前列腺癌的診治(zhěnzhì)新進(jìn)展

池州市中醫(yī)醫(yī)院外二科

楊培林第一頁，共二十五頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容前列腺癌的診斷(zhěnduàn)前列腺癌的治療GnRh-a—延長前列腺癌患者生存時間第二頁，共二十五頁。前列腺癌前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤之一80%的前列腺癌為激素(jīsù)依賴性腫瘤任輝等，氟他胺聯(lián)合亮丙瑞林治療前列腺癌與睪丸去勢術(shù)療效比較.中國(zhōnɡɡuó)醫(yī)藥導(dǎo)報，2007;4(14):58-59第三頁，共二十五頁。中國(zhōnɡɡuó)前列腺癌的流行病學(xué)(每10萬人)正在(zhèngzài)以每年10%的速度攀升前列腺癌發(fā)病率WANGJian-yeetal.MRIinclinicaldiagnosisandtreatmentofprostatecancer.ChinJMagnResonImaging,2010;1(4):253-256第四頁，共二十五頁。前列腺癌的診斷(zhěnduàn)前列腺癌的癥狀：早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯(qīnfàn)或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀前列腺癌的診斷方法直腸指檢PSA穿刺活檢直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法(fāngfǎ)血清總PSA（tPSA＞4.0ng/ml為異常穿刺活檢可確診中華泌尿外科學(xué)會前列腺癌診斷治療指南2011第五頁，共二十五頁。病理(bìnglǐ)分級：Gleason評分系統(tǒng)

Gleason評分(píngfēn)系統(tǒng)12345癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞質(zhì)和良性上皮細(xì)胞胞質(zhì)極為相近。癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞質(zhì)多呈堿性染色。癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞質(zhì)可為堿性或灰色反應(yīng)。癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞質(zhì)染色可有變化。GleasonDF.Veteransadministrationcooperativeurologicalresearchgroup.Histologicalgradingandclinicalstagingofprostaticcarcinoma.InTannenbaumMed:UrologicalPathology:TheProstate.Philadelphia,Lea&Febiger,1977,171-197前列腺癌組織分為主要分級(fēnjí)區(qū)和次要分級(fēnjí)區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1~5，Gleason評分是把主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級常數(shù)第六頁，共二十五頁。臨床(línchuánɡ)分期(1)TNM在切除的前列腺組織(zǔzhī)中發(fā)現(xiàn)有癌，癌的體積小于或等于切除組織(zǔzhī)的5%（和Gleason評分≤7）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌的體積(tǐjī)大于切除組織的5%

（或Gleason評分>7)穿刺活檢證實的腫瘤（PSA升高）T1aT1bT1clocalizedprostatecancer第七頁，共二十五頁。臨床(línchuánɡ)分期(2)T2a-腫瘤(zhǒngliú)侵犯前列腺一葉的一半T2c-腫瘤侵犯(qīnfàn)前列腺的兩葉T2a-2bT2cT2b-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半以上但未超過一葉localizedprostatecancer第八頁，共二十五頁。臨床(línchuánɡ)分期(3)腫瘤(zhǒngliú)侵犯到前列腺包膜外腫瘤侵犯(qīnfàn)精囊T3aT3b(單側(cè)或雙側(cè))locallyadvancedprostatecancer第九頁，共二十五頁。臨床(línchuánɡ)分期(4)T4-腫瘤(zhǒngliú)侵犯除精囊外的其他相鄰組織結(jié)構(gòu)，并與之粘連N1-3M1Metastaticprostatecancer第十頁，共二十五頁。前列腺癌TNM分期(fēnqī)（AJCC，2002年）分期TNMGI期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,

3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何GClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ProstateCancer.NCCN,Version1.2005第十一頁，共二十五頁。前列腺癌的危險程度(chéngdù)評估低危中危高危PSA（ng/ml）＜1010～20＞20Gleason評分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c根據(jù)血清PSA、Gleason評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類(sānlèi)，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后CarrollPR.Nomogramsaresuperiortostagingandriskgroupingsystemsforidentifyinghigh-riskpatients:preoperativeapplicationinprostatecancer.UrolOncol,2003,21(6):484-485第十二頁，共二十五頁。前列腺癌疾病(jíbìng)進(jìn)程高分級(fēnjí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌

激素(jīsù)不敏感前列腺癌N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)時間(年)第十三頁，共二十五頁。前列腺癌臨床(línchuánɡ)治療方法治療地位治療方法一線治療方法

主動監(jiān)測

根治性手術(shù)

放射治療（外放療及內(nèi)放療）

內(nèi)分泌治療（手術(shù)去勢，GnRHa，抗雄激素類藥物，MAB）二線治療方法

二線內(nèi)分泌治療（加減/替換抗雄）

雌激素

孕激素

化療

姑息治療第十四頁，共二十五頁。前列腺癌危險分級(fēnjí)及治療方案選擇高分級(fēnjí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌

激素(jīsù)不敏感前列腺癌觀察等待/主動監(jiān)測

根治性前列腺切除術(shù)(RP)

治愈性放射治療

放射治療±

激素治療

激素治療(單用GnRHaorMABor抗雄激素藥)RP手術(shù)（部分T3-T4期）+激素治療

激素治療(單用GnRHaorMAB)N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)

加減/替換抗雄GnRHa治療化療姑息性放療時間(年)PIN,前列腺原位癌第十五頁，共二十五頁。內(nèi)分泌的治療(zhìliáo)時機和治療(zhìliáo)地位時機：貫穿于前列腺癌治療(zhìliáo)的整個過程內(nèi)分泌治療地位：

前列腺癌危險分期

內(nèi)分泌治療地位局部晚期（高危）輔助內(nèi)分泌療法晚期（極高危）及轉(zhuǎn)移指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法激素不敏感期持續(xù)治療方法第十六頁，共二十五頁。Cochrane綜述(zōngshù)等研究證明前列腺癌的內(nèi)分泌治療對于適于內(nèi)分泌治療的PC患者(huànzhě)，相關(guān)研究表明：用比不用效果要好

---D’Amicoetal.,2004早用比晚用效果要好早治療，早獲益---MoulJWetal.,2004治療時間越長，患者獲益越大

---Messingetal.,1999第十七頁，共二十五頁。藥物去勢(qùshì)的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：在前列腺癌各階段(jiēduàn)都能應(yīng)用局部晚期前列腺癌患者的輔助治療轉(zhuǎn)移的前列腺癌復(fù)發(fā)的前列腺癌CRPC期的去勢維持治療第十八頁，共二十五頁。GnRHa類藥物的急性期作用(zuòyòng)合并給予抗雄激素藥物以對抗急性期作用合并使用時機：開始：注射(zhùshè)前2周或注射當(dāng)日結(jié)束：維持口服至注射后2周第十九頁，共二十五頁。前列腺癌的治療(zhìliáo)方法前列腺癌轉(zhuǎn)移局部晚期高危中危低危放療（RT）±長期雄激素去勢(qùshì)治療（ADT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃，ADT主動臨測，放療（RT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔(pénqiāng)淋巴結(jié)清掃主動臨測，放療（RT）±短期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃放療（RT）±長期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃放療（RT）±短期雄激素去勢治療（ADT），或ADT中華泌尿外科學(xué)會前列腺癌診斷治療指南2011第二十頁，共二十五頁。照顧高危險(wēixiǎn)前列腺癌的男性

幫助患者(huànzhě)延長生存時間2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827第二十一頁，共二十五頁。照顧(zhàogù)高危險前列腺癌的男性

幫助患者延長(yáncháng)生存時間10%25%2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827第二十二頁，共二十五頁。治療(zhìliáo)高危前列腺癌患者高危前列腺癌患者，包括前列腺特異性抗原(kàngyuán)（PSA）≥10ng/mL，Gleason評分≥7，或X線顯示前列腺外病變隨機分為單純?nèi)S適形放射治療（3D-CRT）組（n=104）或3D-CRT+激素治療組（n=102）D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827.3D-CRT：每日一次、每周5天，總計36次，總劑量為70Gy激素治療(zhìliáo)（HT）：肌肉注射醋酸亮丙瑞林（n=88，7.5mg/月或22.5mg/3個月）或皮下注射戈舍瑞林（n=10，3.6mg/月或10.8mg/3個月）第二十三頁，共二十五頁。顯著延長患者(huànzhě)生存時間D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827.生存率，%時間(shíjiān)，年總生存率時間(sh