病毒性肝炎的規(guī)范治療和肝病病人的管理

病毒性肝炎的病原學(xué)分型，目前已被公認(rèn)的有甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒，除乙型肝炎病毒為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。急性肝炎；分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎。（1）黃疸前期有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深。（2）黃疸期熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大。（3）恢復(fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù)。慢性肝炎既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見(jiàn)癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛，脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：（1）輕度癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。（2）中度癥狀、體征，居于輕度和重度之間者。（3）重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無(wú)門(mén)脈高壓癥者。凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度。表1

慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度

參考指標(biāo)

項(xiàng)目輕度中度重度ALT和/或AST≤３倍＞３倍＞３倍TBil≤2倍＞２倍～5倍＞５倍ALB≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0＜1.0γEP%≤21＞21～＜26≥26PTA%＞7070～60＜60～＞40膽堿酯酶＞5400≤5400～＞4500≤45004.淤膽型肝炎起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便色淺，血清堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度正常。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點(diǎn)。5.肝炎后肝硬化早期肝硬化必須依靠病理診斷、超聲和CT檢查以及胃鏡等。腹腔鏡檢查最有參考價(jià)值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎病人有門(mén)脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他原因能引起門(mén)脈高壓者。依肝炎活動(dòng)程度分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化。病毒性肝炎的理化檢查

2.肝炎病毒標(biāo)志檢測(cè)（1）甲型肝炎：血清抗-HAVIgM陽(yáng)性可確診為HAV近期感染，抗-HAV-IgG陽(yáng)性提示既往感染且已有免疫力。（2）乙型肝炎

①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性示處于感染階段，抗-HBs為保護(hù)性抗體陽(yáng)性示已產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽(yáng)性為HBV活躍復(fù)制及傳染性強(qiáng)的指標(biāo)，抗-HBe陽(yáng)性表示疾病有緩解感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc：抗-HBc為HBV感染的標(biāo)志，抗-HBcIgM陽(yáng)性提示處于感染早期，體內(nèi)有病毒復(fù)制。血清中HBVDNA陽(yáng)性，直接反應(yīng)HBV活躍復(fù)制具有傳染性。（3）丙型肝炎：抗-HCV為HCV感染標(biāo)記，不是保護(hù)性抗體。血清HCV-RNA陽(yáng)性示病毒活躍復(fù)制具有傳染性。（4）丁型肝炎：HDV為缺陷病毒，依賴(lài)HBsAg才能復(fù)制，可表現(xiàn)為HDV-HBV同時(shí)感染。檢出HDV-RNA則是更直接、更特異的診斷方法。（5）戊型肝炎：血清中檢出抗-HEVIgM抗體為急性感染；抗-HEVIgG在血清中持續(xù)時(shí)間短于1年。故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作為HEV近期感染指標(biāo)。病毒性肝炎治療

二、護(hù)肝藥物治療保肝藥：1.解毒類(lèi)：葡醛內(nèi)酯和谷胱甘肽。為肝臟提供巰基或葡醛內(nèi)酯，增強(qiáng)肝臟的氧化、還原、水解等化學(xué)反應(yīng)解毒功能，或者絡(luò)合重金屬將有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樗衔?，通過(guò)尿液或膽汁排出，減少有害物質(zhì)對(duì)肝臟的損害而起到保肝作用。2.降酶類(lèi)：聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇。主要通過(guò)肝細(xì)胞酶的代謝降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，具有保肝作用，并具有一定的抗肝炎病毒的效果。3.利膽類(lèi)：熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸。促進(jìn)膽汁分泌、減輕膽汁淤積。4.促肝細(xì)胞再：促肝細(xì)胞和肝水解肽。加速修復(fù)肝細(xì)胞，使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常，從而促進(jìn)肝細(xì)胞再生。5.保護(hù)肝細(xì)胞膜：多烯磷脂酰膽堿和水飛薊。對(duì)已經(jīng)破壞的肝細(xì)胞膜進(jìn)行生理性修復(fù)，讓受損的肝功能和酶活力恢復(fù)到正常狀態(tài)，并且能夠緩解肝臟的能量失調(diào)。6.抗炎類(lèi)：甘草甜素制劑，主要有甘草酸單銨、甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷和異甘草酸鎂。能有效控制肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞。7.促進(jìn)能量代謝：維生素類(lèi)、輔酶類(lèi)、門(mén)冬氨酸鉀和復(fù)方二氯醋酸二異丙胺。門(mén)冬氨酸鉀能參與三羧酸循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝，維持正常功能。復(fù)方二氯醋酸二異丙胺能降低動(dòng)脈血中的游離脂肪酸及甘油三脂濃度，促進(jìn)肝臟對(duì)脂質(zhì)的代謝。三、免疫調(diào)節(jié)治療1.胸腺素α1

有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能。2.胸腺素參與機(jī)體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟，放大T細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡。3.免疫核糖核酸在體內(nèi)能誘生干擾素而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。四、抗病毒治療急性肝炎一般不用抗病毒治療。僅在急性丙型肝炎時(shí)提倡早期應(yīng)用干擾素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。1.干擾素：丙型肝炎的首選藥物為干擾素，可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。乙型肝炎也可應(yīng)用干擾素治療?？蛇x用常規(guī)干擾素或長(zhǎng)效干擾素可抑制HBV的復(fù)制。隔天肌注，連續(xù)48周或72周，僅有30%～50%患者獲得較持久