胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病教學(xué)目標(biāo)：了解胃十二指腸潰瘍和胃癌的病因、病理。熟悉胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥與處理原則；胃癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查與處理原則。掌握胃十二指腸疾病病人的護(hù)理。教學(xué)目標(biāo)：課前思考題：

思考題：消化道穿孔病人應(yīng)采取何種體位？為什么？課前思考題：

教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：重點(diǎn)：胃癌的臨床表現(xiàn)、處理原則與常見(jiàn)并發(fā)癥，胃十二指腸疾病病人的護(hù)理。

難點(diǎn)：胃手術(shù)后并發(fā)癥的觀察。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：胃癌胃癌

胃的解剖結(jié)構(gòu)胃的解剖結(jié)構(gòu)病因：1飲食生活因素和地域環(huán)境2HP感染3遺傳因素4癌前病變和癌前狀態(tài)病理學(xué)分型1乳頭狀腺癌2管狀腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎細(xì)胞癌病因：1飲食生活因素和地域環(huán)境臨床病理分型：T：T1T2T3T4N：N0N1N2N3M：M0M1臨床病理分型：簡(jiǎn)要病例：患者：劉福成、男性、54歲主訴：上腹飽脹、隱痛2年余現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹、隱痛，進(jìn)食后明顯，疼痛呈陣發(fā)性隱痛、與體位無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)轉(zhuǎn)移、放射至他處，偶有餐后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹腹痛減輕，一直按慢性胃炎處理，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一周前我院胃鏡提示胃竇癌而入院，完善術(shù)前檢查后在氣管內(nèi)麻下行遠(yuǎn)端胃切除、胃癌根治術(shù)。簡(jiǎn)要病例：臨床表現(xiàn)癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退體征：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、腹水、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊。臨床表現(xiàn)癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退輔助檢查內(nèi)鏡影像學(xué)檢查：CT、B超、鋇餐實(shí)驗(yàn)室檢查：大便輔助檢查處理原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療首選手術(shù)治療、輔以化療或放療處理原則：護(hù)理措施：緩解病人的焦慮與恐懼改變病人的營(yíng)養(yǎng)狀況1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持2）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理A腸外營(yíng)養(yǎng)支持B早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3）飲食護(hù)理護(hù)理措施：采取有效措施，促進(jìn)舒適感A體位B保持有效胃腸減壓C鎮(zhèn)痛D休息4并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理采取有效措施，促進(jìn)舒適感胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍十二指腸的解剖

位于幽門和十二指腸懸韌帶之間長(zhǎng)約25CM，呈C形環(huán)繞胰腺頭部分四部分：球部、降部、水平部、升部十二指腸的解剖特點(diǎn)：1.發(fā)病率高—約10%的人群一生中曾患過(guò)這種病。2.主要發(fā)生在男性青壯年。3.內(nèi)科治療多數(shù)有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。4.10%左右患者需外科治療概況胃十二指腸潰瘍是一種常見(jiàn)病特點(diǎn)：1.發(fā)病率高—約10%的人群一生中曾患概況胃十二處理原則消除病因、解除癥狀、避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥非手術(shù)治療手術(shù)治療處理原則潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽門梗阻（占21%）胃潰瘍惡變（占5%）潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證兩大類潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證兩大類頑固性潰瘍

病史長(zhǎng)，癥狀重。治療效果差。潰瘍深、大。內(nèi)科治療無(wú)效或效果不滿意頑固性潰瘍內(nèi)科治療無(wú)效或效果不滿意胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證放寬：胃的良、惡性潰瘍鑒別較困難。胃潰瘍內(nèi)科治療效果差、易復(fù)發(fā)，而手術(shù)治療效果較好，復(fù)發(fā)少。胃潰瘍年齡多較大，體質(zhì)差，發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)性大。胃潰瘍可惡變。胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證放寬：

㈠潰瘍病急性穿孔：

特征1.穿孔部位2．潰瘍病史：占80%-90%，穿孔前癥狀多加重。3．腹痛：突然、劇烈、持續(xù)、波及全腹。潰瘍病三種嚴(yán)重并發(fā)癥：㈠潰瘍病急性穿孔：潰瘍病三種嚴(yán)重并發(fā)癥：4．休克：約占10%。5．腹膜炎體征，腸鳴音↓或消失。6．氣腹：約75%肝濁音界縮小或消失，80%膈下半月形游離氣體影。7．移動(dòng)性濁音：積液>500毫升時(shí)。4．休克：約占10%。非手術(shù)療法：1．病史短，空腹穿孔，癥狀輕，一般情況好，無(wú)明顯并發(fā)癥。2．穿孔>24h,腹膜炎已局限，無(wú)休克。治療非手術(shù)療法：治療⑴禁食。⑵補(bǔ)液。⑶胃腸減壓。⑷抗菌素。⑸H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑹中藥、針灸。注意：非手術(shù)治療6-8h病情無(wú)好轉(zhuǎn)則改行手術(shù)。措施⑴禁食。措施1.單純穿孔縫合術(shù)：（包括腹腔鏡下穿孔縫合術(shù)），簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性少，但部分要再次手術(shù)。2.徹底手術(shù)：⑴胃大部分切除術(shù)。⑵穿孔縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)。注意：穿孔修補(bǔ)后，要繼續(xù)給潰瘍病藥物治療。手術(shù)方法1.單純穿孔縫合術(shù)：手術(shù)方法1．穿孔時(shí)間在12h內(nèi)，腹腔污染不嚴(yán)重。2．全身狀況好，能耐受胃大切者。3．穿孔前已有外科手術(shù)適應(yīng)癥者。4．技術(shù)上無(wú)困難。胃大部分切除術(shù)指征：1．穿孔時(shí)間在12h內(nèi)，腹腔污染不嚴(yán)重。胃大部分切除術(shù)指征：護(hù)理）緩解疼痛A禁飲食、持續(xù)胃腸減壓B體位C應(yīng)用抗身生素護(hù)理2）維持體液平衡A觀察病情變化B靜脈輸液3）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫A體位B抗菌、控制感染C保持引流通暢2）維持體液平衡

㈡潰瘍病急性大出血

明確二個(gè)問(wèn)題：

1．什么是大出血？2.手術(shù)指征和時(shí)機(jī)？㈡潰瘍病急性大出血1.潰瘍大出血：⑴明顯消化道出血癥狀：嘔血、便血。⑵Hb↓(90g/L以下)。⑶紅細(xì)胞比積降至0.28以下。⑷出現(xiàn)休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。潰瘍大出血占上消化道大出血約50%～60%,位置多在胃小彎或十二指腸后壁。1.潰瘍大出血：鑒別診斷：(部位、原因）

⑴食管靜脈曲張。⑵胃癌出血。⑶應(yīng)激性潰瘍。⑷膽道出血。急診胃鏡檢查鑒別血管造影鑒別診斷：(部位、原因）1．非手術(shù)治療：

⑴迅速補(bǔ)充血容量：輸入液體中晶體：膠體=3：1。保持血細(xì)胞比容不低于30%。⑵給氧，鎮(zhèn)靜劑。⑶H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑷生長(zhǎng)抑素：奧曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.⑸急診胃鏡明確診斷和局部止血。治療：1．非手術(shù)治療：治療：2．手術(shù)指征和時(shí)機(jī)：A．猛烈出血：短期內(nèi)休克。B．持續(xù)出血：6-8h輸600-900ml血不穩(wěn)定。C．反復(fù)出血：治療期間大出血。D．年齡>60歲或伴有A硬化者。E．根據(jù)過(guò)去史和合并癥。F．急診胃鏡檢查判斷。2．手術(shù)指征和時(shí)機(jī)：最好在出血48h內(nèi)手術(shù)，死亡率低。手術(shù)方式：

1.包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部分切除術(shù)。2.縫扎止血并結(jié)扎出血的胃周血管主干或加胃迷走N切斷術(shù)。時(shí)機(jī)：最好在出血48h內(nèi)手術(shù)，死亡率低。時(shí)機(jī)：護(hù)理緩解焦慮與恐懼維持體液平衡1）體位2）補(bǔ)充血容量3）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物或給予冰鹽水洗胃4）觀察病情變化5）飲食護(hù)理維持體液平衡

㈢瘢痕性幽門梗阻：1．定義：幽門附近的潰瘍?cè)谟线^(guò)程中所形成的瘢痕發(fā)生收縮，引起幽門梗阻。2.臨床特征：⑴嘔吐特點(diǎn)：時(shí)間、量、嘔吐物性質(zhì)。⑵上腹隆起，有時(shí)見(jiàn)胃蠕動(dòng)波，空腹胃內(nèi)聞?wù)鹚?。⑶梗阻?yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。㈢瘢痕性幽門梗阻：3．診斷可疑判斷：

A．空腹胃液>100毫升，則表示有胃潴留，胃液混有宿食，則更表示有梗阻。B．X線鋇餐檢查：胃高度擴(kuò)大，張力減低。正常情況下胃內(nèi)鋇劑4h應(yīng)排空，如6h尚有1/4鋇劑存留，提示有胃潴留。如24h后仍有鋇劑存留，則證明有機(jī)械性幽門梗阻。3．診斷可疑判斷：4．鑒別診斷：

⑴活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣和水腫，間歇性，無(wú)宿食。⑵胃癌所致幽門梗阻：X線鋇劑及胃鏡鑒別。⑶十二指腸球部以下梗阻：嘔吐多含有膽汁，X線鋇餐可鑒別。4．鑒別診斷：

5．治療：

手術(shù)是絕對(duì)適應(yīng)癥。目的是解除梗阻，達(dá)到：

A．改善營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。B．治療潰瘍病。5．治療：1．胃酸高的年青者作胃大部分切除術(shù)，或迷走N切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。2.胃酸低、全身情況差的老年人可僅做胃空腸吻合解除梗阻或加迷走N干切斷術(shù)。手術(shù)方法：1．胃酸高的年青者作胃大部分切除術(shù)，手術(shù)方法：護(hù)理：維持體液平衡1）靜脈輸液2）密切觀察和記錄出入水量提供營(yíng)養(yǎng)支持其他護(hù)理：

1.全身：

A.糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。B.糾正水電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。

2.局部：

洗胃減輕胃潴留及胃壁水腫。

A.嚴(yán)重梗阻：抽空胃液，溫鹽水洗胃。

B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高熱量流質(zhì)。經(jīng)過(guò)3-5天準(zhǔn)備后再手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：1．潰瘍病常用的手術(shù)方法分為兩大類：

胃大切除術(shù)：BillrothⅠ式BillrothⅡ式胃迷走N切斷術(shù)：1．潰瘍病常用的手術(shù)方法手術(shù)目的：

⑴減少胃酸分泌。⑵解除潰瘍癥狀。⑶治愈潰瘍。

⑷防止復(fù)發(fā)。手術(shù)目的：介紹這兩類手術(shù)方式：（一）胃大部分切除術(shù)：

●傳統(tǒng)：切除胃遠(yuǎn)端2/3-3/4?！瘳F(xiàn)在國(guó)內(nèi)：切除胃遠(yuǎn)端60%左右。即切除胃體的大部分，胃竇部、幽門、十二指腸球部一部分，然后進(jìn)行胃腸吻合。介紹這兩類手術(shù)方式：圖37-8胃大部切除范圍胃遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃竇部、部分胃體幽門和十二指腸壺腹球部的近胃部分圖37-8胃大部切除范圍胃遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃吻合方式分為兩種：1．BillrothⅠ式——切除后，存留的近端胃與十二指腸吻合。2．BillrothⅡ式——切除后，存留的近端胃與空腸吻合。吻合方式分為兩種：胃十二指腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式）(BillrothⅡ式）胃十二指腸吻合術(shù)2個(gè)問(wèn)題：1．為什么胃大部分切除能治愈潰瘍病？2．為什么要切除大部分胃？2個(gè)問(wèn)題：胃大部分切除術(shù)歷史和理論根據(jù)：1．理論根據(jù)：A．切除胃體大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)目大大減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也減少。B．切除胃竇部（即切除了產(chǎn)生胃泌素G細(xì)胞大部分）：消除由胃泌素引起的胃酸分泌。胃大部分切除術(shù)歷史和理論根據(jù)：C．切除潰瘍好發(fā)部位和潰瘍病灶：消除潰瘍對(duì)大腦不良刺激，去除發(fā)生并發(fā)癥根源。D．切除幽門：增加胃內(nèi)容物排空速度，減少對(duì)胃粘膜剌激，另外使堿性消化液通過(guò)吻合口返流入胃中和胃酸。C．切除潰瘍好發(fā)部位和潰瘍病灶：2．大部分切除吻合方式：BillrothⅠ式或Ⅱ式選擇。A．Ⅰ式一般適用于胃潰瘍。B．Ⅱ式適用于各種情況胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。2．大部分切除吻合方式：這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)：Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)：1．手術(shù)操作較簡(jiǎn)單。2．吻合后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂并發(fā)癥較少。這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)：1．避免吻合口張力，可能胃切除不夠——潰瘍復(fù)發(fā)。2．吻合口張力太大——易出現(xiàn)吻合口漏。Ⅰ式和Ⅱ式優(yōu)缺點(diǎn)相反缺點(diǎn)：1．避免吻合口張力，可能胃切缺點(diǎn)：右迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)鴉爪6cm（二）胃迷走N切斷術(shù)右迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)鴉爪6cm（二）胃迷走N●理論根據(jù)：

胃酸分泌及胃的蠕動(dòng)均受迷走N支配，潰瘍病是由于迷N興奮性增加，剌激胃的壁細(xì)胞，引起胃酸分泌增多，切斷迷走N，完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)達(dá)到治愈潰瘍?！窭碚摳鶕?jù)：護(hù)理：1緩解疼痛1）心理護(hù)理2）用藥護(hù)理3）飲食護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)1）觀察和預(yù)防胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥2）觀察和預(yù)防迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥：

分兩類：●手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥?！裥g(shù)后胃腸功能和代謝改變引起并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：（一）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥：1．與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥

A．術(shù)后出血：a.腹腔內(nèi)出血：少見(jiàn)，表現(xiàn)為內(nèi)出血癥狀和體征。b.胃腔內(nèi)出血：時(shí)有所見(jiàn)（主要是吻合口出血）。（一）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后24h內(nèi)從胃管吸出少量暗紅色或咖啡色胃液不罕見(jiàn)，一般量少于300毫升。如果量多，顏色越來(lái)越紅，說(shuō)明有活動(dòng)性出血。術(shù)后24h內(nèi)從胃管吸出少量暗紅色或咖啡色胃液不罕見(jiàn)，原因：術(shù)后早期出血多由于縫合、結(jié)扎止血不完善。處理：a.腹腔內(nèi)出血，往往需要緊急手術(shù)再手術(shù)止血。b.胃腔內(nèi)出血：一般先非手術(shù)，不行則手術(shù)。原因：術(shù)后早期出血多由于縫合、護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情變化2禁食和胃腸減壓3加強(qiáng)對(duì)腹腔引流的觀察4止血和輸血護(hù)理B．十二指腸殘端破裂或胃腸吻合口破裂特征：類似潰瘍病急性穿孔。

原因：⑴局部因素。a.殘端或吻合口縫合不滿意，局部炎癥水腫，縫合不嚴(yán)密，張力大，血運(yùn)差等。b.空腸輸入襻梗阻，胃腸腔內(nèi)壓力↑→破裂。B．十二指腸殘端破裂或胃腸吻合口破裂⑵全身因素：年齡大、營(yíng)養(yǎng)差，低蛋白血癥等處理：a.按急性腹膜炎緊急手術(shù)（修補(bǔ)、引流減壓等）。b.全身抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身狀況（由靜脈或經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。⑵全身因素：年齡大、營(yíng)養(yǎng)差，低蛋白血癥等護(hù)理1術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備2維持有效胃腸減壓：固定、保持通暢觀察引流液顏色、性質(zhì)、量3加強(qiáng)觀察和記錄4保護(hù)瘺口周圍皮膚5支持治療的護(hù)理6合理應(yīng)用抗菌藥護(hù)理C．術(shù)后嘔吐、梗阻：

吻合口梗阻

輸入段梗阻

輸出段梗阻

殘胃排空延遲C．術(shù)后嘔吐、梗阻：原因：⑴術(shù)后吻合口水腫或殘胃蠕動(dòng)無(wú)力。⑵吻合口狹窄。⑶粘連壓迫。⑷內(nèi)疝。原因：共同癥狀：嘔吐，不能進(jìn)食。不同癥狀：⑴吻合口梗阻：進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐物為食物，多無(wú)膽汁，X線鋇餐檢查見(jiàn)吻合口通過(guò)受阻。⑵輸出段梗阻：上腹飽脹，嘔吐物含食物也含膽汁，鋇餐鑒別。共同癥狀：嘔吐，不能進(jìn)食。

⑶輸入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：上腹突發(fā)劇痛，嘔吐頻繁但量不多，不含膽汁，嘔后癥狀不緩解，須急診手術(shù)。b.慢性不完全性梗阻：間歇性嘔大量膽汁，嘔后癥狀好轉(zhuǎn)，嘔吐與進(jìn)食有關(guān)。⑶輸入段梗阻：處理：除完全性梗阻須急癥手術(shù)外，一般多先用非手術(shù)療法，經(jīng)幾周或幾個(gè)月不緩解，則手術(shù)。但殘胃排空延遲則不要手術(shù)。處理：除完全性梗阻須急癥手術(shù)外，護(hù)理1禁食、胃腸減壓、記錄出入水量2維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白3應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物4加強(qiáng)心理護(hù)理5非手術(shù)處理癥狀仍不緩解，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備護(hù)理D感染完善術(shù)前準(zhǔn)備體位口腔護(hù)理保持腹腔引流通暢術(shù)后早期活動(dòng)D感染2．術(shù)后胃腸功能和代謝改變引起并發(fā)癥

●傾倒綜合征與低血糖綜合征。

●

堿性返流性胃炎?！?/p>

營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥?！?/p>

殘胃癌。2．術(shù)后胃腸功能和代謝改變引起并發(fā)癥傾倒綜合征與低血糖綜合征：

傾倒綜合征（早）低血糖綜合征（晚）原因與殘胃內(nèi)食物排空快有關(guān)食物過(guò)快排入空腸，血糖↑，剌激胰腺分泌過(guò)多胰島素，發(fā)生反應(yīng)性低血糖發(fā)作進(jìn)食后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀進(jìn)食后2-4h出現(xiàn)癥狀。

時(shí)間傾倒綜合征與低血糖綜合征：胃腸道癥狀：低血糖癥狀：

上腹飽脹不適，心慌、無(wú)力、眩暈絞痛、惡心、嘔吐、出汗、手顫、甚至虛脫等。腸鳴、腹瀉等。

神經(jīng)、循環(huán)癥狀：

頭暈、乏力、心慌、出汗、面色蒼白、虛脫等。癥狀胃腸道癥狀：低血糖癥狀：癥狀調(diào)節(jié)飲食：少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)熱、過(guò)稀飲食。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘，癥狀嚴(yán)重者2年以上需再次手術(shù)。調(diào)節(jié)飲食：

少食多餐，癥狀發(fā)生時(shí)進(jìn)食，尤其糖類食物。亦可用奧曲肽0.1mg肌注q8h。處理調(diào)節(jié)飲食：調(diào)節(jié)飲食：處理F．堿性返流性胃炎：

常于BillrothⅡ術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，由于膽汁、胰液進(jìn)入殘胃破壞胃粘膜屏障引起。臨床上表現(xiàn)為典型三聯(lián)征：⑴劍突下持續(xù)灼痛，進(jìn)食后加重。制酸劑治療無(wú)效。⑵嘔吐膽汁，嘔出物可伴有食物，嘔后癥狀不緩解。⑶體重減輕。F．堿性返流性胃炎：胃液中無(wú)游離酸，胃鏡見(jiàn)殘胃及吻合口粘膜充血，水腫、糜爛，易出血，活檢常為慢性萎縮性胃炎。檢查

胃液中無(wú)游離酸，胃鏡見(jiàn)檢查⑴內(nèi)科治療：a.消膽胺（Cholestyramine）4gtid×6Mb.嗎丁啉（Domperidone）10mgTidc.西沙必利（Cisapride）5-10mgTidd.甲氧普胺（Paspertin）5-10mgTid或10mgim處理⑴內(nèi)科治療：處理⑵嚴(yán)重外科手術(shù)：

改BillrothⅡ式吻合為Roux-en-y吻合，加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，療效達(dá)75%-95%。⑵嚴(yán)重外科手術(shù)：G．營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：a.營(yíng)養(yǎng)不足體重減輕。b.貧血。c.腹瀉與脂肪瀉。d.骨?。汗擒浕凸琴|(zhì)疏松。G．營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：H．殘胃癌：

胃大切5年以上，殘胃發(fā)生原發(fā)癌稱之。H．殘胃癌：（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：1．胃潴留：由于迷走N切斷后胃張力減退引起，多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。2．吞咽困難：由于迷走N干切斷后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎引起，大多可自行緩解，少數(shù)可行食管擴(kuò)張治療。（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：3．胃小彎缺血壞死：

高選迷切時(shí)，剝離小彎血管太貼近胃壁造成損傷缺血壞死，潰瘍出血，若出現(xiàn)腹膜炎癥狀須立即手術(shù)治療。主要是預(yù)防，手術(shù)時(shí)應(yīng)將小彎側(cè)分開(kāi)漿膜縫合。3．胃小彎缺血壞死：4．腹瀉：迷走N切斷術(shù)后，約1/3病人發(fā)生大便次數(shù)增加，可能與膽酸代謝改變有關(guān)，服用消膽胺可有效改善癥狀。4．腹瀉：迷走N切斷術(shù)后，約1/3問(wèn)題：胃潰瘍病史10年，晚餐后突發(fā)上腹部疼痛，X線檢查示膈下游離氣體，1小時(shí)后腹痛減輕，為什么？現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗等表現(xiàn)，我們應(yīng)如何及時(shí)處理？問(wèn)題：課前思考題：

思考題：消化道穿孔病人應(yīng)采取何種體位？為什么？課前思考題：再見(jiàn)再胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病教學(xué)目標(biāo)：了解胃十二指腸潰瘍和胃癌的病因、病理。熟悉胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥與處理原則；胃癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查與處理原則。掌握胃十二指腸疾病病人的護(hù)理。教學(xué)目標(biāo)：課前思考題：

思考題：消化道穿孔病人應(yīng)采取何種體位？為什么？課前思考題：

教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：重點(diǎn)：胃癌的臨床表現(xiàn)、處理原則與常見(jiàn)并發(fā)癥，胃十二指腸疾病病人的護(hù)理。

難點(diǎn)：胃手術(shù)后并發(fā)癥的觀察。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：胃癌胃癌

胃的解剖結(jié)構(gòu)胃的解剖結(jié)構(gòu)病因：1飲食生活因素和地域環(huán)境2HP感染3遺傳因素4癌前病變和癌前狀態(tài)病理學(xué)分型1乳頭狀腺癌2管狀腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎細(xì)胞癌病因：1飲食生活因素和地域環(huán)境臨床病理分型：T：T1T2T3T4N：N0N1N2N3M：M0M1臨床病理分型：簡(jiǎn)要病例：患者：劉福成、男性、54歲主訴：上腹飽脹、隱痛2年余現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹、隱痛，進(jìn)食后明顯，疼痛呈陣發(fā)性隱痛、與體位無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)轉(zhuǎn)移、放射至他處，偶有餐后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹腹痛減輕，一直按慢性胃炎處理，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，一周前我院胃鏡提示胃竇癌而入院，完善術(shù)前檢查后在氣管內(nèi)麻下行遠(yuǎn)端胃切除、胃癌根治術(shù)。簡(jiǎn)要病例：臨床表現(xiàn)癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退體征：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、腹水、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊。臨床表現(xiàn)癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退輔助檢查內(nèi)鏡影像學(xué)檢查：CT、B超、鋇餐實(shí)驗(yàn)室檢查：大便輔助檢查處理原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療首選手術(shù)治療、輔以化療或放療處理原則：護(hù)理措施：緩解病人的焦慮與恐懼改變病人的營(yíng)養(yǎng)狀況1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持2）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理A腸外營(yíng)養(yǎng)支持B早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3）飲食護(hù)理護(hù)理措施：采取有效措施，促進(jìn)舒適感A體位B保持有效胃腸減壓C鎮(zhèn)痛D休息4并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理采取有效措施，促進(jìn)舒適感胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍十二指腸的解剖

位于幽門和十二指腸懸韌帶之間長(zhǎng)約25CM，呈C形環(huán)繞胰腺頭部分四部分：球部、降部、水平部、升部十二指腸的解剖特點(diǎn)：1.發(fā)病率高—約10%的人群一生中曾患過(guò)這種病。2.主要發(fā)生在男性青壯年。3.內(nèi)科治療多數(shù)有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。4.10%左右患者需外科治療概況胃十二指腸潰瘍是一種常見(jiàn)病特點(diǎn)：1.發(fā)病率高—約10%的人群一生中曾患概況胃十二處理原則消除病因、解除癥狀、避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥非手術(shù)治療手術(shù)治療處理原則潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽門梗阻（占21%）胃潰瘍惡變（占5%）潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證兩大類潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證兩大類頑固性潰瘍

病史長(zhǎng)，癥狀重。治療效果差。潰瘍深、大。內(nèi)科治療無(wú)效或效果不滿意頑固性潰瘍內(nèi)科治療無(wú)效或效果不滿意胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證放寬：胃的良、惡性潰瘍鑒別較困難。胃潰瘍內(nèi)科治療效果差、易復(fù)發(fā)，而手術(shù)治療效果較好，復(fù)發(fā)少。胃潰瘍年齡多較大，體質(zhì)差，發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)性大。胃潰瘍可惡變。胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證放寬：

㈠潰瘍病急性穿孔：

特征1.穿孔部位2．潰瘍病史：占80%-90%，穿孔前癥狀多加重。3．腹痛：突然、劇烈、持續(xù)、波及全腹。潰瘍病三種嚴(yán)重并發(fā)癥：㈠潰瘍病急性穿孔：潰瘍病三種嚴(yán)重并發(fā)癥：4．休克：約占10%。5．腹膜炎體征，腸鳴音↓或消失。6．氣腹：約75%肝濁音界縮小或消失，80%膈下半月形游離氣體影。7．移動(dòng)性濁音：積液>500毫升時(shí)。4．休克：約占10%。非手術(shù)療法：1．病史短，空腹穿孔，癥狀輕，一般情況好，無(wú)明顯并發(fā)癥。2．穿孔>24h,腹膜炎已局限，無(wú)休克。治療非手術(shù)療法：治療⑴禁食。⑵補(bǔ)液。⑶胃腸減壓。⑷抗菌素。⑸H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑹中藥、針灸。注意：非手術(shù)治療6-8h病情無(wú)好轉(zhuǎn)則改行手術(shù)。措施⑴禁食。措施1.單純穿孔縫合術(shù)：（包括腹腔鏡下穿孔縫合術(shù)），簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性少，但部分要再次手術(shù)。2.徹底手術(shù)：⑴胃大部分切除術(shù)。⑵穿孔縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)。注意：穿孔修補(bǔ)后，要繼續(xù)給潰瘍病藥物治療。手術(shù)方法1.單純穿孔縫合術(shù)：手術(shù)方法1．穿孔時(shí)間在12h內(nèi)，腹腔污染不嚴(yán)重。2．全身狀況好，能耐受胃大切者。3．穿孔前已有外科手術(shù)適應(yīng)癥者。4．技術(shù)上無(wú)困難。胃大部分切除術(shù)指征：1．穿孔時(shí)間在12h內(nèi)，腹腔污染不嚴(yán)重。胃大部分切除術(shù)指征：護(hù)理）緩解疼痛A禁飲食、持續(xù)胃腸減壓B體位C應(yīng)用抗身生素護(hù)理2）維持體液平衡A觀察病情變化B靜脈輸液3）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫A體位B抗菌、控制感染C保持引流通暢2）維持體液平衡

㈡潰瘍病急性大出血

明確二個(gè)問(wèn)題：

1．什么是大出血？2.手術(shù)指征和時(shí)機(jī)？㈡潰瘍病急性大出血1.潰瘍大出血：⑴明顯消化道出血癥狀：嘔血、便血。⑵Hb↓(90g/L以下)。⑶紅細(xì)胞比積降至0.28以下。⑷出現(xiàn)休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。潰瘍大出血占上消化道大出血約50%～60%,位置多在胃小彎或十二指腸后壁。1.潰瘍大出血：鑒別診斷：(部位、原因）

⑴食管靜脈曲張。⑵胃癌出血。⑶應(yīng)激性潰瘍。⑷膽道出血。急診胃鏡檢查鑒別血管造影鑒別診斷：(部位、原因）1．非手術(shù)治療：

⑴迅速補(bǔ)充血容量：輸入液體中晶體：膠體=3：1。保持血細(xì)胞比容不低于30%。⑵給氧，鎮(zhèn)靜劑。⑶H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑷生長(zhǎng)抑素：奧曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.⑸急診胃鏡明確診斷和局部止血。治療：1．非手術(shù)治療：治療：2．手術(shù)指征和時(shí)機(jī)：A．猛烈出血：短期內(nèi)休克。B．持續(xù)出血：6-8h輸600-900ml血不穩(wěn)定。C．反復(fù)出血：治療期間大出血。D．年齡>60歲或伴有A硬化者。E．根據(jù)過(guò)去史和合并癥。F．急診胃鏡檢查判斷。2．手術(shù)指征和時(shí)機(jī)：最好在出血48h內(nèi)手術(shù)，死亡率低。手術(shù)方式：

1.包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部分切除術(shù)。2.縫扎止血并結(jié)扎出血的胃周血管主干或加胃迷走N切斷術(shù)。時(shí)機(jī)：最好在出血48h內(nèi)手術(shù)，死亡率低。時(shí)機(jī)：護(hù)理緩解焦慮與恐懼維持體液平衡1）體位2）補(bǔ)充血容量3）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物或給予冰鹽水洗胃4）觀察病情變化5）飲食護(hù)理維持體液平衡

㈢瘢痕性幽門梗阻：1．定義：幽門附近的潰瘍?cè)谟线^(guò)程中所形成的瘢痕發(fā)生收縮，引起幽門梗阻。2.臨床特征：⑴嘔吐特點(diǎn)：時(shí)間、量、嘔吐物性質(zhì)。⑵上腹隆起，有時(shí)見(jiàn)胃蠕動(dòng)波，空腹胃內(nèi)聞?wù)鹚?。⑶梗阻?yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。㈢瘢痕性幽門梗阻：3．診斷可疑判斷：

A．空腹胃液>100毫升，則表示有胃潴留，胃液混有宿食，則更表示有梗阻。B．X線鋇餐檢查：胃高度擴(kuò)大，張力減低。正常情況下胃內(nèi)鋇劑4h應(yīng)排空，如6h尚有1/4鋇劑存留，提示有胃潴留。如24h后仍有鋇劑存留，則證明有機(jī)械性幽門梗阻。3．診斷可疑判斷：4．鑒別診斷：

⑴活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣和水腫，間歇性，無(wú)宿食。⑵胃癌所致幽門梗阻：X線鋇劑及胃鏡鑒別。⑶十二指腸球部以下梗阻：嘔吐多含有膽汁，X線鋇餐可鑒別。4．鑒別診斷：

5．治療：

手術(shù)是絕對(duì)適應(yīng)癥。目的是解除梗阻，達(dá)到：

A．改善營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。B．治療潰瘍病。5．治療：1．胃酸高的年青者作胃大部分切除術(shù)，或迷走N切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。2.胃酸低、全身情況差的老年人可僅做胃空腸吻合解除梗阻或加迷走N干切斷術(shù)。手術(shù)方法：1．胃酸高的年青者作胃大部分切除術(shù)，手術(shù)方法：護(hù)理：維持體液平衡1）靜脈輸液2）密切觀察和記錄出入水量提供營(yíng)養(yǎng)支持其他護(hù)理：

1.全身：

A.糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。B.糾正水電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。

2.局部：

洗胃減輕胃潴留及胃壁水腫。

A.嚴(yán)重梗阻：抽空胃液，溫鹽水洗胃。

B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高熱量流質(zhì)。經(jīng)過(guò)3-5天準(zhǔn)備后再手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：1．潰瘍病常用的手術(shù)方法分為兩大類：

胃大切除術(shù)：BillrothⅠ式BillrothⅡ式胃迷走N切斷術(shù)：1．潰瘍病常用的手術(shù)方法手術(shù)目的：

⑴減少胃酸分泌。⑵解除潰瘍癥狀。⑶治愈潰瘍。

⑷防止復(fù)發(fā)。手術(shù)目的：介紹這兩類手術(shù)方式：（一）胃大部分切除術(shù)：

●傳統(tǒng)：切除胃遠(yuǎn)端2/3-3/4?！瘳F(xiàn)在國(guó)內(nèi)：切除胃遠(yuǎn)端60%左右。即切除胃體的大部分，胃竇部、幽門、十二指腸球部一部分，然后進(jìn)行胃腸吻合。介紹這兩類手術(shù)方式：圖37-8胃大部切除范圍胃遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃竇部、部分胃體幽門和十二指腸壺腹球部的近胃部分圖37-8胃大部切除范圍胃遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃吻合方式分為兩種：1．BillrothⅠ式——切除后，存留的近端胃與十二指腸吻合。2．BillrothⅡ式——切除后，存留的近端胃與空腸吻合。吻合方式分為兩種：胃十二指腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式）(BillrothⅡ式）胃十二指腸吻合術(shù)2個(gè)問(wèn)題：1．為什么胃大部分切除能治愈潰瘍病？2．為什么要切除大部分胃？2個(gè)問(wèn)題：胃大部分切除術(shù)歷史和理論根據(jù)：1．理論根據(jù)：A．切除胃體大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)目大大減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也減少。B．切除胃竇部（即切除了產(chǎn)生胃泌素G細(xì)胞大部分）：消除由胃泌素引起的胃酸分泌。胃大部分切除術(shù)歷史和理論根據(jù)：C．切除潰瘍好發(fā)部位和潰瘍病灶：消除潰瘍對(duì)大腦不良刺激，去除發(fā)生并發(fā)癥根源。D．切除幽門：增加胃內(nèi)容物排空速度，減少對(duì)胃粘膜剌激，另外使堿性消化液通過(guò)吻合口返流入胃中和胃酸。C．切除潰瘍好發(fā)部位和潰瘍病灶：2．大部分切除吻合方式：BillrothⅠ式或Ⅱ式選擇。A．Ⅰ式一般適用于胃潰瘍。B．Ⅱ式適用于各種情況胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。2．大部分切除吻合方式：這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)：Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)：1．手術(shù)操作較簡(jiǎn)單。2．吻合后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂并發(fā)癥較少。這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)：1．避免吻合口張力，可能胃切除不夠——潰瘍復(fù)發(fā)。2．吻合口張力太大——易出現(xiàn)吻合口漏。Ⅰ式和Ⅱ式優(yōu)缺點(diǎn)相反缺點(diǎn)：1．避免吻合口張力，可能胃切缺點(diǎn)：右迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)鴉爪6cm（二）胃迷走N切斷術(shù)右迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)鴉爪6cm（二）胃迷走N●理論根據(jù)：

胃酸分泌及胃的蠕動(dòng)均受迷走N支配，潰瘍病是由于迷N興奮性增加，剌激胃的壁細(xì)胞，引起胃酸分泌增多，切斷迷走N，完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)達(dá)到治愈潰瘍?！窭碚摳鶕?jù)：護(hù)理：1緩解疼痛1）心理護(hù)理2）用藥護(hù)理3）飲食護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)1）觀察和預(yù)防胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥2）觀察和預(yù)防迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥：

分兩類：●手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。●術(shù)后胃腸功能和代謝改變引起并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：（一）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥：1．與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥

A．術(shù)后出血：a.腹腔內(nèi)出血：少見(jiàn)，表現(xiàn)為內(nèi)出血癥狀和體征。b.胃腔內(nèi)出血：時(shí)有所見(jiàn)（主要是吻合口出血）。（一）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后24h內(nèi)從胃管吸出少量暗紅色或咖啡色胃液不罕見(jiàn)，一般量少于300毫升。如果量多，顏色越來(lái)越紅，說(shuō)明有活動(dòng)性出血。術(shù)后24h內(nèi)從胃管吸出少量暗紅色或咖啡色胃液不罕見(jiàn)，原因：術(shù)后早期出血多由于縫合、結(jié)扎止血不完善。處理：a.腹腔內(nèi)出血，往往需要緊急手術(shù)再手術(shù)止血。b.胃腔內(nèi)出血：一般先非手術(shù)，不行則手術(shù)。原因：術(shù)后早期出血多由于縫合、護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情變化2禁食和胃腸減壓3加強(qiáng)對(duì)腹腔引流的觀察4止血和輸血護(hù)理B．十二指腸殘端破裂或胃腸吻合口破裂特征：類似潰瘍病急性穿孔。

原因：⑴局部因素。a.殘端或吻合口縫合不滿意，局部炎癥水腫，縫合不嚴(yán)密，張力大，血運(yùn)差等。b.空腸輸入襻梗阻，胃腸腔內(nèi)壓力↑→破裂。B．十二指腸殘端破裂或胃腸吻合口破裂⑵全身因素：年齡大、營(yíng)養(yǎng)差，低蛋白血癥等處理：a.按急性腹膜炎緊急手術(shù)（修補(bǔ)、引流減壓等）。b.全身抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身狀況（由靜脈或經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。⑵全身因素：年齡大、營(yíng)養(yǎng)差，低蛋白血癥等護(hù)理1術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備2維持有效胃腸減壓：固定、保持通暢觀察引流液顏色、性質(zhì)、量3加強(qiáng)觀察和記錄4保護(hù)瘺口周圍皮膚5支持治療的護(hù)理6合理應(yīng)用抗菌藥護(hù)理C．術(shù)后嘔吐、梗阻：

吻合口梗阻

輸入段梗阻

輸出段梗阻

殘胃排空延遲C．術(shù)后嘔吐、梗阻：原因：⑴術(shù)后吻合口水腫或殘胃蠕動(dòng)無(wú)力。⑵吻合口狹窄。⑶粘連壓迫。⑷內(nèi)疝。原因：共同癥狀：嘔吐，不能進(jìn)食。不同癥狀：⑴吻合口梗阻：進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐物為食物，多無(wú)膽汁，X線鋇餐檢查見(jiàn)吻合口通過(guò)受阻。⑵輸出段梗阻：上腹飽脹，嘔吐物含食物也含膽汁，鋇餐鑒別。共同癥狀：嘔吐，不能進(jìn)食。

⑶輸入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：上腹突發(fā)劇痛，嘔吐頻繁但量不多，不含膽汁，嘔后癥狀不緩解，須急診手術(shù)。b.慢性不完全性梗阻：間歇性嘔大量膽汁，嘔后癥狀好轉(zhuǎn)，嘔吐與進(jìn)食有關(guān)。⑶輸入段梗阻：處理：除完全性梗阻須急癥手術(shù)外，一般多先用非手術(shù)療法，經(jīng)幾周或幾個(gè)月不緩解，則手術(shù)。但殘胃排空延遲則不要手術(shù)。處理：除完全性梗阻須急癥手術(shù)外，護(hù)理1禁食、胃腸減壓、記錄出入水量2維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白3應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物4