中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部錢(qián)招昕2016.09.24醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與糾紛防控風(fēng)險(xiǎn)定義風(fēng)險(xiǎn)在給定的情況下和特定的時(shí)間內(nèi)，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。差異越大，風(fēng)險(xiǎn)越大特點(diǎn)客觀性、不確定性、相對(duì)可控性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)“醫(yī)療行為帶來(lái)或造成的，或?qū)嵤┮院蟀l(fā)生的不確定因素，導(dǎo)致對(duì)病人不利后果的可能性”我們有時(shí)的確會(huì)把事情搞砸——希波克拉底醫(yī)療過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源自醫(yī)療屬性專業(yè)性侵襲性不確定性道德性交互性系統(tǒng)性法律性體制性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)糾紛防控并非單一問(wèn)題醫(yī)療糾紛中國(guó)醫(yī)患糾紛數(shù)據(jù)73.33％醫(yī)院發(fā)生過(guò)醫(yī)務(wù)人員被辱罵、威脅、毆打59.63％醫(yī)院發(fā)生過(guò)院長(zhǎng)被圍攻76.67％醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者拒絕出院、拒絕繳費(fèi)61.48％醫(yī)院發(fā)生過(guò)死者家屬擺花圈美國(guó)是否太平點(diǎn)？訴訟概率：外/產(chǎn)科醫(yī)生，1次/6年敗訴：賠償，次均50萬(wàn)美元?jiǎng)僭V：高昂律師辯護(hù)費(fèi)、過(guò)程冗長(zhǎng)保費(fèi)：普外科醫(yī)生3-30萬(wàn)/年，神外、產(chǎn)科多50%為何如此？糾紛，源自期望的破滅糾紛，源自需求沒(méi)得到滿足糾紛，源自雙方認(rèn)知差異糾紛，源自期望的破滅糾紛，源自需求沒(méi)得到滿足糾紛，源自雙方認(rèn)知不在同個(gè)視界醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致療效不佳、惡化醫(yī)療意外或失誤人文關(guān)懷缺失就醫(yī)感受令人失望理解差異溝通欠缺技術(shù)發(fā)展可否消除糾紛？技術(shù)越來(lái)越好，但永遠(yuǎn)不夠好技術(shù)越發(fā)展，總體效果越好，期望值越高醫(yī)學(xué)越發(fā)展，水平越高，糾紛越有可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糾糾紛防控控管控糾紛紛風(fēng)險(xiǎn)的的關(guān)鍵管控醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)，，保障醫(yī)醫(yī)療安全全加強(qiáng)醫(yī)患患溝通，，增進(jìn)人人文關(guān)懷懷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防控體體系質(zhì)量管理理團(tuán)隊(duì)建設(shè)設(shè)制度落實(shí)實(shí)文化引領(lǐng)領(lǐng)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量量指醫(yī)療療服務(wù)的的及時(shí)性、安全性和有效性，是通過(guò)過(guò)臨床科科室和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員遵循醫(yī)醫(yī)療管理理規(guī)章制制度，執(zhí)執(zhí)行操作作規(guī)程和和技術(shù)規(guī)規(guī)范，實(shí)實(shí)施自我我評(píng)價(jià)和和控制所所實(shí)現(xiàn)的的醫(yī)療技技術(shù)和醫(yī)醫(yī)療效果果在現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)學(xué)知識(shí)識(shí)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生服務(wù)可可以提高滿意意結(jié)果的的可能性性和降低不滿滿意結(jié)果果的可能能性美國(guó)衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)資資格認(rèn)證證聯(lián)合委委員會(huì)（（JCAHO）質(zhì)量管理理醫(yī)療質(zhì)量量是醫(yī)療療安全的的核心與與保障完善的質(zhì)量量管理體系系流程質(zhì)量管管理基于電子病病歷的臨床床路徑崗位質(zhì)量管管理人員資質(zhì)審審核環(huán)節(jié)質(zhì)量管管理以病歷為抓抓手重要部門(mén)質(zhì)質(zhì)量急診科手手術(shù)室室ICU新生兒科持續(xù)質(zhì)量改改進(jìn)內(nèi)審員團(tuán)隊(duì)隊(duì)QCC、RCA細(xì)節(jié)決定質(zhì)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量提提高需要/但不依賴于于先進(jìn)儀器器與設(shè)備醫(yī)療質(zhì)量提提高更多依依賴于看似似普通的細(xì)細(xì)節(jié)和具體體問(wèn)題的把把握和改進(jìn)進(jìn)細(xì)節(jié)決定質(zhì)質(zhì)量囊腫性纖維維化患者不不患嚴(yán)重肺肺部感染的的幾率以天為單位位：不治療療者99.5%&治療者99.95%以年為單位位：不治療療者16%&治療者83%團(tuán)隊(duì)建設(shè)業(yè)務(wù)素質(zhì)人文素質(zhì)安全意識(shí)法律意識(shí)鐘型曲線團(tuán)隊(duì)建設(shè)規(guī)范化住培培總住院訓(xùn)練練上崗證、退退出制三基培訓(xùn)法律培訓(xùn)人文培養(yǎng)學(xué)分制能力評(píng)估主任醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制資質(zhì)授權(quán)診療組長(zhǎng)手衛(wèi)生認(rèn)證證團(tuán)隊(duì)協(xié)作MDT協(xié)作提升質(zhì)質(zhì)量與水平平團(tuán)隊(duì)內(nèi)信息息傳遞必不不可少協(xié)作提升安安全團(tuán)結(jié)正性成成員不抱怨有熱情團(tuán)隊(duì)建設(shè)制度核心制度“兩診兩查查三討論，，一(醫(yī))律(歷)不準(zhǔn)搶手術(shù)術(shù)”兩診：首診診負(fù)責(zé)制度度、會(huì)診制制度兩查：三級(jí)級(jí)醫(yī)師查房房制度、查查對(duì)制度三討論：疑疑難病例討討論制度、、術(shù)前討論論制度、死死亡病例討討論制度一（醫(yī)）：：醫(yī)生交接接班制度律（歷）：：病歷管理理制度準(zhǔn)：新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制度度搶：危重患患者搶救制制度手術(shù)：手術(shù)術(shù)分級(jí)管理理制度制度落實(shí)制度與規(guī)范范的主要價(jià)價(jià)值是防止止犯錯(cuò)誤得到執(zhí)行的的制度才是是制度落實(shí)制度執(zhí)執(zhí)行是管理理的要?jiǎng)?wù)培訓(xùn)檢查考核動(dòng)態(tài)改進(jìn)制度落實(shí)信息化平臺(tái)臺(tái)支持至關(guān)關(guān)重要用信信息息化化關(guān)關(guān)卡卡防防止止疏疏忽忽性性犯犯錯(cuò)錯(cuò)用信信息息化化監(jiān)監(jiān)控控及及時(shí)時(shí)提提醒醒手術(shù)術(shù)通通知知限限制制合理理用用藥藥系系統(tǒng)統(tǒng)制度度落落實(shí)實(shí)制度度落落實(shí)實(shí)制度度落落實(shí)實(shí)文化化引引領(lǐng)領(lǐng)短期期安安全全，，靠靠制制度度長(zhǎng)期期安安全全，，靠靠文文化化制度度要要求求人人不不犯犯錯(cuò)錯(cuò)誤誤（（被被動(dòng)動(dòng)））文化化引引領(lǐng)領(lǐng)人人避避免免犯犯錯(cuò)錯(cuò)（（主主動(dòng)動(dòng)））營(yíng)造造醫(yī)醫(yī)療療安安全全文文化化是是醫(yī)醫(yī)院院管管理理需需要要考考慮慮的的內(nèi)內(nèi)容容長(zhǎng)期過(guò)程：灌灌輸、督導(dǎo)、、考核、改進(jìn)進(jìn)，循環(huán)往復(fù)復(fù)，養(yǎng)成個(gè)體體習(xí)慣，產(chǎn)生生群體氛圍，，營(yíng)造單位文文化文化引領(lǐng)—底線思維不違背醫(yī)學(xué)常常識(shí)不違背核心制制度不違背職業(yè)道道德世上沒(méi)有無(wú)緣緣無(wú)故的恨文化引領(lǐng)—規(guī)范行醫(yī)規(guī)范診療診療規(guī)范，積積極救治不犯可避免性性錯(cuò)誤關(guān)注人文溝通，尊重節(jié)約費(fèi)用悲憫情懷特殊溝通與糾糾紛防范醫(yī)患溝通溝通是解決信信息不對(duì)稱的的主要手段先有溝通，后后有理解溝通是診療的的需要語(yǔ)言、藥物、、手術(shù)刀醫(yī)生角色定位位變化的要求求主導(dǎo)伙伙伴溝通缺陷我們的缺陷看“人的病””，非看“病病的人”懂專業(yè)，不通通人文，忽視視患者心理感感受急于打斷，72%醫(yī)生平均23秒后就打斷患患者說(shuō)話，患患者不間斷陳陳述的時(shí)間只只有6秒鐘缺乏溝通技能能訓(xùn)練溝通不足成為為醫(yī)療糾紛主主要原因湘雅醫(yī)院高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)病例特約約談話告知制制度“高糾紛風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)”高風(fēng)險(xiǎn)的病病情危重預(yù)后差突變風(fēng)險(xiǎn)大高風(fēng)險(xiǎn)的人反復(fù)多處就醫(yī)醫(yī)偏執(zhí)敵對(duì)情緒溝通形式人員要求患者和/或家屬醫(yī)生醫(yī)務(wù)部人人員律師心理醫(yī)生生記錄要求求視頻音頻紙質(zhì)實(shí)時(shí)場(chǎng)地要求求專門(mén)場(chǎng)地溝通內(nèi)容病人和家屬屬想了解什什么？醫(yī)護(hù)人員是是不是真正正在幫助自自己什么?。慷辔ｋU(xiǎn)？如何治?有無(wú)效？多少錢(qián)？有無(wú)選擇？？溝通內(nèi)容告知病情和和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病情變化化和不良預(yù)預(yù)后做心理理準(zhǔn)備告知診斷和和治療讓病人了解解為什么如如此診斷講明治療方方案和實(shí)施施計(jì)劃其他的可能能選擇表達(dá)我們的的真誠(chéng)與努努力爭(zhēng)取病人和和親屬的配配合執(zhí)行方式醫(yī)生申請(qǐng)醫(yī)務(wù)部主持持績(jī)效支持溝通效果2015年全年1571例2016年1-6月942例上述2513例高風(fēng)險(xiǎn)病病例無(wú)一出出現(xiàn)糾紛溝通案例1.張女女士士，，41歲，，絨絨毛毛膜膜癌癌四四期期，，腦腦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移，，肺肺轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移，，已已行行18次化化療療，，存存在在低低鉀鉀低低鈉鈉顱顱高高壓壓情情況況，，不不肯肯化化療療，，拒拒絕絕出出院院病人人家家庭庭關(guān)關(guān)系系復(fù)復(fù)雜雜離離異異狀狀態(tài)態(tài)，，子子女女未未成成年年，，家家屬屬為為男男朋朋友友及及患患者者姐姐姐姐經(jīng)兩兩次次高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)談?wù)勗捲?，，最最終終理理解解風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)和和預(yù)預(yù)后后，，對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)生生表表示示感感謝謝2.楊先先生生，，82歲，，膀膀胱胱癌癌，，腎腎萎萎縮縮，，腎腎功功能能不不全全，，冠冠心心病病，，高高血血壓壓，，2型糖糖尿尿病病家屬屬人人數(shù)數(shù)多多，，意意見(jiàn)見(jiàn)不不統(tǒng)統(tǒng)一一，，對(duì)對(duì)手手術(shù)術(shù)期期望望值值很很高高。。通過(guò)過(guò)高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)談?wù)勗捲?，，讓讓家家屬屬了了解解病病情情，，手手術(shù)術(shù)方方式式，，手手術(shù)術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)和和預(yù)預(yù)后后，，表表示示感感謝謝醫(yī)醫(yī)院院重重視視，，全全面面了了解解情情況況，，放放棄棄手手術(shù)術(shù)溝通案案例3.宋女士士，主主動(dòng)脈脈夾層層A型，馬馬凡綜綜合癥癥，孕孕38周，9月4日凌晨晨1點(diǎn)入院院緊急大大會(huì)診診，高高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)談話話，向向家屬屬解釋釋情況況，告告知會(huì)會(huì)診意意見(jiàn)，，手術(shù)術(shù)方案案，手手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，，家屬屬表示示理解解，希希望盡盡快做做手術(shù)術(shù)術(shù)后效效果好好，新新生兒兒平安安出生生，宋宋女士士順利利度過(guò)過(guò)危險(xiǎn)險(xiǎn)期，，情況況平穩(wěn)穩(wěn)。溝通案案例糾紛防防控最最后防防線—安保員工沒(méi)沒(méi)安全全感的的醫(yī)院院，不不會(huì)有有好的的醫(yī)療療質(zhì)量量沒(méi)有一一家醫(yī)醫(yī)院絕絕對(duì)安安全暴力危危情發(fā)發(fā)生時(shí)時(shí)，須須有安安保對(duì)對(duì)策警務(wù)室室、保保安隊(duì)隊(duì)一鍵報(bào)報(bào)警系系統(tǒng)快速反應(yīng)流流程應(yīng)急預(yù)案有備無(wú)患“任何傷害害醫(yī)護(hù)人員員的違法行行為都要依依法嚴(yán)肅處處理?！薄盁o(wú)論有任任何矛盾都都不能成為為醫(yī)鬧的理理由?！薄?014年03月9日，全國(guó)兩兩會(huì)期間政策曙光政策曙光2016年3月30日，國(guó)家衛(wèi)衛(wèi)計(jì)委、中中央綜治辦辦、公安部部、司法部部等四部委委下發(fā)結(jié)語(yǔ)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與與糾紛管控控是個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)工作管控關(guān)鍵要要素為質(zhì)量量、團(tuán)隊(duì)、、制度、文文化、溝通通高風(fēng)