四川大學華西藥學院陳重華

妊娠期合理用藥四川大學華西藥學院妊娠期合理用藥

大綱[目的]了解妊娠期合理用藥的重要性，熟悉妊娠期及胎兒的藥代動力學特點，妊娠期用藥對胎兒的不良影響及如何合理用藥。[內容]

藥物在母體、胎盤及胎兒的藥代動力

學特點，藥物對胎兒的影響，妊娠期的合理

用藥。大綱1.為什么單獨提出妊娠期的合理用藥問題進行研究？

①藥物的使用對降低孕、產(chǎn)婦和新生兒的死亡率起了重要作用。

②在藥物明顯降低孕、產(chǎn)婦和新生兒死亡率的同時，藥物致畸也明顯增加。2.怎樣做到合理用藥？研究、發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律。藥物機體切入點：通過與正常人比較生理特性的差異，因而得到藥物作用的差異規(guī)律，從而應用規(guī)律指導臨床合理用藥。四大部分內容：藥物在母體內的藥代動力學特點，胎盤及胎兒的藥代動力學特點，藥物對胎兒的影響，妊

娠期的合理用藥。1.為什么單獨提出妊娠期的合理用藥問題進行研究？一.藥物在母體內的藥代動力學特點

藥物在孕婦體內的

吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。一.藥物在母體內的藥代動力學特點藥物在孕婦體內的1.

妊娠期母體的藥物吸收

●胃腸道給藥

妊娠時胃酸分泌減少，胃腸活動減弱，胃排空時間延長。

弱酸類藥物的吸收減慢，Tm后推，Cm↓

弱堿類藥物吸收增多，Tm后推

●胃腸道外給藥妊娠期心輸出量增加約37%，皮膚粘膜毛細血管開放，單位面積的血流量增加。胃腸道外給藥吸收有所增

加，尤其是硬膜外腔給藥；經(jīng)肺吸入性藥物，除局部血流量增加外，妊娠期肺通氣過度，肺潮氣量和肺泡交換量增加，使經(jīng)肺吸入性藥物的吸收加快、增多。但妊晚

期下肢循環(huán)不良，可能影響下肢注射給藥的吸收。1.妊娠期母體的藥物吸收●胃腸道給藥●

妊娠期血容量明顯增加

?體液總量增加8L，細胞外液增加更顯著，故妊娠期水

溶性藥物的濃度被稀釋。

?

藥物還會經(jīng)胎盤向胎兒分布。

一般而言，孕婦血藥濃度低于非孕婦，如果沒有其他

藥代動力學變化補償，則藥物需要量應高于非妊娠期。

●

妊娠期藥物的血漿蛋白減少，蛋白結合率降低

游離部分藥物增多，孕婦用藥效力增高。

●

妊娠晚期脂肪積儲增加

脂肪組織屬總分布容積的一部分，其增加可增加脂溶性藥物的分布容積。

故妊晚期對脂溶性藥物的耐受量增大。2.

妊娠期母體的藥物分布●妊娠期血容量明顯增加

?體液總量增加3.

妊娠期母體的藥物代謝

妊娠時肝血流量改變不大，但其肝微粒體酶活性增加。妊娠期高雌激素水平造成膽汁淤積，因而造成藥物在肝臟停留時間延長，故藥物代謝加快，同時也加重了肝臟負擔，故應謹慎使用具有肝毒性的藥物。3.妊娠期母體的藥物代謝妊娠時肝血流4.

妊娠期母體的藥物排泄

孕婦心搏出量和腎血流量（25%~50%）的增加，腎小球濾過率增加約50％，主要

從尿中排出的藥物，從腎排出速度加快。4.妊娠期母體的藥物排泄孕婦心搏出量二.

胎盤及胎兒的藥代動力學特點（一）胎盤對藥物的轉運和代謝

1.

藥物在胎盤的轉運部位●血管合體膜

(vasculo-syncyticalmembrane,VSM)

藥物的轉運與膜的厚度呈負相關，與絨毛

膜表面積呈正相關?！袢焉锿砥跁rVSM表面面積愈來愈大，厚度逐漸

變薄，故隨妊娠的進展藥物的轉運逐漸？

二.胎盤及胎兒的藥代動力學特點（一）胎盤對藥物的轉運和代謝2.胎盤轉運藥物的方式

●

被動轉運是藥物轉運最常用和最重要的形式。

?

簡單擴散

脂溶性高、分子量小于250、離子化程度低的物質易通過VSM，如氣體（O2、CO2）、琥珀膽堿、安替匹林等。

?

濾過

少見的轉運方式。分子量小于100、不帶電荷的極性水溶性藥物，如尿素、水等。

?

易化擴散

有些物質擴散速度快，超過其物理、化學性質，是借助于胎盤的一種特異載體系統(tǒng)，促進了擴散作用，例如葡萄糖、甲氨蝶呤、VitB12等。

●

主動轉運

氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵用這種方式通過胎盤。

●

胞飲作用大分子物質被合體細胞吞裹入細胞內，直接進入胎兒血，如蛋白質、免疫球蛋白、病毒、抗體等。2.胎盤轉運藥物的方式3.影響胎盤對藥物轉運的因素

●

藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)?！?/p>

藥物分子的大小

分子量小的藥物易通過胎盤?！?/p>

藥物的離解程度

離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。●

與蛋白的結合力

藥物與蛋白的結合力與通過胎盤的藥量成反比。

●

胎盤血流量

胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉運有明顯影響。3.影響胎盤對藥物轉運的因素4.胎盤的藥物代謝胎盤也具有混合功能氧化酶系統(tǒng)，這個系統(tǒng)有與肝細胞相似的對藥物進行生物轉化的功能。但是胎盤中酶的含量和對藥物處理的能力都明顯的比肝細胞低，僅可部分起到補償胎兒肝功能低下的作用。4.胎盤的藥物代謝（二）胎兒的藥代動力學特點

1.

胎兒的藥物吸收

●

胎盤轉運

是藥物的主要吸收方式，藥物由臍Ｖ→肝→胎兒全身，通過肝臟時亦存

在首過效應。

●

羊膜轉運

藥物通過胎盤轉運于羊水中。羊水中蛋白含量僅為母體的1/10～1/20，游

離型藥物比例增大，可經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后），后者形成藥

物的羊水腸道循環(huán)。（二）胎兒的藥代動力學特點

2．胎兒的藥物分布

●血循環(huán)量:胎兒肝、心臟及腦血流量大；約有60～80%

臍

靜脈血經(jīng)肝臟首過效應后到達心臟，腦?！窳硪徊糠帜氺o脈血經(jīng)靜脈導管繞過肝臟直接進入右心房

無肝臟首過效應,活性藥物直接到達心臟和中樞神經(jīng)系

統(tǒng)的濃度提高，母體直接快速IV藥物時應值得注意，可

引起不良反應，也可應用此特點來治療?！裉貉X屏障發(fā)育不完全，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)?！裾顟B(tài)下，母血pH為7.4，胎血pH為7.25，有機酸分布

達到平衡時，母血中濃度高于胎兒血(如戊巴)；有機堿分

布達到平衡時，胎兒血中濃度高于母血(如嗎啡)?！裉旱难獫{蛋白含量低于母體體內，游離型藥物比例較

高，易于進入組織，藥物效應高。2．胎兒的藥物分布3．胎兒的藥物代謝●

肝臟代謝

妊娠三個月起，胎兒肝臟開始有代謝藥物的能力并逐漸成熟。但其代謝能力僅為成年人的30%~50%，因而藥物易在胎兒體內蓄積，出現(xiàn)某些藥物濃度高于母體?！?/p>

肝外代謝

與成年人相比胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。

此外，多數(shù)藥物代謝后其活性下降。但有些藥物的代謝產(chǎn)物具有毒性，呈現(xiàn)致畸作用。3．胎兒的藥物代謝4.胎兒的藥物排泄

●腎排泄

妊娠11～14周開始胎兒腎有排泄功能，但由于藥物的羊水腸道循環(huán)，其并不是十分有效的排泄途徑?！?/p>

胎盤轉運排泄

藥物及其代謝產(chǎn)物通過胎盤屏障

向母體轉運是最終排泄途徑。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，較難通過胎盤屏障向母體轉運。4.胎兒的藥物排泄1.

藥物對胎兒的致畸作用

致畸主要發(fā)生在器官形成期，妊娠期易致畸的藥物

抗癌藥：甲氨蝶呤、白消安、氮芥、環(huán)磷酰胺等

激素類藥：己烯雌酚,睪酮,孕酮,可的松等

鎮(zhèn)靜安眠藥：冬眠靈,奮乃靜,苯巴比妥,氯氮卓

抗癲癇藥：苯妥英鈉、樸癇酮、三甲雙酮等

抗抑郁藥：阿米替林,氯丙咪嗪,氟西汀,帕羅西汀

口服降糖藥：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等抗瘧疾藥：氯喹，乙胺嘧啶和奎寧，

抗凝血：雙香豆素和芐丙酮雙香豆素，三.藥物對胎兒的影響三.藥物對胎兒的影響2.

藥物對胎兒的毒副作用

藥物可致胎兒不良反應。如連續(xù)使用

●

鏈霉素,卡那霉素等可發(fā)生耳聾；●

磺胺類藥或用新生霉素等，可導致胎兒黃疸；●產(chǎn)前用嗎啡，可使胎兒呼吸中樞麻痹造成新生兒窒息●妊高癥服用利血平后，約10％的新生兒出現(xiàn)昏睡、心動過緩、鼻粘膜充血和呼吸抑制等毒副反應;●巴比妥類或嗎啡類藥物可致新生兒出現(xiàn)藥物依賴性

2.藥物對胎兒的毒副作用藥物對胎兒危害的分類標準

美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。

●

A類:妊娠初3個月用藥，經(jīng)臨床對照觀察未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒有損害，亦未發(fā)現(xiàn)在隨后的妊娠期對胎兒有損害，如青霉素鈉。

●

B類:動物生殖實驗未顯示對胎仔有危害，但缺乏臨床對照觀察資料，或動物生殖實驗發(fā)現(xiàn)對胎仔有損害，但未在妊早期臨床對照實驗中得到證實，如青霉素類、磺胺類、丙磺舒等。

藥物對胎兒危害的分類標準美國FDA于1979年●

C類:

僅在動物實驗中證實對胎仔有致畸和胚胎發(fā)育異常作用，但缺乏臨床對照實驗資料；或者缺乏動物實驗和臨床對照試驗資料。如硫酸慶大霉素、氯霉素、異丙腎上腺素、吡嗪酰胺等。

●

D類:臨床有一定資料表明對胎兒有危害；但治療孕婦疾病的療效肯定，又無替代藥，其效益明顯超過其危害時，考慮應用，如苯妥英鈉、鏈霉素等。

●

X類:動物實驗和臨床資料證實對胎兒危害大，且超過治療應用的有益性，為妊娠期禁用藥物。如乙烯雌酚、沙利度胺、利巴韋林等。

在臨床應用藥物中，A類僅有0.7%，B類19%，

C類66%，D、X類各7%，故絕大多數(shù)為C類藥物。

●C類:僅在動物實驗中證實對胎仔有致畸和胚胎發(fā)育異常作用

（一）妊娠期用藥注意

1.

妊娠期用藥的基本原則●應明確診斷，具有明確的用藥指征?！駲嗪庥盟帉膊≈委熀吞簱p害間的利弊后選擇用藥和是否終止妊娠?！癖仨氂盟帟r，盡量選擇A、B類藥物，觀察使用C類藥物，謹慎使用D類藥物，不使用X類藥物，最好按TDM結果調整給藥方案，在保證治愈疾病前提下，盡量選擇最佳給藥途徑、最佳給藥劑量和較短療程?！癖M量避免使用新藥和自用偏方、秘方。四.妊娠期的合理用藥（一）妊娠期用藥注意四.妊娠期的合理用藥2.

妊娠期用藥注意●受精和著床期受精起到懷孕17天。

?受精后1周內，一般不受孕婦用藥的影響，受精后

8～14天內藥物有何作用知之尚少，此期雖對藥物

高度敏感，但如受到藥物損害嚴重，可造成極早

期的流產(chǎn)。

?精子的質量也是一個重要的決定因素，在受精期

間，男方服用藥物可能影響胚胎的質量?！衿鞴傩纬善谑茉泻蟮?~12周左右，為器官形成期，是致畸敏感期，應避免使用C、D類藥物。

受精著床期和器官形成期又稱為妊娠早期。2.妊娠期用藥注意●

生長發(fā)育期

妊娠13周后致分娩期，又稱為妊娠中晚期。?此期藥物致畸的敏感性降低；對尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)、牙、神經(jīng)系統(tǒng)，仍有可能受損，此時期用藥也應慎重，根據(jù)用藥適應證權衡利弊做出選擇。如：抗甲狀腺藥，四環(huán)素，氨基糖苷類，吲哚美辛等。?有些致畸或副作用是遲發(fā)的，出生后若干年才顯示出來。如：乙烯雌酚●生長發(fā)育期●分娩期

?哌替啶是分娩常用鎮(zhèn)痛藥，于胎兒娩出前1~4h用藥為宜。

?麻醉時，應采用局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉

?引產(chǎn)或促分娩，宜用較溫和的宮縮素靜滴，不宜用子宮收縮作用太強的麥角制劑。

?治療早產(chǎn)，可采用硫酸鎂，此外預防和控制子癇發(fā)作硫酸鎂是首選藥，應用注意：注射途徑給藥，定期檢查腱反射、呼吸頻率，備好葡萄糖酸鈣解毒劑。?分娩期對新生兒有明顯影響的藥物

新生兒受由胎盤進入體內的藥物作用要比胎兒受到的作用大得多，更容易引起藥物蓄積性中毒，妊娠末期孕婦用藥時應考慮此特點。

●分娩期3.妊娠期常用藥物●抗感染藥物●強心和抗心律失常藥

●抗高血壓藥●抗驚厥藥●平喘藥●降血糖藥（目前只用Ins）

●止吐藥●腎上腺皮質激素

●性激素類藥●胎兒的藥物治療

3.妊娠期常用藥物

抗感染藥物●抗生素●抗真菌藥●抗寄生蟲病藥●抗病毒藥

抗感染藥物●抗生素抗生素

許多抗生素屬于B類，對胚胎、胎兒的危害小，可安全應用。鏈霉素D、卡那霉素D和慶大霉素C對聽神經(jīng)有損害;氯霉素D可導致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素D可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；磺胺類藥物致核黃疸C/D。上述這些藥物妊娠期不宜應用。以下抗生素須引起足夠重視抗生素許多抗生素屬于B類，對胚胎、胎兒的危害小，

應用克霉唑B

、制霉菌素B未見對胎兒有影響?！窕尹S霉素D

可致連體雙胎；●酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率?？拐婢?/p>

抗寄生蟲病藥●滴蟲性陰道炎應用替硝唑、甲硝唑B/C有爭議。

甲硝唑在動物有致畸作用，但臨床未得到證實，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選用?！窨汞懺x的奎寧D致畸作用較肯定應禁用；●氯喹C的安全性相對較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。

抗病毒藥?應用克霉唑B、制霉菌素B未見對胎兒有影響。抗真菌藥抗強心和抗心律失常藥

●大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進入胎兒體內，治療量尚未見有對胎兒不良影響的報道?！窠暧玫馗咝良翱剐穆墒СＫ幬锶缈岫?利多卡因等治療胎兒宮內心動過速、心律失常，并取得療效強心和抗心律失常藥●大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制

抗高血壓藥●

β受體阻斷藥，如普萘洛爾迄今無致畸的報道；●

α1受體阻斷藥，如哌唑嗪等，不宜選用；●中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，孕期慎用；●鈣離子拮抗劑及血管舒張劑屬C類藥物；●含巰基的血管緊張素轉換酶抑制藥如卡托普利等，應不用。不含巰基的新型血管緊張素轉換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時孕期可慎用。●利尿降壓藥如氯噻嗪，氫氯噻嗪等均列為D類；●適量應用硫酸鎂可治療妊高癥并有預防子癇發(fā)作作用。抗高血壓藥●β受體阻斷藥，如普萘洛爾迄今無致畸的報道；抗驚厥藥

●常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良反應；●

應用硫酸鎂防治子癇抽搐；●臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，但有爭議，使用時要權衡利弊決定。

平喘藥

●

氨茶堿，臨床常用，但應注意劑量不易過大

用藥時間不宜過長，屬C類藥；●近年應用β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，

對胎兒相對安全，屬B類藥?！癞敿毙园l(fā)作哮喘時，可皮下注射Adr(C)，但

要及時停藥，不可長期應用?？贵@厥藥●常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良反應；平喘藥●氨止吐藥

●早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療,偶而短期應用危害不大，但需選擇用藥。D類藥禁用，C類藥應慎用，可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。腎上腺皮質激素●潑尼松、潑尼松龍B類；●地塞米松為C類。性激素類●天然孕激素保胎應用劑量不宜大，時間不宜長。止吐藥●早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療,偶而短期應用腎上①腎上腺皮質激素（地塞米松）促進胎兒肺分泌表面活性物質，促進胎兒肺成熟，預防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征和透明膜?。虎趶娜焉锏?0周開始給予孕婦地塞米松口服抑制胎兒的腎上腺皮質增生，預防先天性腎上腺皮質增生的女嬰外陰男性化；

③

靜脈給予孕婦維生素B125mg/d，可治療甲基丙二酸血癥，減少畸形發(fā)生率。

胎兒的藥物治療胎兒的藥物治療thanksthanks

四川大學華西藥學院陳重華

妊娠期合理用藥四川大學華西藥學院妊娠期合理用藥

大綱[目的]了解妊娠期合理用藥的重要性，熟悉妊娠期及胎兒的藥代動力學特點，妊娠期用藥對胎兒的不良影響及如何合理用藥。[內容]

藥物在母體、胎盤及胎兒的藥代動力

學特點，藥物對胎兒的影響，妊娠期的合理

用藥。大綱1.為什么單獨提出妊娠期的合理用藥問題進行研究？

①藥物的使用對降低孕、產(chǎn)婦和新生兒的死亡率起了重要作用。

②在藥物明顯降低孕、產(chǎn)婦和新生兒死亡率的同時，藥物致畸也明顯增加。2.怎樣做到合理用藥？研究、發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律。藥物機體切入點：通過與正常人比較生理特性的差異，因而得到藥物作用的差異規(guī)律，從而應用規(guī)律指導臨床合理用藥。四大部分內容：藥物在母體內的藥代動力學特點，胎盤及胎兒的藥代動力學特點，藥物對胎兒的影響，妊

娠期的合理用藥。1.為什么單獨提出妊娠期的合理用藥問題進行研究？一.藥物在母體內的藥代動力學特點

藥物在孕婦體內的

吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。一.藥物在母體內的藥代動力學特點藥物在孕婦體內的1.

妊娠期母體的藥物吸收

●胃腸道給藥

妊娠時胃酸分泌減少，胃腸活動減弱，胃排空時間延長。

弱酸類藥物的吸收減慢，Tm后推，Cm↓

弱堿類藥物吸收增多，Tm后推

●胃腸道外給藥妊娠期心輸出量增加約37%，皮膚粘膜毛細血管開放，單位面積的血流量增加。胃腸道外給藥吸收有所增

加，尤其是硬膜外腔給藥；經(jīng)肺吸入性藥物，除局部血流量增加外，妊娠期肺通氣過度，肺潮氣量和肺泡交換量增加，使經(jīng)肺吸入性藥物的吸收加快、增多。但妊晚

期下肢循環(huán)不良，可能影響下肢注射給藥的吸收。1.妊娠期母體的藥物吸收●胃腸道給藥●

妊娠期血容量明顯增加

?體液總量增加8L，細胞外液增加更顯著，故妊娠期水

溶性藥物的濃度被稀釋。

?

藥物還會經(jīng)胎盤向胎兒分布。

一般而言，孕婦血藥濃度低于非孕婦，如果沒有其他

藥代動力學變化補償，則藥物需要量應高于非妊娠期。

●

妊娠期藥物的血漿蛋白減少，蛋白結合率降低

游離部分藥物增多，孕婦用藥效力增高。

●

妊娠晚期脂肪積儲增加

脂肪組織屬總分布容積的一部分，其增加可增加脂溶性藥物的分布容積。

故妊晚期對脂溶性藥物的耐受量增大。2.

妊娠期母體的藥物分布●妊娠期血容量明顯增加

?體液總量增加3.

妊娠期母體的藥物代謝

妊娠時肝血流量改變不大，但其肝微粒體酶活性增加。妊娠期高雌激素水平造成膽汁淤積，因而造成藥物在肝臟停留時間延長，故藥物代謝加快，同時也加重了肝臟負擔，故應謹慎使用具有肝毒性的藥物。3.妊娠期母體的藥物代謝妊娠時肝血流4.

妊娠期母體的藥物排泄

孕婦心搏出量和腎血流量（25%~50%）的增加，腎小球濾過率增加約50％，主要

從尿中排出的藥物，從腎排出速度加快。4.妊娠期母體的藥物排泄孕婦心搏出量二.

胎盤及胎兒的藥代動力學特點（一）胎盤對藥物的轉運和代謝

1.

藥物在胎盤的轉運部位●血管合體膜

(vasculo-syncyticalmembrane,VSM)

藥物的轉運與膜的厚度呈負相關，與絨毛

膜表面積呈正相關?！袢焉锿砥跁rVSM表面面積愈來愈大，厚度逐漸

變薄，故隨妊娠的進展藥物的轉運逐漸？

二.胎盤及胎兒的藥代動力學特點（一）胎盤對藥物的轉運和代謝2.胎盤轉運藥物的方式

●

被動轉運是藥物轉運最常用和最重要的形式。

?

簡單擴散

脂溶性高、分子量小于250、離子化程度低的物質易通過VSM，如氣體（O2、CO2）、琥珀膽堿、安替匹林等。

?

濾過

少見的轉運方式。分子量小于100、不帶電荷的極性水溶性藥物，如尿素、水等。

?

易化擴散

有些物質擴散速度快，超過其物理、化學性質，是借助于胎盤的一種特異載體系統(tǒng)，促進了擴散作用，例如葡萄糖、甲氨蝶呤、VitB12等。

●

主動轉運

氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵用這種方式通過胎盤。

●

胞飲作用大分子物質被合體細胞吞裹入細胞內，直接進入胎兒血，如蛋白質、免疫球蛋白、病毒、抗體等。2.胎盤轉運藥物的方式3.影響胎盤對藥物轉運的因素

●

藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)?！?/p>

藥物分子的大小

分子量小的藥物易通過胎盤。●

藥物的離解程度

離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快?！?/p>

與蛋白的結合力

藥物與蛋白的結合力與通過胎盤的藥量成反比。

●

胎盤血流量

胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉運有明顯影響。3.影響胎盤對藥物轉運的因素4.胎盤的藥物代謝胎盤也具有混合功能氧化酶系統(tǒng)，這個系統(tǒng)有與肝細胞相似的對藥物進行生物轉化的功能。但是胎盤中酶的含量和對藥物處理的能力都明顯的比肝細胞低，僅可部分起到補償胎兒肝功能低下的作用。4.胎盤的藥物代謝（二）胎兒的藥代動力學特點

1.

胎兒的藥物吸收

●

胎盤轉運

是藥物的主要吸收方式，藥物由臍Ｖ→肝→胎兒全身，通過肝臟時亦存

在首過效應。

●

羊膜轉運

藥物通過胎盤轉運于羊水中。羊水中蛋白含量僅為母體的1/10～1/20，游

離型藥物比例增大，可經(jīng)皮膚吸收或胎兒吞飲吸收（妊娠第12周后），后者形成藥

物的羊水腸道循環(huán)。（二）胎兒的藥代動力學特點

2．胎兒的藥物分布

●血循環(huán)量:胎兒肝、心臟及腦血流量大；約有60～80%

臍

靜脈血經(jīng)肝臟首過效應后到達心臟，腦?！窳硪徊糠帜氺o脈血經(jīng)靜脈導管繞過肝臟直接進入右心房

無肝臟首過效應,活性藥物直接到達心臟和中樞神經(jīng)系

統(tǒng)的濃度提高，母體直接快速IV藥物時應值得注意，可

引起不良反應，也可應用此特點來治療?！裉貉X屏障發(fā)育不完全，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。●正常狀態(tài)下，母血pH為7.4，胎血pH為7.25，有機酸分布

達到平衡時，母血中濃度高于胎兒血(如戊巴)；有機堿分

布達到平衡時，胎兒血中濃度高于母血(如嗎啡)?！裉旱难獫{蛋白含量低于母體體內，游離型藥物比例較

高，易于進入組織，藥物效應高。2．胎兒的藥物分布3．胎兒的藥物代謝●

肝臟代謝

妊娠三個月起，胎兒肝臟開始有代謝藥物的能力并逐漸成熟。但其代謝能力僅為成年人的30%~50%，因而藥物易在胎兒體內蓄積，出現(xiàn)某些藥物濃度高于母體?！?/p>

肝外代謝

與成年人相比胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。

此外，多數(shù)藥物代謝后其活性下降。但有些藥物的代謝產(chǎn)物具有毒性，呈現(xiàn)致畸作用。3．胎兒的藥物代謝4.胎兒的藥物排泄

●腎排泄

妊娠11～14周開始胎兒腎有排泄功能，但由于藥物的羊水腸道循環(huán)，其并不是十分有效的排泄途徑?！?/p>

胎盤轉運排泄

藥物及其代謝產(chǎn)物通過胎盤屏障

向母體轉運是最終排泄途徑。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，較難通過胎盤屏障向母體轉運。4.胎兒的藥物排泄1.

藥物對胎兒的致畸作用

致畸主要發(fā)生在器官形成期，妊娠期易致畸的藥物

抗癌藥：甲氨蝶呤、白消安、氮芥、環(huán)磷酰胺等

激素類藥：己烯雌酚,睪酮,孕酮,可的松等

鎮(zhèn)靜安眠藥：冬眠靈,奮乃靜,苯巴比妥,氯氮卓

抗癲癇藥：苯妥英鈉、樸癇酮、三甲雙酮等

抗抑郁藥：阿米替林,氯丙咪嗪,氟西汀,帕羅西汀

口服降糖藥：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等抗瘧疾藥：氯喹，乙胺嘧啶和奎寧，

抗凝血：雙香豆素和芐丙酮雙香豆素，三.藥物對胎兒的影響三.藥物對胎兒的影響2.

藥物對胎兒的毒副作用

藥物可致胎兒不良反應。如連續(xù)使用

●

鏈霉素,卡那霉素等可發(fā)生耳聾；●

磺胺類藥或用新生霉素等，可導致胎兒黃疸；●產(chǎn)前用嗎啡，可使胎兒呼吸中樞麻痹造成新生兒窒息●妊高癥服用利血平后，約10％的新生兒出現(xiàn)昏睡、心動過緩、鼻粘膜充血和呼吸抑制等毒副反應;●巴比妥類或嗎啡類藥物可致新生兒出現(xiàn)藥物依賴性

2.藥物對胎兒的毒副作用藥物對胎兒危害的分類標準

美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。

●

A類:妊娠初3個月用藥，經(jīng)臨床對照觀察未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒有損害，亦未發(fā)現(xiàn)在隨后的妊娠期對胎兒有損害，如青霉素鈉。

●

B類:動物生殖實驗未顯示對胎仔有危害，但缺乏臨床對照觀察資料，或動物生殖實驗發(fā)現(xiàn)對胎仔有損害，但未在妊早期臨床對照實驗中得到證實，如青霉素類、磺胺類、丙磺舒等。

藥物對胎兒危害的分類標準美國FDA于1979年●

C類:

僅在動物實驗中證實對胎仔有致畸和胚胎發(fā)育異常作用，但缺乏臨床對照實驗資料；或者缺乏動物實驗和臨床對照試驗資料。如硫酸慶大霉素、氯霉素、異丙腎上腺素、吡嗪酰胺等。

●

D類:臨床有一定資料表明對胎兒有危害；但治療孕婦疾病的療效肯定，又無替代藥，其效益明顯超過其危害時，考慮應用，如苯妥英鈉、鏈霉素等。

●

X類:動物實驗和臨床資料證實對胎兒危害大，且超過治療應用的有益性，為妊娠期禁用藥物。如乙烯雌酚、沙利度胺、利巴韋林等。

在臨床應用藥物中，A類僅有0.7%，B類19%，

C類66%，D、X類各7%，故絕大多數(shù)為C類藥物。

●C類:僅在動物實驗中證實對胎仔有致畸和胚胎發(fā)育異常作用

（一）妊娠期用藥注意

1.

妊娠期用藥的基本原則●應明確診斷，具有明確的用藥指征?！駲嗪庥盟帉膊≈委熀吞簱p害間的利弊后選擇用藥和是否終止妊娠?！癖仨氂盟帟r，盡量選擇A、B類藥物，觀察使用C類藥物，謹慎使用D類藥物，不使用X類藥物，最好按TDM結果調整給藥方案，在保證治愈疾病前提下，盡量選擇最佳給藥途徑、最佳給藥劑量和較短療程?！癖M量避免使用新藥和自用偏方、秘方。四.妊娠期的合理用藥（一）妊娠期用藥注意四.妊娠期的合理用藥2.

妊娠期用藥注意●受精和著床期受精起到懷孕17天。

?受精后1周內，一般不受孕婦用藥的影響，受精后

8～14天內藥物有何作用知之尚少，此期雖對藥物

高度敏感，但如受到藥物損害嚴重，可造成極早

期的流產(chǎn)。

?精子的質量也是一個重要的決定因素，在受精期

間，男方服用藥物可能影響胚胎的質量。●器官形成期受孕后的3~12周左右，為器官形成期，是致畸敏感期，應避免使用C、D類藥物。

受精著床期和器官形成期又稱為妊娠早期。2.妊娠期用藥注意●

生長發(fā)育期

妊娠13周后致分娩期，又稱為妊娠中晚期。?此期藥物致畸的敏感性降低；對尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)、牙、神經(jīng)系統(tǒng)，仍有可能受損，此時期用藥也應慎重，根據(jù)用藥適應證權衡利弊做出選擇。如：抗甲狀腺藥，四環(huán)素，氨基糖苷類，吲哚美辛等。?有些致畸或副作用是遲發(fā)的，出生后若干年才顯示出來。如：乙烯雌酚●生長發(fā)育期●分娩期

?哌替啶是分娩常用鎮(zhèn)痛藥，于胎兒娩出前1~4h用藥為宜。

?麻醉時，應采用局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉

?引產(chǎn)或促分娩，宜用較溫和的宮縮素靜滴，不宜用子宮收縮作用太強的麥角制劑。

?治療早產(chǎn)，可采用硫酸鎂，此外預防和控制子癇發(fā)作硫酸鎂是首選藥，應用注意：注射途徑給藥，定期檢查腱反射、呼吸頻率，備好葡萄糖酸鈣解毒劑。?分娩期對新生兒有明顯影響的藥物

新生兒受由胎盤進入體內的藥物作用要比胎兒受到的作用大得多，更容易引起藥物蓄積性中毒，妊娠末期孕婦用藥時應考慮此特點。

●分娩期3.妊娠期常用藥物●抗感染藥物●強心和抗心律失常藥

●抗高血壓藥●抗驚厥藥●平喘藥●降血糖藥（目前只用Ins）

●止吐藥●腎上腺皮質激素

●性激素類藥●胎兒的藥物治療

3.妊娠期常用藥物

抗感染藥物●抗生素●抗真菌藥●抗寄生蟲病藥●抗病毒藥

抗感染藥物●抗生素抗生素

許多抗生素屬于B類，對胚胎、胎兒的