醫(yī)療管理委員會(huì)安克斌三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范

及存在問(wèn)題探討前言改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展非?？臁Ｓ绕涫墙鼛啄陙?lái)，外資、臺(tái)資、民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)起云涌，競(jìng)爭(zhēng)十分激烈。目前，僅在江蘇注冊(cè)的民營(yíng)醫(yī)院就多達(dá)5000多家，但同時(shí)也有不少民營(yíng)醫(yī)院黯然關(guān)門。有數(shù)據(jù)顯示，目前民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)有60%的處于虧損狀態(tài)，過(guò)半瀕臨破產(chǎn)。歷史不斷證實(shí)一個(gè)顛破不滅的真理：不在競(jìng)爭(zhēng)中勝出，就會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中滅亡！

三級(jí)醫(yī)師查房就是通過(guò)強(qiáng)化臨床帶教，提高醫(yī)護(hù)人員整體技術(shù)水平非常有效的途徑。同時(shí)，對(duì)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)、保障病人安全、提高治愈率必不可少的。絕對(duì)不是一種可有可無(wú)的形式。因此，我們對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房必須高度重視，提高認(rèn)識(shí)，加大管理力度，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，做到專人、專項(xiàng)、專職、專罰。嚴(yán)格制度落實(shí)，要使三級(jí)醫(yī)師查房定時(shí)、定次、定人、規(guī)范化、制度化。從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師、主任醫(yī)師到分管院領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。以最快的速度提高三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量。三級(jí)醫(yī)師查房制度解讀：三級(jí)醫(yī)師指：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定：住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，主治醫(yī)師每天查房一次，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師每周帶領(lǐng)全科大查房一次。相關(guān)制度規(guī)定住院醫(yī)師查房：1、系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；2、對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)查房、及時(shí)處理。3、了解病員病情變化及治療效果，檢查各種輔檢報(bào)告單，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)。

主治醫(yī)師查房：1、系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

2、對(duì)新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案。3、決定出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診?？浦魅位蛑魅巍⒏敝魅吾t(yī)師查房：1、解決疑難病例、審查新入院、重危病員診斷、治療計(jì)劃。2、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病例、護(hù)理質(zhì)量。3、聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。。三級(jí)醫(yī)師查房的五種作用1、保證醫(yī)療質(zhì)量：不同級(jí)別的醫(yī)師代表不同的責(zé)任和水平，各級(jí)醫(yī)師對(duì)病人的病史詢問(wèn)、體格檢查、陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)、病情判斷分析、診斷和鑒別診斷及治療方案都不會(huì)在同一個(gè)層次上。這些都可以通過(guò)查房充分體現(xiàn)出來(lái)。三級(jí)醫(yī)師查房的五種作用2、保證醫(yī)療安全，三級(jí)查房對(duì)醫(yī)療質(zhì)量起到了相互監(jiān)督、層層把關(guān)的作用，可以最大限度的防范醫(yī)療差錯(cuò)出現(xiàn)。3、培養(yǎng)人才：上級(jí)醫(yī)師查房的過(guò)程中，對(duì)下級(jí)醫(yī)師是一個(gè)言傳身教、啟發(fā)思維的過(guò)程。通過(guò)老師的講解、提問(wèn)、示教，使下級(jí)醫(yī)師可以學(xué)到許多課堂上學(xué)不到的知識(shí)。三級(jí)醫(yī)師查房的五種作用4、體現(xiàn)不同醫(yī)師的崗位職責(zé)：查房體現(xiàn)的是醫(yī)生的執(zhí)業(yè)過(guò)程，不同職稱的醫(yī)師肩上所負(fù)的責(zé)任不同，在查房中要認(rèn)真履行自己的職責(zé)。5、查房本身也是一個(gè)醫(yī)護(hù)人員相互學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)，每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都可以通過(guò)查房逐步學(xué)習(xí)、實(shí)踐、積累臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。查房要求：1、查房是對(duì)住院病人進(jìn)行診治工作的重要措施，是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須自覺(jué)遵守、服從查房制度。查房要求：2、查房時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，自上而下嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)地診療病人，嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格要求，在診療上要發(fā)揚(yáng)民主，上級(jí)醫(yī)師要以身作則，注意培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師良好的醫(yī)療作風(fēng)。

3、任何人不能干攏和侵占查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì)診、任務(wù)、手術(shù)除外）。

⑶查房時(shí)，上級(jí)醫(yī)師站在病床右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面，其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按序進(jìn)出。

⑷查房時(shí)必須環(huán)境安靜，查房人員態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會(huì)客，不得處理與查房無(wú)關(guān)的事務(wù)。查房要求：5、查房前準(zhǔn)備

⑴查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。

⑵護(hù)理人員要做好病房整頓，請(qǐng)陪護(hù)離開(kāi)病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持病區(qū)整潔、安靜。查房要求：查房要求：

⑶下級(jí)醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真回答上級(jí)醫(yī)生的提問(wèn)，要求下級(jí)醫(yī)師做床頭筆記。

⑷在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度原則下，實(shí)行互動(dòng)式教育，要對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行考查性提問(wèn)。查房要求：7、保護(hù)性醫(yī)療

⑴尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

⑵查房時(shí)，對(duì)病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽(tīng)取病人的主訴和意見(jiàn)，避免有礙病員的語(yǔ)言和舉動(dòng)。診查病人時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。

⑶醫(yī)療查房一般在床旁，若分析討論影響病人時(shí)可在病室外進(jìn)行。1、思想不重視，認(rèn)識(shí)不明確。一些科室對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房在我們民營(yíng)醫(yī)院的必要性和對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平提升、防止醫(yī)療差錯(cuò)的重要性認(rèn)識(shí)不足，敷衍了事，使查房流于形式，沒(méi)有起到應(yīng)有作用。

2、對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄不準(zhǔn)確，意思表達(dá)不完整，內(nèi)容雷同，病程記錄似流水賬，缺乏對(duì)病人的病情分析，致使一些查房記錄出現(xiàn)失真。3、缺少思想、趨于平淡。

主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容沒(méi)有個(gè)性、缺少思想、質(zhì)量不高、趨于平淡；從查房?jī)?nèi)容看，上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)疾病的診斷治療不細(xì)心，幾乎對(duì)下級(jí)醫(yī)師沒(méi)有多少指導(dǎo)意義，起不到言傳身教、啟發(fā)思想的作用。4、內(nèi)容蒼白、知識(shí)不寬

少數(shù)科主任（高職人員）查房?jī)?nèi)容比較單調(diào)、乏味，知識(shí)面不夠?qū)?。缺乏?quán)威性，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)顯得蒼白無(wú)力、就事論事。既無(wú)對(duì)所查疾病的鑒別診斷，又無(wú)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的最新療法和檢查診斷等等，查房質(zhì)量不高。

2、準(zhǔn)備不充分，影響查房質(zhì)量

不少科主任“外事”活動(dòng)較多，或者手術(shù)及臨床事務(wù)繁雜。在大查房前不能拿出有效時(shí)間查閱資料、分析病情，導(dǎo)致每次查房草草了事。往往出現(xiàn)查房時(shí)，上級(jí)醫(yī)師不知道自己該說(shuō)什么，下級(jí)醫(yī)師不知道自己該記什么的情況，嚴(yán)重影響查房質(zhì)量，降低查房水平。

3、職責(zé)不明、壓力不大由于大查房流于形式，使住院醫(yī)師思想上沒(méi)有壓力，對(duì)匯報(bào)病歷、回答提問(wèn)不夠重視，對(duì)自己所管轄的病人研究不透，忽略了自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，沒(méi)有做到各司其職、各盡其能。

實(shí)踐證明：醫(yī)療質(zhì)量是“管”出來(lái)的，醫(yī)療安全是“查”出來(lái)的。

三級(jí)醫(yī)師查房制度作為我國(guó)醫(yī)療管理的基本制度之一，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高、對(duì)醫(yī)療安全的保證都起著重要作用。平時(shí)只有重視堅(jiān)持和規(guī)范落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，才能保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高，減少醫(yī)療糾紛，促使醫(yī)院醫(yī)療工作得到快速發(fā)展。

查房紀(jì)律及評(píng)分主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核評(píng)分細(xì)則

查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(分值10分)

三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)瑾性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

(1)主任醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。(2分)

(2)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)

（3）參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)

(4)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)

(5)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行)。(2分)

查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)

查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)

按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)背（分值10分，每小點(diǎn)2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)(印象)和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。

背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):

A、病歷陳述符合病歷書(shū)寫的規(guī)范要求；B、病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確；C、臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；D、主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);E、上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)。（2）查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：

主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查:A、詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；B、檢查病歷質(zhì)量C、檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;D、檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;E、查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。（3）問(wèn)（分值20分）：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。

“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答(8分);②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯(6分)；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6分)。

（4）講（分值30分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求?！叭v”要求

①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);

②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料（5分）.

③結(jié)合所查病例的病歷書(shū)寫質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（10分）。