及到到醫(yī)療療活動動的各各個環(huán)環(huán)節(jié)以以及一一些邊邊緣性性行為為醫(yī)療安安全世界性性問題題：美國：：醫(yī)療療差錯錯在導導致住住院病病人死死亡原原因中中居第第八位位每年98，，000美美國人人死于于本來來可以以避免免的醫(yī)醫(yī)療差差錯每年與與醫(yī)療療差錯錯有關關的費費用高高達290億美美元SusanCManoM.D以色列列教會會醫(yī)療療中心心美國哈哈佛大大學防防衛(wèi)動動力研研究公公司提高對對醫(yī)療療安全全的認認識醫(yī)療安安全不不僅是是業(yè)務務、工工作概概念，，更是是依法法執(zhí)業(yè)業(yè)、依依法行行政的的衛(wèi)生生法制制概念念，必必須從從新的的高度度、新新的視視角去去認識識，對對醫(yī)療療安全全的認認識應應高于于對一一般醫(yī)醫(yī)療質質量的的認識識。醫(yī)療安安全要要從法法制建建設、、道德德建設設、機機構和和隊伍伍建設設、制制度建建設等等多方方面入入手，，要把把“安安全第第一””，對對患者者安全全的思思考主主要放放在系系統設設計、、組織織工作作和運運轉管管理上上強化化管理理。醫(yī)療安安全的的核心心理念念防范勝勝于生生命責任重重于泰泰山Murphy’’sLaw莫非定定律Ifsomethingcangowrongitwill,“when”isthequestion.凡事只只要有有可能能出錯錯,那那就一一定會會出錯錯,只是遲遲早的的事.所以更更重要要的是是防勝勝于治治,管管理的的好不不讓危危機過過早發(fā)發(fā)生.醫(yī)療風風險———即“遭遭受損損失的的可能能性””：對患者者的傷傷害醫(yī)療機機構為為此付付出索索賠的的代價價醫(yī)療機機構丟丟失的的市場場份額額風險水水平高高風險復復雜風險無無處不不在風險后后果嚴嚴重概念特點風險———風險與與利益益并存存，始始終貫貫穿在在醫(yī)療療過程程中醫(yī)療界界共識識：““醫(yī)療療風險險，無無所不不在””醫(yī)患雙雙方都都無力力抵御御或承承擔醫(yī)醫(yī)療風風險賠付的的錢是是有數數的，，無價價的是是患者者的生生命健健康和和醫(yī)療療行業(yè)業(yè)、醫(yī)醫(yī)務人人員的的聲譽譽和公公信度度風險效益關鍵在在于有有效的的管理理者和和一支支優(yōu)秀秀的管管理團團隊管理中中避免免兩個個極端傾傾向：杞人憂憂天，，消極極不作作為鴕鳥政政策，，無所所作為為，僥僥幸心心理安全和和風險險危機機是不不長眼眼睛的的，任任何單單位、、部門門科室室及個個人都都有遭遭受打打擊的的可能能，且且往往往發(fā)生生在第第一線線，在在每一一個環(huán)環(huán)節(jié)接接觸點點上都都有可可能發(fā)發(fā)生，，所以以風險險防范范人人人有責責，要要求在在信念念、操操守、、能力力、經經驗、、作風風等方方面過過得硬硬醫(yī)療安安全與與風險險防范范管理明確領領導機機構明確承承擔具具體工工作的的相關關部門門明確具具體部部門的的主要要職責責明確相相關部部門的的主要要職責責明確工工作目目標明確工工作原原則明確工工作重重點明確工工作機機制和和要求求明確報報告制制度明確工工作程程序和和步驟驟醫(yī)療事故防范處理預案易出現現醫(yī)療療安全全、風風險隱隱患，，易發(fā)發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事事故爭爭議的的時間間、科科室部部門、、診療療項目目、崗崗位、、人員員、關關鍵環(huán)環(huán)節(jié)、、疑難難危重重患者者、特特殊背背景患患者或或近親親屬群群體。。工作重點考核管理嚴格的的制度度規(guī)范范是醫(yī)醫(yī)療質質量、、安全全和風風險管管理的的基石石之一一。不不僅要要完善善和創(chuàng)創(chuàng)新，，更重重要的的是落落實與與堅持持，貫貫徹““防處處并舉舉、以以防為為主””的方方針，，把管管理考考核作作為對對科主主任工工作的的重要要考核核指標標之一一。在監(jiān)控控中心心的考考核方方案之之下各各臨床床科、、醫(yī)技技和輔輔助保保障科科室都都應有有能夠夠體現現自身身專業(yè)業(yè)特色色的考考核細細則，，進行行定期期或不不定期期考核核如對對臨臨床床科科的的考考核核要要檢檢查查規(guī)規(guī)章章制制度度、、醫(yī)醫(yī)療療安安全全和和病病歷歷質質量量，，從從交交接接班班、、三三級級查查房房、、病病例例討討論論、、會會診診、、知知情情同同意意、、病病房房管管理理等等六六個個方方面面的的執(zhí)執(zhí)行行情情況況對醫(yī)醫(yī)療療安安全全，，從從新新技技術術新新項項目目審審批批、、手手術術分分級級管管理理及及審審批批、、有有創(chuàng)創(chuàng)性性操操作作準準入入審審核核、、診診療療新新技技術術操操作作規(guī)規(guī)范范、、差差錯錯事事故故登登記記報報告告、、醫(yī)醫(yī)療療事事故故爭爭議議等等六六個個方方面面進進行行考考核核管理理考核核重點點本書書是是美美國國西西點點軍軍校校200年年來來奉奉行行的的最最重重要要的的行行為為準準則則，，體體現現一一種種完完美美的的執(zhí)執(zhí)行行能能力力，，一一種種服服從從、、誠誠實實的的態(tài)態(tài)度度，，一一種種負負責責、、敬敬業(yè)業(yè)的的精精神神。。以書書中中這這段段話話作作為為共共勉勉：：當我我們們在在工工作作中中遇遇到到困困難難時時，，當當我我們們試試圖圖以以種種種種借借口口來來為為自自己己開開脫脫時時。。讓讓這這句句話話來來喚喚醒醒你你沉沉睡睡的的意意識識吧吧：：記住住，，這這是是你你的的工工作作。?！稕]沒有有任任何何借借口口》》3醫(yī)療療事事故故及及糾糾紛紛處處理理是指指在在醫(yī)醫(yī)療療護護理理工工作作中中，，因因醫(yī)醫(yī)護護人人員員診診療療護護理理過過失失，，直直接接造造成成病病員員死死亡亡、、殘殘疾疾、、組組織織器器官官損損傷傷導導致致的的功功能能障障礙礙。。醫(yī)療療事事故故法規(guī)規(guī)性性定定義義嚴重重的的不不良良后后果果違法法行行為為：：醫(yī)醫(yī)藥藥法法規(guī)規(guī)、、醫(yī)醫(yī)院院規(guī)規(guī)章章制制度度責任任主主體體是是醫(yī)醫(yī)護護人人員員主觀觀過過失失必備備特特征征在緊緊急急情情況況下下為為搶搶救救垂垂危?；蓟颊哒呱刹扇∪【o緊急急醫(yī)醫(yī)學學措措施施造造成成不不良良后后果果的的；；在醫(yī)醫(yī)療療活活動動中中由由于于患患者者病病情情異異常?；蚧蛘哒呋蓟颊哒唧w體質質特特殊殊而而發(fā)發(fā)生生醫(yī)醫(yī)療療意意外外的的；；在現現有有醫(yī)醫(yī)學學科科學學技技術術條條件件下下，，發(fā)發(fā)生生無無法法預預料料或或者者不不能能防防范范的的不不良良后后果果的的；；無過過錯錯輸輸血血感感染染造造成成不不良良后后果果的的；；因患患方方原原因因延延誤誤診診療療導導致致不不良良后后果果的的；；因不不可可抗抗力力造造成成不不良良后后果果的的。。醫(yī)療療事事故故抗抗辯辯事事由由1，，服服務務態(tài)態(tài)度度往往往往是是引引發(fā)發(fā)醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛的的導導火火索索；；2，，““半半瓶瓶醋醋””醫(yī)醫(yī)生生是是引引起起醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛的的高高發(fā)發(fā)人人群群；；3，，節(jié)節(jié)假假日日和和晚晚上上是是引引起起醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛的的高高發(fā)發(fā)時時段段；；特點點產生生的的原原因因如神神經經內內科科將將病病毒毒性性腦腦炎炎診診為為結結核核性性腦腦炎炎，，或或出出現現精精神神癥癥狀狀時時誤誤診診為為精精神神病病。。如骨骨科科因因大大腿腿砸砸傷傷，，只只診診斷斷大大腿腿中中段段及及脛脛腓腓骨骨骨骨折折，，漏漏了了髖髖關關節(jié)節(jié)骨骨折折；；如如前前臂臂尺尺橈橈骨骨骨骨折折，，漏漏了了鷹鷹嘴嘴骨骨骨骨折折。。如病病理理科科冰冰凍凍切切片片報報告告．．將將良良性性報報告告為為惡惡性性，，導導致致術術者者為為患患者者施施行行廣廣泛泛的的清清掃掃，，切切除除了了多多個個臟臟器器或或將將惡惡性性報報告告為為良良性性而而切切除除不不足足，，術術后后復復發(fā)發(fā)。。1、、醫(yī)醫(yī)方方出出現現誤誤診診或或漏漏診診必須須履履行行告告知知的的沒沒有有告告知知或或告告知知后后未未履履行行手手術術同同意意書書簽簽字字：：如如術術中中更更改改術術式式需需切切除除其其他他臟臟器器．．未未履履行行告告知知或或告告知知后后未未履履行行手手術術同同意意書書簽簽字字，，擅擅自自手手術術，，釀釀成成醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛。。2、手術術出現的的過失防護不嚴嚴,預案案?手術中:電極板板燒傷案例：第第一胎，，36W前在二二級醫(yī)院院檢查，，36W后轉入入三甲醫(yī)醫(yī)院，孕孕40W有宮縮縮、破水水入院，，多次檢檢查胎位位不清，，住院48小時時，家屬屬五次要要求B超超檢查遭遭拒絕。。晨間護護理，病病人下地地，病人人手摸到到外陰有有一團東東西，發(fā)發(fā)現為臍臍帶脫垂垂，立即即還納不不成功，，請主任任從家來來院，胎胎心消失失，死產產，定為為醫(yī)療事事故。專業(yè)水平平低、人人員素質質不夠、、經驗不不足隨著經濟濟文化水水平提高高，病人人家屬要要求與期期望值越越來越高高，醫(yī)學學科學發(fā)發(fā)展，知知識更新新很快。。3、人的的因素基本知識識不扎實實安定10mgiv護士推注注時間<2分鐘鐘病人呼吸吸抑制案例：第第一胎，，妊高癥癥，腹疼疼至基層層醫(yī)院，，疑胎盤盤早剝，，由于夜夜間不能能做B超超，轉至至上級“三甲”醫(yī)院。三三甲醫(yī)院院不寫病病歷，不不查病人人，不能能利用簡簡單的臨臨床手段段——人工破水水。也以以夜間不不能做B超又把把病人轉轉到另一一家醫(yī)院院，此時時胎死宮宮內，做做了剖腹腹產，子子宮卒中中，切除除了子宮宮。4、規(guī)章章制度不不健全、、職責不不清例：患者者婦產科科醫(yī)師，，第二胎胎，足月月。臨產產入院，，行人工工破水+催產素素催產，，急產分分娩，出出血不多多，繼之之休克，，產后大大量出血血，呼吸吸心跳驟驟停，診診斷宮縮縮乏力性性出血，，搶救無無效死亡亡。醫(yī)院院沒有任任何羊水水栓塞的的必要知知識，醫(yī)醫(yī)院沒有有必要的的設備與與藥品。。5、新醫(yī)醫(yī)療儀器器、設備備、藥品品不認識識；必要要的設備措施施沒有；；為了經經濟利益益，“大大膽”開開展工作作例：第一一胎，足足月，上上午行擇擇期剖宮宮產分娩娩，下午午交班前前沒有看看病人，，接班醫(yī)醫(yī)生查病病人：腹腹部膨隆隆，休克克，貧血血，宮腔腔內大量量出血，，宮縮乏乏力，產產后出血血，DIC，切切除了子子宮，術術后病人人多次訴訴胸悶、、難受。。6、工作作不認真真、不負負責任例：第一一胎，40W，，胎動減減少，4Am入入院，入入院行胎胎心監(jiān)護護。診為為：基本本正常。。囑作B超排查查，8Am交接接，主任任查房，，各級醫(yī)醫(yī)師均未未聽胎心心。11：30Am做做B超，，胎心已已消失。。在鑒定定會上請請值班醫(yī)醫(yī)師再看看監(jiān)護，，回答：：不會看看，沒有有學好。。違反規(guī)定定和操作作常規(guī)科室管理理?責責任任心不強強。病區(qū)存放放藥品,護士查對不嚴，將將過期氨氨基酸給給病人輸輸入。違反操作作常規(guī)責任心不不強，遺遺漏必要要的觀察察。一定定要引起起重視因一患兒兒在換床床過程中中玻璃接接頭與鼻鼻導管銜銜接不緊緊，導致致患兒口口唇輕微微發(fā)紺。。7、時間間因素雙休日、、節(jié)假日日、夜班班、交接接班都是是高危因因素國外專家家認為：：人體生物物節(jié)律影影響事故故出現，，人體中中存在著著體力盛衰衰周期、、情緒波波動周期期和智力力周期。。調查發(fā)現現與人們們處在臨臨界期有有關，大大約50%意外事故故與此有有關。所謂認識識人，不不按原則則辦事。。例：第一一胎，在在婦產科科實習過過的學生生。分娩娩前、分分娩中多多次表示示“不行側切切”，但未做做記錄，，估計胎胎兒3600克克，結果果出肩困困難，為為巨大胎胎兒，造造成臂叢叢神經損損傷，狀狀告醫(yī)院院，索賠賠。8、感情情因素1、醫(yī)療療糾紛的的發(fā)生率率成倍數數增長2、醫(yī)療療糾紛的的發(fā)生率率與醫(yī)院院的等級級、床位位數量、、住院病病人數及及手術人人次數成成正比關關系。醫(yī)醫(yī)院越大大、收治治疑難重重癥病例例越多，，病人預預后越不不良的，，發(fā)生醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的機率率就越高高。3、我市市的醫(yī)療療糾紛投投訴案是是一年比比一年多多，醫(yī)療療事故的的賠償數數額是一一年比一一年大，，要求賠賠償過百百萬元的的案件常常有出現現。醫(yī)療糾紛紛形勢

完全責任主要責任次要責任輕微責任一級甲等吊照吊照限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓一級乙等吊照限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓二級甲等吊照限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告二級乙等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告二級丙等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告二級丁等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告警告三級甲等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告警告三級乙等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告警告三級丙等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告警告三級丁等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告警告三級戊等限期停業(yè)整頓限期停業(yè)整頓警告警告四級限期停業(yè)整頓警告警告警告衛(wèi)生行政政部門對對發(fā)生事事故并負負有責任任的醫(yī)療療機構的的處罰：：

完全責任主要責任次要責任輕微責任一級甲等吊照，對嚴重不負責涉嫌犯罪的送司法吊照，對嚴重不負責涉嫌犯罪的送司法吊照暫停執(zhí)業(yè)12個月一級乙等吊照，對嚴重不負責涉嫌犯罪的送司法吊照，對嚴重不負責涉嫌犯罪的送司法吊照警告二級甲等吊照，對嚴重不負責涉嫌犯罪的送司法吊照暫停執(zhí)業(yè)10個月警告二級乙等吊照，對嚴重不負責涉嫌犯罪的送司法吊照暫停執(zhí)業(yè)6個月警告二級丙等吊照，對嚴重不負責涉嫌犯罪的送司法吊照暫停執(zhí)業(yè)6個月警告二級丁等吊照暫停執(zhí)業(yè)10個月警告警告三級甲等吊照暫停執(zhí)業(yè)10個月警告警告三級乙等吊照暫停執(zhí)業(yè)10個月警告警告三級丙等吊照暫停執(zhí)業(yè)10個月警告警告三級丁等暫停執(zhí)業(yè)12個月警告警告警告三級戊等暫停執(zhí)業(yè)12個月警告警告警告四級暫停執(zhí)業(yè)8個月警告警告警告衛(wèi)生行政政部門對對發(fā)生事事故并負負有責任任的醫(yī)務務人員的的處罰崗位責任任制查房制度度病歷書寫寫制度搶救制度度會診制度度病歷討論論制度差錯事故故控制制制度交接班制制度首診負責責制度技術操作作診療常常規(guī)制度度醫(yī)療糾紛紛的防范范措施1、建立健全規(guī)章制度憑感覺做做事過多非手手工勞動動無標準可可循抵制常規(guī)規(guī)制度超長時間間工作工作量過過重可用信息息易變化化以色列教教會醫(yī)療療中心與與美國哈哈佛大學學一項研研究2、加強強責任心心、增強強服務意意識個人因素案例：患患者28歲，第第一次門門診停經經37天天，尿HCG（（-）未未查盆腔腔，診斷斷月經過過期，一一周后未未查盆腔腔，B超超診斷：：月經過過期，臨臨床診斷斷：月經經延期，，次日急急性腹疼疼，休克克，急診診診斷宮宮外孕，，囑做B超，病病人更加加危重，，入手術術室手術術，手術術結束，，在手術術室門口口呼吸心心跳停止止，搶救救無效死死亡。3、加強強基本功功，不能能過分依依靠輔助助診斷，特特別是B超熟人就診診不應違違規(guī)，““禍起熟熟人”的的醫(yī)療爭爭議案件件頻繁出出現，肇肇慶醫(yī)學學會對受受理的200多多例醫(yī)療療事故爭爭議技術術鑒定進進行分析析，發(fā)現現緣于找找熟人幫幫忙，日日后患方方反目引引起爭議議的竟占占15至至20%多。從從法學理理論上分分析，其其行為的的法律性性質可分分為兩類類：一類類是個人人行為。。另一類類是職務務行為醫(yī)醫(yī)務人員員對于本本院收治治或門診診就診的的“有關關系”患患者，給給予特殊殊的照顧顧或優(yōu)惠惠，如不不掛號、、不排隊隊、不收收費等，，這屬于于醫(yī)務人人員在完完成從業(yè)業(yè)機構交交給的工工作任務務中的違違規(guī)操作作，發(fā)生生爭議要要按醫(yī)療療糾紛對對待。其其實，““熟人看看病”現現象是可可以杜絕絕的，需需要醫(yī)院院不斷堵堵塞管理理上的漏漏洞，更更需要醫(yī)醫(yī)務人員員牢固樹樹立依法法行醫(yī)的的理念。。特別提示示4、關于于患者找找熟人看看病問題題杜絕違規(guī)規(guī)無濟經來來源，傾傾家蕩產產來治病病的！療效期望望值過高高的！相關地區(qū)區(qū)的！家庭特殊殊人群的的！警示！入院溝通通書病