腔鏡在甲狀腺手術(shǒushù)中的應用哈醫(yī)大四院普外五病區(qū)陳之顯

第一頁，共三十四頁。甲狀腺疾病(jíbìng)的發(fā)展現(xiàn)狀甲狀腺疾病發(fā)病率逐年增長(zēngzhǎng)甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤，平均增長6.2%甲狀腺疾病常見于女性第二頁，共三十四頁。腔鏡甲狀腺手術技術的應用(yìngyòng)現(xiàn)狀1997年Huscher報道了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術。國內(nèi)2001年7月上海長征醫(yī)院仇明教授首次施行(shīxíng)了腔鏡甲狀腺腺瘤摘除術。我科于2009年5月開展首例腔鏡甲狀腺手術，歷經(jīng)近十年經(jīng)驗積累，已完成腔鏡甲狀腺手術近六百余例。發(fā)展趨勢：由安全可行—美容提升—甲狀腺癌根治（甲狀腺癌淋巴結清掃范圍的拓展：中央?yún)^(qū)—頸側區(qū)）—臨床廣泛應用。Notes，單孔技術，機器人輔助腔鏡甲狀腺癌根治手術等都將得到廣泛應用。第三頁，共三十四頁。一般(yībān)資料回顧性統(tǒng)計我科至今行腔鏡甲狀腺手術600余例，年齡最大72歲最小18歲平均36歲其中結節(jié)性甲狀腺腫二百余例甲狀腺癌三百余例，含微小癌二百余例；甲狀腺單側腺葉切除/部分(bùfen)切除203例甲狀腺雙側葉/單側葉+峽部切除303例中央?yún)^(qū)淋巴結清掃232例，側頸部淋巴結清掃9例腫塊最大直徑3.6cm最小直徑0.2cm平均直徑1.6

cm腺葉最大直徑7.6cm手術時間最長270分鐘最短50分鐘平均115分鐘術中出血量最多30ml最少3ml術后引流時間最短2天，最長5天，平均2.6天第四頁，共三十四頁。手術(shǒushù)適應癥目前無統(tǒng)一手術標準；相對手術適應癥：甲狀腺良性腫瘤<5cm,囊性病變可>5cm腫瘤活動度可，邊界清，與周圍組織無明顯粘連或粘連較輕Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢甲狀腺微小癌；無淋巴結轉移(zhuǎnyí)、無局部浸潤或局部侵犯較輕的3cm以內(nèi)的分化型甲狀腺癌；美觀意愿強烈；第五頁，共三十四頁。手術(shǒushù)禁忌癥不能耐受麻醉、手術的；凝血功能障礙的；甲狀腺炎急性期的；3cm以上的甲狀腺癌；局部浸潤較重；明顯頸部淋巴結轉移的；胸骨后甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)（相對）第六頁，共三十四頁。相對(xiāngduì)手術禁忌癥實性良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)>6cm的；（相對）第七頁，共三十四頁。相對(xiāngduì)手術禁忌癥既往有頸部手術(shǒushù)史、放射史的。（相對）第八頁，共三十四頁。腔鏡甲狀腺手術(shǒushù)的徑路腔鏡甲狀腺手術入路的多元化選擇（頸部，頸外）。根據(jù)不同的入路分胸乳徑路、乳暈徑路、腋乳入路、腋窩徑路、口腔入路等，一般選擇胸乳入路，操作(cāozuò)方便，容易掌握。第九頁，共三十四頁。胸乳徑路(jìnɡlù)第十頁，共三十四頁。腋窩徑路(jìnɡlù)第十一頁，共三十四頁。腋窩徑路(jìnɡlù)第十二頁，共三十四頁。術前準備(zhǔnbèi)

常規(guī)術前超聲確定甲狀腺腫塊大小、個數(shù)、TI-RADS分類及頸部淋巴結情況(qíngkuàng)；頸部CT掃描顯示腫塊位置及周圍組織關系；甲功檢查、喉鏡檢查及術前常規(guī)檢查項目第十三頁，共三十四頁。第十四頁，共三十四頁。手術過程麻醉：全身麻醉體位：一般取“人”形或“大”形仰臥位；（我科：同普通(pǔtōng)開放式甲狀腺手術體位，術者立于患者右側，持鏡者位于患者左側。）術中調(diào)整為頭低腳高；體表標記第十五頁，共三十四頁。建立(jiànlì)腔隙皮下注射膨脹液，生理鹽水500ml+腎上腺素1mg；分離棒皮下建立預通路；皮瓣分離范圍:于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側至胸鎖乳頭肌外側緣；二氧化碳(èryǎnghuàtàn)擴充維持腔隙6-8mmHg第十六頁，共三十四頁。我科“直線型”通道建立，使用加長Trocar，至胸骨角水平，在胸骨凹前匯合，距離(jùlí)頸白線2cm。頸部上緣至甲狀軟骨，外側緣至胸鎖乳頭肌外緣。將切口上移；減少胸前游離面積。第十七頁，共三十四頁。顯露(xiǎnlù)頸白線牽拉頸前肌群第十八頁，共三十四頁。游離(yóulí)切除甲狀腺第十九頁，共三十四頁。淋巴結清掃(qīngsǎo)第二十頁，共三十四頁。側頸部(jǐnɡbù)淋巴結清掃（II區(qū)）第二十一頁，共三十四頁。側頸部(jǐnɡbù)淋巴結清掃（III，IV區(qū)）第二十二頁，共三十四頁。側頸部(jǐnɡbù)淋巴結清掃（V區(qū)）第二十三頁，共三十四頁。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)保護腔鏡具有放大效果，對于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露存在(cúnzài)一定優(yōu)勢。王存川回顧性分析了500例腔鏡甲狀腺手術，喉返神經(jīng)損失率為（3.6%）；超聲刀副熱能輻射約2mm,功能面遠離神經(jīng)，避免長時間持續(xù)性使用；精細被膜解剖、不必強求顯露，顯露就顯露徹底；納米碳第二十四頁，共三十四頁。鏡下注射(zhùshè)納米碳第二十五頁，共三十四頁。術后引流(yǐnliú)（胸乳）第二十六頁，共三十四頁。術后引流(yǐnliú)（腋入路）第二十七頁，共三十四頁。腔鏡甲狀腺的優(yōu)點(yōudiǎn)1.頸部無疤痕(bāhén)，美容效果好，患者疼痛輕，無吞咽不適及頸前皮膚緊縮感，術后恢復快，住院時間短。2.心理創(chuàng)傷減小3.通過高清系統(tǒng)使神經(jīng)、血管、旁腺清晰可見，較開放手術更容易識別保護，手術操作精細，安全可行，并發(fā)癥低。4.超聲刀止血效果確切、可靠，術中、術后出血少，安全有效。第二十八頁，共三十四頁。爭議(zhēngyì)＊取乳暈周圍切口是否影響乳頭、乳暈區(qū)域的感覺(gǎnjué)？乳頭乳暈神經(jīng)支配來自于第四肋間壁神經(jīng)，大多于乳頭外下方與乳頭垂線60o進入乳頭區(qū)域。＊增加皮下分離區(qū)域是否增加感染風險？觀察患者體溫與開放手術無明顯差異；有關學者測定兩者術后引流液C-反應蛋白，無明顯差異。

第二十九頁，共三十四頁。腔鏡甲狀腺手術(shǒushù)的展望“治病第一，美容第二”。積極開拓新視野，合理開拓新范圍，達到(dádào)安全、微創(chuàng)、美容的效果。第三十頁，共三十四頁。腔鏡甲狀腺腺葉切除(qiēchú)第三十一頁，共三十四頁。術前第三十二頁，共三十四頁。術后活動度第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結腔鏡在甲狀腺手術中的應用。甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)，平均增長6.2%。發(fā)展趨勢：由安全