國(guó)內(nèi)外最新糖尿病指南解讀課件1國(guó)內(nèi)外最新糖尿病指南解讀——血糖血壓血脂管理國(guó)內(nèi)外最新糖尿病指南解讀2備受中國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注的中外糖尿病指南中國(guó)2型糖尿病防治指南ADA糖尿病管理指南ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南AACE糖尿病綜合管理步驟以中國(guó)CDS指南為主，結(jié)合國(guó)際糖尿病指南進(jìn)行解讀備受中國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注的中外糖尿病指南中國(guó)2型糖尿病防治指南3中國(guó)CDS指南10年更新歷程201320102007中國(guó)2型糖尿病防治指南2003第4版第2版第1版1234錢榮立.中國(guó)糖尿病雜志.2014,22(1):5-6.第3版中國(guó)CDS指南10年更新歷程201320102007中國(guó)2型4血脂血糖、血壓、血脂是

中國(guó)CDS指南的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容”血壓和血脂是兩個(gè)重要而且可以干預(yù)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)與血糖的監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)同等重要?！毖茄獕褐腥A糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.ASCVD危險(xiǎn)因素血脂血糖、血壓、血脂是

中國(guó)CDS指南的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容”血壓和5血脂中國(guó)CDS指南血糖管理有何變化？產(chǎn)生改變的原因是什么？血糖血壓中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.血脂中國(guó)CDS指南血糖管理有何變化？血糖血壓中華糖尿病雜志.62013年VS2010年CDS指南

空腹血糖控制目標(biāo)范圍變窄檢測(cè)指標(biāo)2010年2013年空腹血糖（mmol/L）3.9-7.24.4-7.0餐后血糖（mmol/L）≤10.0≤10.

0HbA1c（%）＜7.0＜7.0中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.空腹血糖下限上調(diào)：3.9→4.4mmol/L在糖尿病患者中血糖≤3.9mmol/L，即可被診斷為低血糖?？崭寡强刂颇繕?biāo)由3.9升高至4.4mmol/L，避免在控糖的同時(shí)出現(xiàn)低血糖。在避免低血糖的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制空腹血糖減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生?？崭寡巧舷尴抡{(diào)：7.2→7.0mmol/L2013年VS2010年CDS指南

空腹血糖控制目標(biāo)范圍72013年VS2010年CDS指南

簡(jiǎn)化高血糖治療路徑，減少備選路徑中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.2010年CDS指南高血糖治療路徑2013年CDS指南高血糖治療路徑2013年VS2010年CDS指南

簡(jiǎn)化高血糖治療路徑，8血脂中國(guó)CDS指南血壓管理有何變化？產(chǎn)生改變的原因是什么？血糖血壓中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.血脂中國(guó)CDS指南血壓管理有何變化？血糖血壓中華糖尿病雜志.92013年VS2010年CDS指南

高血壓診斷和控制目標(biāo)發(fā)生變化中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.2010年CDS指南2013年CDS指南診斷血壓≥130/80mmHg血壓≥140/90mmHg控制血壓＜130/80mmHg血壓＜140/80mmHg2013年VS2010年CDS指南

高血壓診斷和控制目標(biāo)10科克倫系統(tǒng)分析：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)評(píng)估糖尿病患者中，較低血壓目標(biāo)（<130/85mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)血壓目標(biāo)（<140-160/90-100mmHg）相比，能否減少發(fā)病率和死亡率研究入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照研究，糖尿病患者隨機(jī)分配至較低或標(biāo)準(zhǔn)血壓目標(biāo)組入選5項(xiàng)研究（ACCORD、ABCD-H、ABCD-N、ABCD-2V、及HOT亞組）7314例患者，平均隨訪4.5年ArguedasJA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Oct30;10:CD008277.科克倫系統(tǒng)分析：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)評(píng)估糖尿病患者中，較11收縮壓控制過(guò)嚴(yán)并不能帶來(lái)明顯獲益，

并且藥物相關(guān)不良事件顯著增加事件RRP全因死亡1.050.69心血管死亡1.040.84非心血管死亡1.050.74所有嚴(yán)重不良事件1.010.81心梗0.880.28卒中0.580.009充血性心衰0.930.60終末期腎功能衰竭1.020.84其他藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件2.58<0.00001僅ACCORD研究比較不同收縮壓目標(biāo)對(duì)心血管事件的影響與收縮壓<140mmHg相比，收縮壓<120mmHg未能減少死亡率，僅減少卒中發(fā)生率，但其他藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件顯著增加ArguedasJA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Oct30;10:CD008277.收縮壓控制過(guò)嚴(yán)并不能帶來(lái)明顯獲益，

并且藥物相關(guān)不良事件顯著12回顧性隊(duì)列研究：

糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加全因死亡率VamosEP,etal.BMJ.2012Aug30;345:e5567.新診斷糖尿病患者126092例診斷糖尿病前，12379例合并CVD平均隨訪3.5年入選時(shí)有心血管疾病生存率生存率時(shí)間（年）時(shí)間（年）入選時(shí)無(wú)心血管疾病入選時(shí)有心血管疾病入選時(shí)無(wú)心血管疾病收縮壓＜130mmHg的患者死亡率高于收縮壓130-139mmHg的患者糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加死亡率收縮壓舒張壓回顧性隊(duì)列研究：

糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加全因死亡率Va13糖尿病患者血壓與冠心病風(fēng)險(xiǎn)“J”相關(guān)ZhaoW,etal.DiabetesCare.2013Oct;36(10):3287-96.糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)冠心病HR血壓（mmHg）17536例美國(guó)黑人和12618例白人糖尿病患者，平均隨訪6年糖尿病患者血壓與冠心病風(fēng)險(xiǎn)“J”相關(guān)ZhaoW,eta14嚴(yán)格控制收縮壓不能帶來(lái)更多獲益收縮壓控制目標(biāo)從＜130mmHg放寬到＜140mmHg是循證的必然選擇嚴(yán)格控制收縮壓不能帶來(lái)更多獲益152013年CDS指南放寬收縮壓目標(biāo)值

與眾多國(guó)際指南保持一致指南目標(biāo)血壓（mmHg）2014

ADA糖尿病指南1＜140/802013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南2＜140/852013AACE糖尿病綜合管理步驟3＜130/802013ESH/ESC高血壓管理指南4＜140/85美國(guó)AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)聲明5＜140/90美國(guó)ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南6＜140/90美國(guó)JNC8高血壓指南7＜140/90AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.GarberAJ,AbrahamsonMJ,etal.

EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57.JHypertens.2013Jul;31(7):1281-357.Hypertension.2014Apr;63(4):878-85.JHypertens.2014Jan;32(1):3-15.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.2013年CDS指南放寬收縮壓目標(biāo)值

與眾多國(guó)際指南保持一致16血脂中國(guó)CDS指南血脂管理有何變化？產(chǎn)生改變的原因是什么？血糖血壓中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.血脂中國(guó)CDS指南血脂管理有何變化？血糖血壓中華糖尿病雜志.172010年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦＜2.07mmol/L（80mg/dL）＜2.6mmol/L（100mg/dL）LDL-C控制目標(biāo)所有下列患者應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥：所有已罹患CVD的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥無(wú)CVD且年齡＞40歲，如果LDL-C>2.6mmol/L或TC＞4.5mmol/L無(wú)CVD且年齡＜40歲，同時(shí)存在其他CVD危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.在使用他汀類的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的措施是否能進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無(wú)明確證據(jù)。2010年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦＜2.07mmol/L＜182013年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.＜1.8mmol/L（70mg/dL）＜2.6mmol/L（100mg/dL）中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版LDL-C控制目標(biāo)所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：有明確的CVD無(wú)CVD，但年齡>40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者(如無(wú)明確CVD且年齡在40歲以下)，如果患者LDL-C>2.6mmol/L或具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀治療對(duì)于有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病人群中，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的調(diào)脂藥，不能進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2013年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦中華糖尿病雜志.201192013年CDS指南血脂管理主要變化：大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀超越LDL-C水平限制有明確CVD的糖尿病患者LDL-C目標(biāo)更低＜2.0mmol/L＜1.8mmol/L明確在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他調(diào)脂藥物不能進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.2013年CDS指南血脂管理主要變化：大部分糖尿病患者啟動(dòng)他20唯一專門針對(duì)糖尿病

合并高膽固醇血癥患者的他汀臨床終點(diǎn)研究入選患者(n=2838):2型糖尿病患者≥1個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、蛋白尿、吸煙、視網(wǎng)膜病變）40-75歲無(wú)CVD病史LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)阿托伐他汀10mg/d(n=1428)安慰劑(n=1410)預(yù)計(jì)收集304個(gè)主要終點(diǎn)事件隨機(jī)主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.唯一專門針對(duì)糖尿病

合并高膽固醇血癥患者的他汀臨床終點(diǎn)研究入21阿托伐他汀降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

不受基線時(shí)LDL-C水平的影響LDL-C＜3.1mmol/L(120mg/dL）主要終點(diǎn)事件*-37%LDL-C≥3.1mmol/L

(120mg/dL)主要終點(diǎn)事件*-38%主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降兩組間比較無(wú)顯著差異（P=0.96）*主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.阿托伐他汀降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

不受基線時(shí)LDL-C水平的222008CTT薈萃分析：他汀治療的

臨床獲益與糖尿病患者基線血脂狀況無(wú)關(guān)TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDLCholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaborators,etal.Lancet.2008Jan12;371(9607):117-25.2008CTT薈萃分析：他汀治療的

臨床獲益與糖尿病患者基23LDL-C水平與動(dòng)粥斑塊體積變化呈線性關(guān)系用總斑塊體積（TAV）、粥樣斑塊體積百分比（PAV）數(shù)據(jù)評(píng)估的冠脈粥樣硬化斑塊體積與治療后LDL-C水平成近似線性關(guān)系PuriR,etal.EurHeartJ.2013Jun;34(24):1818-25.只有LDL-C足夠低，才能逆轉(zhuǎn)斑塊、降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)LDL-C水平與動(dòng)粥斑塊體積變化呈線性關(guān)系用總斑塊體積（TA24TNTDM亞組：伴有冠心病的糖尿病患者

LDL-C越低，ASCVD獲益越多ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006Jun;29(6):1220-6.*冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中主要心血管事件*發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(年)阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg平均LDL-C=98.6mg/dL平均LDL-C=77mg/dL25%P=0.026TNTDM亞組：伴有冠心病的糖尿病患者

LDL-C越低，A25PROVEITDM亞組：合并ACS的糖尿病患者

LDL-C＜70mg/dL，ASCVD獲益更多AhmedS,etal.EurHeartJ.2006Oct;27(19):2323-9.阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）糖尿病無(wú)糖尿病糖尿病無(wú)糖尿病主要終點(diǎn)事件：復(fù)合死亡、MI、不穩(wěn)定型心絞痛、血運(yùn)重建（隨機(jī)后至少30天）或卒中阿托伐他汀80mgLDL-C：101→57mg/dL普伐他汀40mgLDL-C：101→81mg/dL隨機(jī)分組前10天內(nèi)因ACS事件住院治療，隨訪2年P(guān)=0.03PROVEITDM亞組：合并ACS的糖尿病患者

LDL-26不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化者LDL-C

50-70mg/dLO'KeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43(11):2142-6..平均TC（mg/dL）原生狩獵采集者野生靈長(zhǎng)類動(dòng)物野生哺乳動(dòng)物現(xiàn)代人“原生狩獵采集者、健康新生兒、野生靈長(zhǎng)類動(dòng)物和其他野生哺乳動(dòng)物，正常LDL-C是50-70mg/dL，他們均不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化”TC140mg/dL相當(dāng)于LDL-C70mg/dL不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化者LDL-C50-70mg/dLO'Ke27最佳LDL-C控制范圍是50-70mg/dL“雖然LDL-C

50-70mg/dL似乎低于現(xiàn)代美國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)，但恰恰是我們遺傳適應(yīng)的生活方式和飲食能達(dá)到的正常范圍”“在將LDL-C降至50-70mg/dL的研究中并未出現(xiàn)主要的安全性問(wèn)題”O(jiān)'KeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43(11):2142-6..最佳LDL-C控制范圍是50-70mg/dL“雖然LDL-C28薈萃分析：4項(xiàng)RCT27,548例患者

使用他汀可安全獲得極低LDL-CWiviottSD,etal.CurrOpinLipidol.2006Dec;17(6):626-30.事件發(fā)生率（%）LDL-C（mg/dL）薈萃分析：4項(xiàng)RCT27,548例患者

使用他汀可安全獲得29TNT事后分析：

使用阿托伐他汀獲得極低LDL-C是安全的LaRosaJC,etal.AmJCardiol.2007Sep1;100(5):747-52.不良反應(yīng)（%）LDL-C（mg/dL）不良事件（%）LDL-C（mg/dL）使用阿托伐他汀獲得極低LDL-C，不影響安全性TNT事后分析：

使用阿托伐他汀獲得極低LDL-C是安全的L30他汀每使LDL-C降低1mmol/L，

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低21%分組事件（%）RR（CI）治療組對(duì)照組1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01）2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87）男性17.221.40.78（0.71-0.86）女性12.414.60.81（0.67-0.97）所有糖尿病患者15.619.20.79（0.74-0.84）薈萃分析入選14隨機(jī)試驗(yàn)18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低21%MatikainenN,etal.PrimCareDiabetes.2010Apr;4(1):9-15.他汀每使LDL-C降低1mmol/L，

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低231以他汀為對(duì)照，盡管加用了其他調(diào)脂藥，

但未能更多降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)研究治療干預(yù)隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)結(jié)果ACCORD1辛伐他汀+非諾貝特4.7年非致死性MI、非致死性卒中或CV死亡↓8%，P=0.32AIM-HIGH2辛伐他汀+緩釋煙酸3年冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中、ACS住院、冠脈或腦血管重建↑2%P=0.79HPS2-THRIVE3辛伐他汀+緩釋煙酸/拉羅匹侖3.9年主要血管事件：包括非致死性MI、冠脈死亡、卒中或動(dòng)脈血管重建↓4%，P=0.29NEnglJMed2010;362:1563-1574.NEnglJMed2011;365:2255-67.NEnglJMed.2014Jul17;371(3):203-12.以他汀為對(duì)照，盡管加用了其他調(diào)脂藥，

但未能更多降低ASCV322013年CDS指南血脂管理變化

與國(guó)際糖尿病指南保持一致中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.GarberAJ,AbrahamsonMJ,etal.

EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57.大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀超越LDL-C水平限制有明確CVD的糖尿病患者LDL-C目標(biāo)更低＜2.0mmol/L＜1.8mmol/L明確在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他調(diào)脂藥物不能進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)血脂管理變化12014年指南22013年指南32013年指南42013年CDS指南血脂管理變化

與國(guó)際糖尿病指南保持一致中33當(dāng)2013年CDS指南血脂管理理念逐漸被熟悉時(shí)，2015年ADA指南

他汀治療理念發(fā)生重大改變當(dāng)2013年CDS指南血脂管理理念逐漸被熟悉時(shí)，2015年A342015年ADA指南舍棄使用已久的LDL-C目標(biāo)值取消LDL-C目標(biāo)值，推薦他汀治療強(qiáng)度ADA02年指南1無(wú)明確CVD患者，LDL-C＜100mg/dL（2.6mmol/L）有明確CVD患者，LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）ADA05年指南3ADA14年指南4AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2002Jan;25(1):213-29.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S15-35.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-S36.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.ADA04年指南2ADA15年指南5成人主要治療目標(biāo)：LDL-C＜100mg/dL（2.6mmol/L）2015年ADA指南舍棄使用已久的LDL-C目標(biāo)值取消LD352015年ADA指南依據(jù)危險(xiǎn)情況，

推薦他汀治療強(qiáng)度，而非LDL-C目標(biāo)值年齡危險(xiǎn)因素推薦他汀強(qiáng)度*＜40歲無(wú)無(wú)CVD危險(xiǎn)因素**中/高明確CVD***高40-75歲無(wú)中CVD危險(xiǎn)因素高明確CVD高＞75歲無(wú)中CVD危險(xiǎn)因素中/高明確CVD高*在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上**CVD危險(xiǎn)因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙、超重/肥胖***明確CVD包括既往心血管事件或急性冠脈綜合征AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.2015年ADA指南依據(jù)危險(xiǎn)情況，

推薦他汀治療強(qiáng)度，而非L362015年ADA指南推薦更多糖尿病患者使用他汀AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.*CVD危險(xiǎn)因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙、超重/肥胖糖尿病患者除＜40歲且無(wú)CVD危險(xiǎn)因素*外均推薦使用中/高強(qiáng)度他汀治療2015年ADA指南推薦更多糖尿病患者使用他汀America372015年ADA指南他汀治療理念

受到2013年美國(guó)ACC/AHA指南的影響他汀和CVD預(yù)后的大多數(shù)研究對(duì)比了具體劑量的他汀與安慰劑或其他他汀，而非針對(duì)特定的LDL-C目標(biāo)。鑒于這一事實(shí)，2015年ADA指南修訂了他汀起始治療和治療強(qiáng)度的推薦。他汀治療和血脂監(jiān)測(cè)的推薦，在參考2013美國(guó)ACC/AHA膽固醇管理指南后進(jìn)行更新。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.2015年ADA指南他汀治療理念

受到2013年美國(guó)ACC/382013年CDS指南12015年ADA指南2設(shè)置LDL-C目標(biāo)值取消LDL-C目標(biāo)值，推薦他汀治療強(qiáng)度部分患者啟動(dòng)他汀治療仍需依據(jù)LDL-C水平明確依據(jù)CV危險(xiǎn)啟動(dòng)他汀治療，將LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）視為CVD危險(xiǎn)因素*之一他汀使用人群相對(duì)較窄擴(kuò)大他汀使用人群2015年ADA指南與2013年CDS指南

他汀治療的不同之處*2015年ADA指南CVD危險(xiǎn)因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙、超重/肥胖2而2013年CDS指南CVD危險(xiǎn)因素包括：早發(fā)性CVD家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015jan;38Suppl1:S1-93.2015年ADA指南中CVD危險(xiǎn)因素與2013年CDS指南不同：2013年CDS指南12015年ADA指南2設(shè)置LDL-C目392015年ADA指南與2013年CDS指南

他汀治療的相同之處中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)2013年CDS指南12015年ADA指南2重視糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)推薦使用他汀降低糖尿病ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不推薦他汀與貝特類/煙酸類聯(lián)合降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相同之處2015年ADA指南與2013年CDS指南

他汀治療的相同之40未來(lái)中國(guó)CDS指南如何決策？我們拭目以待未來(lái)中國(guó)CDS指南如何決策？41謝謝！謝謝！國(guó)內(nèi)外最新糖尿病指南解讀課件43國(guó)內(nèi)外最新糖尿病指南解讀——血糖血壓血脂管理國(guó)內(nèi)外最新糖尿病指南解讀44備受中國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注的中外糖尿病指南中國(guó)2型糖尿病防治指南ADA糖尿病管理指南ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南AACE糖尿病綜合管理步驟以中國(guó)CDS指南為主，結(jié)合國(guó)際糖尿病指南進(jìn)行解讀備受中國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注的中外糖尿病指南中國(guó)2型糖尿病防治指南45中國(guó)CDS指南10年更新歷程201320102007中國(guó)2型糖尿病防治指南2003第4版第2版第1版1234錢榮立.中國(guó)糖尿病雜志.2014,22(1):5-6.第3版中國(guó)CDS指南10年更新歷程201320102007中國(guó)2型46血脂血糖、血壓、血脂是

中國(guó)CDS指南的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容”血壓和血脂是兩個(gè)重要而且可以干預(yù)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)與血糖的監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)同等重要?！毖茄獕褐腥A糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.ASCVD危險(xiǎn)因素血脂血糖、血壓、血脂是

中國(guó)CDS指南的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容”血壓和47血脂中國(guó)CDS指南血糖管理有何變化？產(chǎn)生改變的原因是什么？血糖血壓中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.血脂中國(guó)CDS指南血糖管理有何變化？血糖血壓中華糖尿病雜志.482013年VS2010年CDS指南

空腹血糖控制目標(biāo)范圍變窄檢測(cè)指標(biāo)2010年2013年空腹血糖（mmol/L）3.9-7.24.4-7.0餐后血糖（mmol/L）≤10.0≤10.

0HbA1c（%）＜7.0＜7.0中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.空腹血糖下限上調(diào)：3.9→4.4mmol/L在糖尿病患者中血糖≤3.9mmol/L，即可被診斷為低血糖?？崭寡强刂颇繕?biāo)由3.9升高至4.4mmol/L，避免在控糖的同時(shí)出現(xiàn)低血糖。在避免低血糖的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制空腹血糖減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生?？崭寡巧舷尴抡{(diào)：7.2→7.0mmol/L2013年VS2010年CDS指南

空腹血糖控制目標(biāo)范圍492013年VS2010年CDS指南

簡(jiǎn)化高血糖治療路徑，減少備選路徑中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.2010年CDS指南高血糖治療路徑2013年CDS指南高血糖治療路徑2013年VS2010年CDS指南

簡(jiǎn)化高血糖治療路徑，50血脂中國(guó)CDS指南血壓管理有何變化？產(chǎn)生改變的原因是什么？血糖血壓中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.血脂中國(guó)CDS指南血壓管理有何變化？血糖血壓中華糖尿病雜志.512013年VS2010年CDS指南

高血壓診斷和控制目標(biāo)發(fā)生變化中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.2010年CDS指南2013年CDS指南診斷血壓≥130/80mmHg血壓≥140/90mmHg控制血壓＜130/80mmHg血壓＜140/80mmHg2013年VS2010年CDS指南

高血壓診斷和控制目標(biāo)52科克倫系統(tǒng)分析：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)評(píng)估糖尿病患者中，較低血壓目標(biāo)（<130/85mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)血壓目標(biāo)（<140-160/90-100mmHg）相比，能否減少發(fā)病率和死亡率研究入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照研究，糖尿病患者隨機(jī)分配至較低或標(biāo)準(zhǔn)血壓目標(biāo)組入選5項(xiàng)研究（ACCORD、ABCD-H、ABCD-N、ABCD-2V、及HOT亞組）7314例患者，平均隨訪4.5年ArguedasJA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Oct30;10:CD008277.科克倫系統(tǒng)分析：糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)評(píng)估糖尿病患者中，較53收縮壓控制過(guò)嚴(yán)并不能帶來(lái)明顯獲益，

并且藥物相關(guān)不良事件顯著增加事件RRP全因死亡1.050.69心血管死亡1.040.84非心血管死亡1.050.74所有嚴(yán)重不良事件1.010.81心梗0.880.28卒中0.580.009充血性心衰0.930.60終末期腎功能衰竭1.020.84其他藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件2.58<0.00001僅ACCORD研究比較不同收縮壓目標(biāo)對(duì)心血管事件的影響與收縮壓<140mmHg相比，收縮壓<120mmHg未能減少死亡率，僅減少卒中發(fā)生率，但其他藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件顯著增加ArguedasJA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Oct30;10:CD008277.收縮壓控制過(guò)嚴(yán)并不能帶來(lái)明顯獲益，

并且藥物相關(guān)不良事件顯著54回顧性隊(duì)列研究：

糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加全因死亡率VamosEP,etal.BMJ.2012Aug30;345:e5567.新診斷糖尿病患者126092例診斷糖尿病前，12379例合并CVD平均隨訪3.5年入選時(shí)有心血管疾病生存率生存率時(shí)間（年）時(shí)間（年）入選時(shí)無(wú)心血管疾病入選時(shí)有心血管疾病入選時(shí)無(wú)心血管疾病收縮壓＜130mmHg的患者死亡率高于收縮壓130-139mmHg的患者糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加死亡率收縮壓舒張壓回顧性隊(duì)列研究：

糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加全因死亡率Va55糖尿病患者血壓與冠心病風(fēng)險(xiǎn)“J”相關(guān)ZhaoW,etal.DiabetesCare.2013Oct;36(10):3287-96.糖尿病患者血壓控制過(guò)嚴(yán)會(huì)增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)冠心病HR血壓（mmHg）17536例美國(guó)黑人和12618例白人糖尿病患者，平均隨訪6年糖尿病患者血壓與冠心病風(fēng)險(xiǎn)“J”相關(guān)ZhaoW,eta56嚴(yán)格控制收縮壓不能帶來(lái)更多獲益收縮壓控制目標(biāo)從＜130mmHg放寬到＜140mmHg是循證的必然選擇嚴(yán)格控制收縮壓不能帶來(lái)更多獲益572013年CDS指南放寬收縮壓目標(biāo)值

與眾多國(guó)際指南保持一致指南目標(biāo)血壓（mmHg）2014

ADA糖尿病指南1＜140/802013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南2＜140/852013AACE糖尿病綜合管理步驟3＜130/802013ESH/ESC高血壓管理指南4＜140/85美國(guó)AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)聲明5＜140/90美國(guó)ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南6＜140/90美國(guó)JNC8高血壓指南7＜140/90AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.GarberAJ,AbrahamsonMJ,etal.

EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57.JHypertens.2013Jul;31(7):1281-357.Hypertension.2014Apr;63(4):878-85.JHypertens.2014Jan;32(1):3-15.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.2013年CDS指南放寬收縮壓目標(biāo)值

與眾多國(guó)際指南保持一致58血脂中國(guó)CDS指南血脂管理有何變化？產(chǎn)生改變的原因是什么？血糖血壓中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.血脂中國(guó)CDS指南血脂管理有何變化？血糖血壓中華糖尿病雜志.592010年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦＜2.07mmol/L（80mg/dL）＜2.6mmol/L（100mg/dL）LDL-C控制目標(biāo)所有下列患者應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥：所有已罹患CVD的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥無(wú)CVD且年齡＞40歲，如果LDL-C>2.6mmol/L或TC＞4.5mmol/L無(wú)CVD且年齡＜40歲，同時(shí)存在其他CVD危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.在使用他汀類的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的措施是否能進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無(wú)明確證據(jù)。2010年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦＜2.07mmol/L＜602013年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.＜1.8mmol/L（70mg/dL）＜2.6mmol/L（100mg/dL）中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版LDL-C控制目標(biāo)所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：有明確的CVD無(wú)CVD，但年齡>40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者(如無(wú)明確CVD且年齡在40歲以下)，如果患者LDL-C>2.6mmol/L或具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀治療對(duì)于有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病人群中，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的調(diào)脂藥，不能進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2013年CDS指南血脂管理相關(guān)推薦中華糖尿病雜志.201612013年CDS指南血脂管理主要變化：大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀超越LDL-C水平限制有明確CVD的糖尿病患者LDL-C目標(biāo)更低＜2.0mmol/L＜1.8mmol/L明確在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他調(diào)脂藥物不能進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)糖尿病雜志.2012,20(1):后插1-36.2013年CDS指南血脂管理主要變化：大部分糖尿病患者啟動(dòng)他62唯一專門針對(duì)糖尿病

合并高膽固醇血癥患者的他汀臨床終點(diǎn)研究入選患者(n=2838):2型糖尿病患者≥1個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、蛋白尿、吸煙、視網(wǎng)膜病變）40-75歲無(wú)CVD病史LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)阿托伐他汀10mg/d(n=1428)安慰劑(n=1410)預(yù)計(jì)收集304個(gè)主要終點(diǎn)事件隨機(jī)主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.唯一專門針對(duì)糖尿病

合并高膽固醇血癥患者的他汀臨床終點(diǎn)研究入63阿托伐他汀降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

不受基線時(shí)LDL-C水平的影響LDL-C＜3.1mmol/L(120mg/dL）主要終點(diǎn)事件*-37%LDL-C≥3.1mmol/L

(120mg/dL)主要終點(diǎn)事件*-38%主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降兩組間比較無(wú)顯著差異（P=0.96）*主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.阿托伐他汀降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

不受基線時(shí)LDL-C水平的642008CTT薈萃分析：他汀治療的

臨床獲益與糖尿病患者基線血脂狀況無(wú)關(guān)TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDLCholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaborators,etal.Lancet.2008Jan12;371(9607):117-25.2008CTT薈萃分析：他汀治療的

臨床獲益與糖尿病患者基65LDL-C水平與動(dòng)粥斑塊體積變化呈線性關(guān)系用總斑塊體積（TAV）、粥樣斑塊體積百分比（PAV）數(shù)據(jù)評(píng)估的冠脈粥樣硬化斑塊體積與治療后LDL-C水平成近似線性關(guān)系PuriR,etal.EurHeartJ.2013Jun;34(24):1818-25.只有LDL-C足夠低，才能逆轉(zhuǎn)斑塊、降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)LDL-C水平與動(dòng)粥斑塊體積變化呈線性關(guān)系用總斑塊體積（TA66TNTDM亞組：伴有冠心病的糖尿病患者

LDL-C越低，ASCVD獲益越多ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006Jun;29(6):1220-6.*冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中主要心血管事件*發(fā)生率(%)隨訪時(shí)間(年)阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg平均LDL-C=98.6mg/dL平均LDL-C=77mg/dL25%P=0.026TNTDM亞組：伴有冠心病的糖尿病患者

LDL-C越低，A67PROVEITDM亞組：合并ACS的糖尿病患者

LDL-C＜70mg/dL，ASCVD獲益更多AhmedS,etal.EurHeartJ.2006Oct;27(19):2323-9.阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）糖尿病無(wú)糖尿病糖尿病無(wú)糖尿病主要終點(diǎn)事件：復(fù)合死亡、MI、不穩(wěn)定型心絞痛、血運(yùn)重建（隨機(jī)后至少30天）或卒中阿托伐他汀80mgLDL-C：101→57mg/dL普伐他汀40mgLDL-C：101→81mg/dL隨機(jī)分組前10天內(nèi)因ACS事件住院治療，隨訪2年P(guān)=0.03PROVEITDM亞組：合并ACS的糖尿病患者

LDL-68不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化者LDL-C

50-70mg/dLO'KeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43(11):2142-6..平均TC（mg/dL）原生狩獵采集者野生靈長(zhǎng)類動(dòng)物野生哺乳動(dòng)物現(xiàn)代人“原生狩獵采集者、健康新生兒、野生靈長(zhǎng)類動(dòng)物和其他野生哺乳動(dòng)物，正常LDL-C是50-70mg/dL，他們均不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化”TC140mg/dL相當(dāng)于LDL-C70mg/dL不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化者LDL-C50-70mg/dLO'Ke69最佳LDL-C控制范圍是50-70mg/dL“雖然LDL-C

50-70mg/dL似乎低于現(xiàn)代美國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)，但恰恰是我們遺傳適應(yīng)的生活方式和飲食能達(dá)到的正常范圍”“在將LDL-C降至50-70mg/dL的研究中并未出現(xiàn)主要的安全性問(wèn)題”O(jiān)'KeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43(11):2142-6..最佳LDL-C控制范圍是50-70mg/dL“雖然LDL-C70薈萃分析：4項(xiàng)RCT27,548例患者

使用他汀可安全獲得極低LDL-CWiviottSD,etal.CurrOpinLipidol.2006Dec;17(6):626-30.事件發(fā)生率（%）LDL-C（mg/dL）薈萃分析：4項(xiàng)RCT27,548例患者

使用他汀可安全獲得71TNT事后分析：

使用阿托伐他汀獲得極低LDL-C是安全的LaRosaJC,etal.AmJCardiol.2007Sep1;100(5):747-52.不良反應(yīng)（%）LDL-C（mg/dL）不良事件（%）LDL-C（mg/dL）使用阿托伐他汀獲得極低LDL-C，不影響安全性TNT事后分析：

使用阿托伐他汀獲得極低LDL-C是安全的L72他汀每使LDL-C降低1mmol/L，

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低21%分組事件（%）RR（CI）治療組對(duì)照組1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01）2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87）男性17.221.40.78（0.71-0.86）女性12.414.60.81（0.67-0.97）所有糖尿病患者15.619.20.79（0.74-0.84）薈萃分析入選14隨機(jī)試驗(yàn)18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低21%MatikainenN,etal.PrimCareDiabetes.2010Apr;4(1):9-15.他汀每使LDL-C降低1mmol/L，

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低273以他汀為對(duì)照，盡管加用了其他調(diào)脂藥，

但未能更多降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)研究治療干預(yù)隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)結(jié)果ACCORD1辛伐他汀+非諾貝特4.7年非致死性MI、非致死性卒中或CV死亡↓8%，P=0.32AIM-HIGH2辛伐他汀+緩釋煙酸3年冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中、ACS住院、冠脈或腦血管重建↑2%P=0.79HPS2-THRIVE3辛伐他汀+緩釋煙酸/拉羅匹侖3.9年主要血管事件：包括非致死性MI、冠脈死亡、卒中或動(dòng)脈血管重建↓4%，P=0.29NEnglJMed2010;362:1563-1574.NEnglJMed2011;365:2255-67.NEnglJMed.2014Jul17;371(3):203-12.以他汀為對(duì)照，盡管加用了其他調(diào)脂藥，

但未能更多降低ASCV742013年CDS指南血脂管理變化

與國(guó)際糖尿病指南保持一致中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.GarberAJ,AbrahamsonMJ,etal.

EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57.大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀超越LDL-C水平限制有明確CVD的糖尿病患者LDL-C目標(biāo)更低＜2.0mmol/L＜1.8mmol/L明確在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他調(diào)脂藥物不能進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)血脂管理變化12014年指南22013年指南32013年指南42013年CDS指南血脂管理變化

與國(guó)際糖尿病指南保持一致中75當(dāng)2013年CDS指南血脂管理理念逐漸被熟悉時(shí)，2015年ADA指南

他汀治療理念發(fā)生重大改變當(dāng)2013年CDS指南血脂管理理念逐漸被熟悉時(shí)，2015年A762015年ADA指南舍棄使用已久的LDL-C目標(biāo)值取消LDL-C目標(biāo)值，推薦他汀治療強(qiáng)度ADA02年指南1無(wú)明確CVD患者，LDL-C＜100mg/dL（2.6mmol/L）有明確CVD患者，LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）ADA05年指南3ADA14年指南4AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2002Jan;25(1):21