超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用進展EndoscopicUltrasonography（EUS）

編輯課件1超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用進展EndoscopicUltras概述

超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。編輯課件2概述超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡概述

超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接顯示病變的圖像，由于探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)細小病灶安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，由于探頭接近病變，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對病變的診斷水平。編輯課件3概述超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接由于超聲探頭距病變部位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢，特別對消化道表淺病灶或細小病灶的顯示遠優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。編輯課件4由于超聲探頭距病變部位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用

mucosa

Sub-mucosapropermuscleSub-serosa原理編輯課件5mucosaSub-propermuscleSub

EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期、甚至肺癌的分期、后縱隔淋巴節(jié)以及胃腸道周圍腫塊定性檢查的強有力手段，以及胰膽疾病進一步診斷的重要影像學檢查。同時，超聲內(nèi)鏡引導下的抽吸術(shù)（FNA）、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS），把診斷提高到細胞學甚至組織學水平。因此，腔內(nèi)超聲作為醫(yī)學超聲中的“前沿”地位已無可非議。編輯課件6 EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤EUS分類：按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。按探頭運動方式分為電子觸發(fā)式和機械旋轉(zhuǎn)式。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。編輯課件7EUS分類：按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲電子超聲鏡編輯課件8電子超聲鏡編輯課件8超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件9超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件9超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件10超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件10超聲掃描的分類機械掃描(MechanicalScanning)電子掃描(ElectricalScanning)編輯課件11超聲掃描的分類機械掃描電子掃描編輯課件11編輯課件12編輯課件12EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥

和并發(fā)癥：編輯課件13EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥

和并發(fā)癥：編輯課件13⒉⒈適應(yīng)癥1．消化道惡性腫瘤的TN分期。2．粘膜下病變。3.胰膽系疾病。4．其他疾病：胃十二指腸潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。編輯課件14⒉⒈適應(yīng)癥1．消化道惡性腫瘤的TN分期。編輯課件14

⒉⒉禁忌癥和并發(fā)癥

與普通內(nèi)鏡相似，另由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬性部較長，在消化道狹窄時須十分謹慎。超聲內(nèi)鏡檢查時間較長，應(yīng)考慮病人耐受性。編輯課件15

⒉⒉禁忌癥和并發(fā)癥與普通內(nèi)鏡相似，另術(shù)前準備安排下午檢查者準備：上午8時前可進食半流飲食，8時后禁食。安排上午檢查者準備：同無痛胃鏡。術(shù)前備藥：咪達唑侖針10mg，丁卡因膠漿1支。囑病人帶胃鏡、B超、CT等相關(guān)影像學資料。編輯課件16術(shù)前準備安排下午檢查者準備：編輯課件16超聲內(nèi)鏡的插入法基本同十二指腸鏡編輯課件17超聲內(nèi)鏡的插入法基本同十二指腸鏡編輯課件17超聲內(nèi)鏡掃描方式1、水囊法2、浸泡法3、水囊法加浸泡法4、接觸法編輯課件18超聲內(nèi)鏡掃描方式1、水囊法編輯課件18EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。第一層高回聲帶，相當于黏液與上皮分界面，表達淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當于黏膜固有層，表達深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當于粘膜下層，表達黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面編輯課件19EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。編輯第四層低回聲帶，相當于固有肌層，表達固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當于漿膜（或纖維膜）表達漿膜層與漿膜下脂肪。編輯課件20第四層低回聲帶，相當于固有肌層，表達固有肌層減去黏膜下層和固胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜層mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)編輯課件21胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿正常食道正常胃壁編輯課件22正常食道正常胃壁編輯課EUS臨床應(yīng)用

對消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用在消化道腫瘤的局部分期。

EUS是最有價值的檢查手段，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應(yīng)用于手術(shù)后消化道腫瘤的病理學檢查，而手術(shù)前由于受到臨床影像學檢查精密度的限制，臨床TNM分期方案尚未在臨床上普遍應(yīng)用。編輯課件23EUS臨床應(yīng)用對消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用編輯

惡性腫痛的手術(shù)前準確TNM分期對制定合理的治療方案和選擇最佳的手術(shù)方法及判斷其預(yù)后有重要的指導意義。Lightdale報道，T準確率為80-92%，N準確率為68-78%，T1和T2分期的準確率比T3、T4為低。編輯課件24惡性腫痛的手術(shù)前準確TNM分期對制定合理的治療方案和選擇最

腫瘤的浸潤深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。編輯課件25腫瘤的浸潤深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；編輯課消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷)T ─Tumor腫瘤N ─LymphNode淋巴結(jié)M─ Metastasis遠處轉(zhuǎn)移編輯課件26消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷)T ─Tumor腫瘤編輯胃全層侵犯食管全層侵犯編輯課件27胃全層侵犯食管全層侵犯編輯課件27食管腫瘤的診療T2腫瘤FREQ:7.5MHz編輯課件28食管腫瘤的診療T2腫瘤FREQ:7.5MHz編輯課件28EUS對食管腫瘤診斷的正確性T1T2T3T4N0N1Totaln11096270110122269739T(%)85809291--85N(%)----619179(Souquetetal.,1994)編輯課件29EUS對食管腫瘤診斷的正確性T1nT(%)N(%)(SouqEUS與

CT對食管腫瘤診斷的比較TNn254256EUS(%)8874CT(%)5954(Souquetetal.,1994)編輯課件30EUS與 CT對食管腫瘤診斷的比較TnEUS(%)CT(%)胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌編輯課件31胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌編輯課件31黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引導下穿刺活檢：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回聲層(固有肌層)編輯課件32黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS

腫瘤的N分期EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標準良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強回聲，直徑<1.Ocm。惡性：邊界清楚、圓形，內(nèi)為不均勻的低回聲。對任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都被定為N1，而遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則被認為是M1。編輯課件33腫瘤的N分期EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標準編輯課件33胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移編輯課件34胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移編輯課件34影響N分期的主要因素（1）衡量分期準確性的標準是外科手術(shù)結(jié)果，但外科本身就存在不完全性（2）嚴重的腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長；（3）較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)缺少特征性聲像圖表現(xiàn)，而腫大的炎性淋巴結(jié)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別。所以進行EUS引導下穿刺活檢可以得到病學的明確診斷。編輯課件35影響N分期的主要因素（1）衡量分期準確性的標準是外科手術(shù)結(jié)果

遠處轉(zhuǎn)移(M分期)

由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm，因此對遠處轉(zhuǎn)移與否需進行CT或MRI等檢查。編輯課件36遠處轉(zhuǎn)移(M分期)由于EUS穿透力差，使用7.5M

對粘膜下腫瘤的診斷和鑒別

粘膜下腫瘤：由于其表面有正常粘膜、內(nèi)鏡下活檢難以獲得陽性結(jié)果，EUS則能準確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準確判斷腫瘤的大小，還可準確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。編輯課件37對粘膜下腫瘤的診斷和鑒別粘膜下腫瘤：由于其表面有正

來源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；囊腫為邊界清楚無回聲區(qū)；脂肪瘤為強回聲影；編輯課件38來源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；編異位胰腺回聲則介于強回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長。編輯課件39異位胰腺回聲則介于強回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還食道平滑肌瘤編輯課件40食道平滑肌瘤編輯課件40食道粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件41食道粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件41脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件42脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件42胃平滑肌瘤十二指腸息肉編輯課件43胃平滑肌瘤十二指腸息肉編輯課件43異位胰腺編輯課件44異位胰腺編輯課件44膽囊結(jié)石的診斷膽囊中高回聲的邊緣顯示膽結(jié)石與鈣化現(xiàn)象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指腸球部隆起病變肝臟編輯課件45膽囊結(jié)石的診斷膽囊中高回聲的邊緣FREQ:7.5MHzFRE前壁外壓為肝臟肝臟編輯課件46前壁外壓為肝臟肝臟編輯課件46十二指腸球部后壁外壓編輯課件47十二指腸球部后壁外壓編輯課件47幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層(粘膜下層)FREQ:7.5MHz編輯課件48幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層FREQ:7.5MHz編輯課件4EUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。據(jù)報道己證實對胰腺癌的診斷和分期非常準確，總準確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。編輯課件49EUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈和左腎。對于直徑<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可診斷。

因此EUS對早期胰腺癌的診斷有重大意義。編輯課件50EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動脈。

因此、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周圍淋巴結(jié)及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、門靜脈是否受波及累征象。這些均為評價胰腺癌手術(shù)切除的可能性提供了有價值的參考意見。編輯課件51在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門靜脈、腸系膜腸系膜上動脈脈腸系膜上靜脈主動脈下腔靜脈靜脈總膽管胰管腸系膜上靜脈下腔靜脈靜脈主動脈門靜脈總膽管膽囊肝臟胰頭胰管門靜脈總膽管肝臟腸系膜上靜脈靜脈門靜脈總膽管胰頭肝動脈胃十二指腸動脈總膽管肝臟胃十二指腸動脈十二指腸 水平部十二指腸 降部十二指腸 球部十二指腸

竇后壁編輯課件52腸系膜腸系膜主動脈下腔總膽管胰管腸系膜下腔主動脈門靜脈總膽管主動脈肝靜脈下腔靜脈脾動脈肝動脈主動脈脈左腎左腎上腺胰體胰管左腎靜脈胰頸部主動脈肝臟脾靜脈脈肝動脈胰尾左腎靜脈脾靜脈靜脈左腎脾臟胰尾脾靜脈肝臟臟膽囊胃后壁胃底部主動脈編輯課件53主動脈肝靜脈下腔脾動脈肝動脈主動脈脈左腎左腎胰體胰管左腎胰頸正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾編輯課件54正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾編輯課件54胰島細胞瘤↗胰島細胞瘤編輯課件55胰島細胞瘤↗胰島細胞瘤編輯課件55EUS對胰腺炎的診斷慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡檢查的特徵：胰管的改變

─胰管3mm

─高回音管壁─不規(guī)則胰管胰腺實質(zhì)改變

─圖像不均─高回音間隔─高回音點─小的低回音區(qū)FREQ:7.5MHz編輯課件56EUS對胰腺炎的診斷慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡胰管的改變FREQ:胰腺腫瘤的診療肝門靜脈腫瘤總膽管胰腺頭部正常圖像膽囊FREQ:7.5MHz編輯課件57胰腺腫瘤的診療肝門靜脈腫瘤總膽管胰腺頭部正常圖像膽囊FREQ不同方法對胰腺腫瘤診斷的比較所有腫瘤n%腫瘤<3cmn%ERCP183914185CT237745353US267695859EUS3339463100(Rosch,1994)編輯課件58不同方法對胰腺腫瘤診斷的比較所有腫瘤ERCPCTUSEUS(不同方法對胰腺腫瘤分期的比較T分期準確度n%N分期準確度n%CT35499847US35376935EUS1688523574(Rosch,1994)編輯課件59不同方法對胰腺腫瘤分期的比較T分期準確度CTUSEUS(Ro

前腸來源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內(nèi)，其中，胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤根據(jù)患者已有的臨床癥狀及一些血液生化檢測，臨床雖已可基本明確診斷，但傳統(tǒng)的影像學檢查(US，CT，MRI)在手術(shù)前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。編輯課件60前腸來源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑多小于2cm，主要位于胰腺通過十二指腸或胃壁仔細觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其他胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前的重要定位工具。文獻報道：EUS對體表超聲和CT檢查陰性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其陽性檢出率可達89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。編輯課件61通過十二指腸或胃壁仔細觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤膽道疾病對膽總管結(jié)石有高度準確性，其敏感性及特異性超過90%。明顯優(yōu)于CT、US，對于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，EUS可以探查到。EUS對壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻蚀_率87%。N分期80％。編輯課件62膽道疾病對膽總管結(jié)石有高度準確性，其敏感性及特異性超過90%對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時進行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導下穿刺針吸活檢。編輯課件63對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時可選用EUS，超聲探頭對膽管結(jié)石的診斷UM-4R(20MHz)結(jié)石管內(nèi)超聲檢查(IDUS):膽管造影(ERC):FREQ:20MHz編輯課件64超聲探頭對膽管結(jié)石的診斷UM-4R(20MHz)結(jié)石管內(nèi)超聲膽管造影(ERC)管內(nèi)超聲(IDUS)5mm(n=11)5611010mm(n=3)303015mm(n=1)1010總共60%96100%150(Uenoetal,1997)結(jié)石大小不同方法對膽管結(jié)石(大小)診斷的比較編輯課件65膽管造影(ERC)5mm10mm15mm總共(Uen不同方法對膽管結(jié)石(數(shù)量)診斷的比較膽管造影(ERC)正確管內(nèi)超聲(IDUS)正確1(n=15)681-15-3(n=2)11--2-(Uenoetal,1997)結(jié)石數(shù)目5(n=1)1---1-2(n=7)151-7-4(n=1)-1--1-總共58%9152100%0260編輯課件66不同方法對膽管結(jié)石(數(shù)量)診斷的比較膽管造影(ERC)13(膽管系統(tǒng)腫瘤的診療FREQ:7.5MHzFREQ:20MHzFREQ:7.5MHz腫瘤胰腺頭部膽囊EUS引導下穿刺活檢：編輯課件67膽管系統(tǒng)腫瘤的診療FREQ:7.5MHzFREQ:20MHz不同方法對總膽管腫瘤診斷的比較腫瘤20mmn%腫瘤20mmn%Totaln%EUS12100910021100US433558943CT4336671048ERCP12100910021100Angio4338891257(Tanaka,1998)編輯課件68不同方法對總膽管腫瘤診斷的比較腫瘤20mmEUSUSCTE超聲探頭對膽管腫瘤浸潤的診斷管內(nèi)超聲診斷(IDUS)纖維肌層層漿膜下層漿膜層病理診斷纖維肌層1漿膜下層4漿膜層26準確度：84.6%UM-4R(20MHz)(Inuietal.,1998)編輯課件69超聲探頭對膽管腫瘤浸潤的診斷管內(nèi)超聲診斷病理診斷纖維肌層漿膜EUS對胃食管靜脈曲張的診斷曲張靜脈通常于第2、3層中可見低回聲影像呈橢圓形和長形，第1、2層之間有時可見低回聲小圓形影像為紅色征的擴張小靜脈。硬化治療后，則原曲張靜脈腔的低回聲變?yōu)楦呋芈晠^(qū)。編輯課件70EUS對胃食管靜脈曲張的診斷曲張靜脈通常于第2、3層中可見低食道靜脈曲張編輯課件71食道靜脈曲張編輯課件71EUS在皮革胃中的診斷價值皮革胃系一特殊類型進展期胃癌，即彌漫浸潤型BorrmannIV胃癌、胃鏡診斷較為困難腫瘤組織多呈彌漫性浸潤生長，先累及粘膜下層，再沿胃凹壁周圍浸潤擴散，早期粘膜形態(tài)學缺乏特異性變化，易與胃炎相混淆。編輯課件72EUS在皮革胃中的診斷價值皮革胃系一特殊類型進展期胃癌，EUS檢查則可發(fā)現(xiàn)胃壁不規(guī)則明顯增厚，層次結(jié)構(gòu)彌漫性破壞，主要位于黏膜下層和固有肌層，而黏膜層及黏膜肌層尚完整，說明病變系沿著粘膜下浸澗生長。編輯課件73EUS檢查則可發(fā)現(xiàn)胃壁不規(guī)則明顯增厚，層次結(jié)構(gòu)彌漫性破壞，主淋巴瘤及胃癌編輯課件74淋巴瘤及胃癌編輯課件74超聲內(nèi)鏡在大腸疾病中的應(yīng)用編輯課件75超聲內(nèi)鏡在大腸疾病中的應(yīng)用編輯課件75直腸腫瘤的診療浸潤到漿膜層的T3腫瘤直腸內(nèi)病變組織FREQ:7.5MHz編輯課件76直腸腫瘤的診療浸潤到漿膜層直腸內(nèi)病變FREQ:7.5MHz編黏膜下層病變的診療：大腸癌FREQ:7.5MHzFREQ:12MHzEUS引導下穿刺活檢：FREQ:7.5MHz直腸乙狀結(jié)腸黏膜下層腫瘤CTx2NEG編輯課件77黏膜下層病變的診療：大腸癌FREQ:7.5MHzFREQ:1EUS的前景EUS安全性較高，患者耐受性較好，尤其在消化系統(tǒng)各種良惡性疾病的診斷，定位中較其他各項傳統(tǒng)檢測手段具有明顯的優(yōu)勢，故有著較好的研究和推廣前景，將超聲內(nèi)鏡與鏡下活檢兩種原本獨立的方法結(jié)合起來，以強化EUS的優(yōu)勢，成為目前EUS技術(shù)發(fā)展中最令人感興趣的問題之一。編輯課件78EUS的前景EUS安全性較高，患者耐受性較好，尤其在消化超聲內(nèi)鏡在指導內(nèi)鏡下的治療目前已在臨床上開始應(yīng)用。相信隨著EUS的廣泛應(yīng)用，將對消化道疾病的診斷及治療起到更大的作用。編輯課件79超聲內(nèi)鏡在指導內(nèi)鏡下的治療目前已在臨床上開始應(yīng)用。相信隨著E

謝謝！編輯課件80謝謝！編輯課件80

超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用進展EndoscopicUltrasonography（EUS）

編輯課件81超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用進展EndoscopicUltras概述

超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。編輯課件82概述超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡概述

超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接顯示病變的圖像，由于探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)細小病灶安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，由于探頭接近病變，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對病變的診斷水平。編輯課件83概述超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接由于超聲探頭距病變部位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢，特別對消化道表淺病灶或細小病灶的顯示遠優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。編輯課件84由于超聲探頭距病變部位近，無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用

mucosa

Sub-mucosapropermuscleSub-serosa原理編輯課件85mucosaSub-propermuscleSub

EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期、甚至肺癌的分期、后縱隔淋巴節(jié)以及胃腸道周圍腫塊定性檢查的強有力手段，以及胰膽疾病進一步診斷的重要影像學檢查。同時，超聲內(nèi)鏡引導下的抽吸術(shù)（FNA）、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS），把診斷提高到細胞學甚至組織學水平。因此，腔內(nèi)超聲作為醫(yī)學超聲中的“前沿”地位已無可非議。編輯課件86 EUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤EUS分類：按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。按探頭運動方式分為電子觸發(fā)式和機械旋轉(zhuǎn)式。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。編輯課件87EUS分類：按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲電子超聲鏡編輯課件88電子超聲鏡編輯課件8超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件89超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件9超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件90超聲微探頭超聲微探頭帶氣囊編輯課件10超聲掃描的分類機械掃描(MechanicalScanning)電子掃描(ElectricalScanning)編輯課件91超聲掃描的分類機械掃描電子掃描編輯課件11編輯課件92編輯課件12EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥

和并發(fā)癥：編輯課件93EUS的適應(yīng)癥、禁忌癥

和并發(fā)癥：編輯課件13⒉⒈適應(yīng)癥1．消化道惡性腫瘤的TN分期。2．粘膜下病變。3.胰膽系疾病。4．其他疾?。何甘改c潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。編輯課件94⒉⒈適應(yīng)癥1．消化道惡性腫瘤的TN分期。編輯課件14

⒉⒉禁忌癥和并發(fā)癥

與普通內(nèi)鏡相似，另由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬性部較長，在消化道狹窄時須十分謹慎。超聲內(nèi)鏡檢查時間較長，應(yīng)考慮病人耐受性。編輯課件95

⒉⒉禁忌癥和并發(fā)癥與普通內(nèi)鏡相似，另術(shù)前準備安排下午檢查者準備：上午8時前可進食半流飲食，8時后禁食。安排上午檢查者準備：同無痛胃鏡。術(shù)前備藥：咪達唑侖針10mg，丁卡因膠漿1支。囑病人帶胃鏡、B超、CT等相關(guān)影像學資料。編輯課件96術(shù)前準備安排下午檢查者準備：編輯課件16超聲內(nèi)鏡的插入法基本同十二指腸鏡編輯課件97超聲內(nèi)鏡的插入法基本同十二指腸鏡編輯課件17超聲內(nèi)鏡掃描方式1、水囊法2、浸泡法3、水囊法加浸泡法4、接觸法編輯課件98超聲內(nèi)鏡掃描方式1、水囊法編輯課件18EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。第一層高回聲帶，相當于黏液與上皮分界面，表達淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當于黏膜固有層，表達深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當于粘膜下層，表達黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面編輯課件99EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。編輯第四層低回聲帶，相當于固有肌層，表達固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當于漿膜（或纖維膜）表達漿膜層與漿膜下脂肪。編輯課件100第四層低回聲帶，相當于固有肌層，表達固有肌層減去黏膜下層和固胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜層mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)編輯課件101胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：黏膜層深部黏膜層黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿正常食道正常胃壁編輯課件102正常食道正常胃壁編輯課EUS臨床應(yīng)用

對消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用在消化道腫瘤的局部分期。

EUS是最有價值的檢查手段，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應(yīng)用于手術(shù)后消化道腫瘤的病理學檢查，而手術(shù)前由于受到臨床影像學檢查精密度的限制，臨床TNM分期方案尚未在臨床上普遍應(yīng)用。編輯課件103EUS臨床應(yīng)用對消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用編輯

惡性腫痛的手術(shù)前準確TNM分期對制定合理的治療方案和選擇最佳的手術(shù)方法及判斷其預(yù)后有重要的指導意義。Lightdale報道，T準確率為80-92%，N準確率為68-78%，T1和T2分期的準確率比T3、T4為低。編輯課件104惡性腫痛的手術(shù)前準確TNM分期對制定合理的治療方案和選擇最

腫瘤的浸潤深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。編輯課件105腫瘤的浸潤深度T分期：T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；編輯課消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷)T ─Tumor腫瘤N ─LymphNode淋巴結(jié)M─ Metastasis遠處轉(zhuǎn)移編輯課件106消化道腫瘤的診療(TNM分期診斷)T ─Tumor腫瘤編輯胃全層侵犯食管全層侵犯編輯課件107胃全層侵犯食管全層侵犯編輯課件27食管腫瘤的診療T2腫瘤FREQ:7.5MHz編輯課件108食管腫瘤的診療T2腫瘤FREQ:7.5MHz編輯課件28EUS對食管腫瘤診斷的正確性T1T2T3T4N0N1Totaln11096270110122269739T(%)85809291--85N(%)----619179(Souquetetal.,1994)編輯課件109EUS對食管腫瘤診斷的正確性T1nT(%)N(%)(SouqEUS與

CT對食管腫瘤診斷的比較TNn254256EUS(%)8874CT(%)5954(Souquetetal.,1994)編輯課件110EUS與 CT對食管腫瘤診斷的比較TnEUS(%)CT(%)胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌編輯課件111胃淋巴瘤BorrmannIV型胃癌編輯課件31黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS引導下穿刺活檢：FREQ:7.5MHzFREQ:12MHz脂肪瘤第四回聲層(固有肌層)編輯課件112黏膜下層病變的診療：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzEUS

腫瘤的N分期EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標準良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強回聲，直徑<1.Ocm。惡性：邊界清楚、圓形，內(nèi)為不均勻的低回聲。對任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都被定為N1，而遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則被認為是M1。編輯課件113腫瘤的N分期EUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標準編輯課件33胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移編輯課件114胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移編輯課件34影響N分期的主要因素（1）衡量分期準確性的標準是外科手術(shù)結(jié)果，但外科本身就存在不完全性（2）嚴重的腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長；（3）較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)缺少特征性聲像圖表現(xiàn)，而腫大的炎性淋巴結(jié)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別。所以進行EUS引導下穿刺活檢可以得到病學的明確診斷。編輯課件115影響N分期的主要因素（1）衡量分期準確性的標準是外科手術(shù)結(jié)果

遠處轉(zhuǎn)移(M分期)

由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm，因此對遠處轉(zhuǎn)移與否需進行CT或MRI等檢查。編輯課件116遠處轉(zhuǎn)移(M分期)由于EUS穿透力差，使用7.5M

對粘膜下腫瘤的診斷和鑒別

粘膜下腫瘤：由于其表面有正常粘膜、內(nèi)鏡下活檢難以獲得陽性結(jié)果，EUS則能準確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準確判斷腫瘤的大小，還可準確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。編輯課件117對粘膜下腫瘤的診斷和鑒別粘膜下腫瘤：由于其表面有正

來源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；來自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；囊腫為邊界清楚無回聲區(qū)；脂肪瘤為強回聲影；編輯課件118來源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；編異位胰腺回聲則介于強回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長。編輯課件119異位胰腺回聲則介于強回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還食道平滑肌瘤編輯課件120食道平滑肌瘤編輯課件40食道粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件121食道粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件41脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件122脂肪瘤及粘膜肌層平滑肌瘤編輯課件42胃平滑肌瘤十二指腸息肉編輯課件123胃平滑肌瘤十二指腸息肉編輯課件43異位胰腺編輯課件124異位胰腺編輯課件44膽囊結(jié)石的診斷膽囊中高回聲的邊緣顯示膽結(jié)石與鈣化現(xiàn)象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指腸球部隆起病變肝臟編輯課件125膽囊結(jié)石的診斷膽囊中高回聲的邊緣FREQ:7.5MHzFRE前壁外壓為肝臟肝臟編輯課件126前壁外壓為肝臟肝臟編輯課件46十二指腸球部后壁外壓編輯課件127十二指腸球部后壁外壓編輯課件47幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層(粘膜下層)FREQ:7.5MHz編輯課件128幽門竇脂肪瘤脂肪瘤第三回聲層FREQ:7.5MHz編輯課件4EUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測到胰腺和肝外膽道。據(jù)報道己證實對胰腺癌的診斷和分期非常準確，總準確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。編輯課件129EUS在胰膽系疾病中的應(yīng)用將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈和左腎。對于直徑<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可診斷。

因此EUS對早期胰腺癌的診斷有重大意義。編輯課件130EUS在胃體后壁掃查時能顯示胰前方被膜、脾動脈、腸系膜上動脈在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門靜脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動脈。

因此、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周圍淋巴結(jié)及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、門靜脈是否受波及累征象。這些均為評價胰腺癌手術(shù)切除的可能性提供了有價值的參考意見。編輯課件131在十二指腸掃查時能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門靜脈、腸系膜腸系膜上動脈脈腸系膜上靜脈主動脈下腔靜脈靜脈總膽管胰管腸系膜上靜脈下腔靜脈靜脈主動脈門靜脈總膽管膽囊肝臟胰頭胰管門靜脈總膽管肝臟腸系膜上靜脈靜脈門靜脈總膽管胰頭肝動脈胃十二指腸動脈總膽管肝臟胃十二指腸動脈十二指腸 水平部十二指腸 降部十二指腸 球部十二指腸

竇后壁編輯課件132腸系膜腸系膜主動脈下腔總膽管胰管腸系膜下腔主動脈門靜脈總膽管主動脈肝靜脈下腔靜脈脾動脈肝動脈主動脈脈左腎左腎上腺胰體胰管左腎靜脈胰頸部主動脈肝臟脾靜脈脈肝動脈胰尾左腎靜脈脾靜脈靜脈左腎脾臟胰尾脾靜脈肝臟臟膽囊胃后壁胃底部主動脈編輯課件133主動脈肝靜脈下腔脾動脈肝動脈主動脈脈左腎左腎胰體胰管左腎胰頸正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾編輯課件134正常胰腺↖脾靜脈↖胰腺↖胰尾編輯課件54胰島細胞瘤↗胰島細胞瘤編輯課件135胰島細胞瘤↗胰島細胞瘤編輯課件55EUS對胰腺炎的診斷慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡檢查的特徵：胰管的改變

─胰管3mm

─高回音管壁─不規(guī)則胰管胰腺實質(zhì)改變

─圖像不均─高回音間隔─高回音點─小的低回音區(qū)FREQ:7.5MHz編輯課件136EUS對胰腺炎的診斷慢性胰腺炎於超聲內(nèi)鏡胰管的改變FREQ:胰腺腫瘤的診療肝門靜脈腫瘤總膽管胰腺頭部正常圖像膽囊FREQ:7.5MHz編輯課件137胰腺腫瘤的診療肝門靜脈腫瘤總膽管胰腺頭部正常圖像膽囊FREQ不同方法對胰腺腫瘤診斷的比較所有腫瘤n%腫瘤<3cmn%ERCP183914185CT237745353US267695859EUS3339463100(Rosch,1994)編輯課件138不同方法對胰腺腫瘤診斷的比較所有腫瘤ERCPCTUSEUS(不同方法對胰腺腫瘤分期的比較T分期準確度n%N分期準確度n%CT35499847US35376935EUS1688523574(Rosch,1994)編輯課件139不同方法對胰腺腫瘤分期的比較T分期準確度CTUSEUS(Ro

前腸來源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內(nèi)，其中，胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤根據(jù)患者已有的臨床癥狀及一些血液生化檢測，臨床雖已可基本明確診斷，但傳統(tǒng)的影像學檢查(US，CT，MRI)在手術(shù)前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。編輯課件140前腸來源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑多小于2cm，主要位于胰腺通過十二指腸或胃壁仔細觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其他胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前的重要定位工具。文獻報道：EUS對體表超聲和CT檢查陰性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其陽性檢出率可達89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。編輯課件141通過十二指腸或胃壁仔細觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤膽道疾病對膽總管結(jié)石有高度準確性，其敏感性及特異性超過90%。明顯優(yōu)于CT、US，對于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，EUS可以探查到。EUS對壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%。總準確率87%。N分期80％。編輯課件142膽道疾病對膽總管結(jié)石有高度準確性，其敏感性及特異性超過90%對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時進行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導下穿刺針吸活檢。編輯課件143對于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時可選用EUS，超聲探頭對膽管結(jié)石的診斷UM-4R(20MHz)結(jié)石管內(nèi)超聲檢查(IDUS):膽管造影(ERC):FREQ:20MHz編輯課件144超聲探頭對膽管結(jié)石的診斷UM-4R(20MHz)結(jié)石管內(nèi)超聲膽管造影(ERC)管內(nèi)超聲(IDUS)5mm(n=11)5611010mm(n=3)303015mm(n=1)1010總共60%96100%150(Uenoetal,1997)結(jié)石大小不同方法對膽管結(jié)石(大小)診斷的比較編輯課件145膽管造影(ERC)5mm10mm15mm總共(Uen