甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢多種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪姺置诩谞钕偌に兀═3、T4）系統(tǒng)興奮性、代謝亢進為主要表現(xiàn)一種臨床綜合征[概述]定義Graves病最多見(約85%)其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、亞甲炎伴甲亢少見原因有碘甲亢、垂體偶見甲癌伴甲亢[概述]病因Graves病(Graves’Disease)

定義簡稱GD，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫一種伴TH分泌增加的自身免疫性甲狀腺病臨床典型表現(xiàn)(高代謝癥狀、甲狀腺腫大、甲狀腺相關(guān)性眼病)下丘腦、垂體、甲狀腺軸的調(diào)節(jié)[病因和發(fā)病機制]

尚未完全闡明1、發(fā)病機制：公認(rèn)與甲狀腺的自身免疫反應(yīng)有關(guān).突出特征是病人血清中可查出與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體

TSH受體抗體TRAb(TSH-receptorantibodies)

抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)

抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)

抗鈉/碘同向轉(zhuǎn)運體抗體(Na/Icotransporter)

TSAb具有TSH樣的作用,且作用更持久甲狀腺刺激性抗體TSAb甲狀腺生長刺激免疫球蛋白TGI甲狀腺功能抑制性抗體/生長封閉性抗體GD的發(fā)病與甲狀腺刺激性抗體TSAb的關(guān)系十分密切，其證據(jù)有：

未治療GD患者TSAb陽性率>90%治療后GD患者若TSAb仍為陽性，GD復(fù)發(fā)率較高GD復(fù)發(fā)時TSAb活性TSAb陽性的GD孕婦，其新生兒產(chǎn)生GD可能性因此，TSAb在評估療效、確定停藥、預(yù)測復(fù)發(fā)及監(jiān)測高危人群等方面均具有重要意義。TSAb的致病意義：細胞免疫方面

GD存在T細胞亞群紊亂，即Ts細胞數(shù)量/功能

Ts/Th→B細胞→產(chǎn)生TSAb→甲亢

GD浸潤性突眼主要與細胞免疫有關(guān)2、危險因素（1）遺傳因素

部分GD有家族史

GD親屬中AITD、TRAB(+)發(fā)生率

同卵雙生兒共顯率達30％~60％，異卵者3％~9％（2）感染因素：關(guān)系未明

分子模擬、直接作用、超抗原分子（3）精神因素：

應(yīng)激因素(感染、精神創(chuàng)傷等)

較多甲亢患者在精神刺激后發(fā)病或加重

總之，GD是以遺傳易感性為基礎(chǔ)，在感染或精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素作用下，由于抑制性T淋巴細胞(Ts)功能缺陷所導(dǎo)致的一種器官特異性自身免疫性疾病。[病因和發(fā)病機制][病理]甲狀腺graves’disease正常人女性多見(男女之比為1:4～6)起病緩(少數(shù)在感染、精神創(chuàng)傷后急性起病)老年、小兒常不典型常見臨床表現(xiàn)——特殊臨床表現(xiàn)——[臨床表現(xiàn)]1、高代謝癥群：怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降

產(chǎn)生原因：TH→交感神經(jīng)興奮性→促進物質(zhì)代謝、加速氧化→產(chǎn)熱、散熱明顯增多2、神經(jīng)精神系統(tǒng)：易激動、神經(jīng)過敏、多言多動、緊張多慮、細震顫(伸手、伸舌時)、腱反射亢進

產(chǎn)生原因：TH→

交感神經(jīng)興奮性典型表現(xiàn)一T3和T4分泌過多癥群3、心血管系統(tǒng)：

心悸、氣短（嚴(yán)重者發(fā)生甲亢性心臟?。?/p>

竇性心動過速（90~120次/分、休息和睡眠時仍快）

心尖區(qū)S1亢進，常伴SMI~II(1/6~2/6)

脈壓差

(可出現(xiàn)周圍血管征)√

心律失常（房早最常見，可發(fā)生房顫等）

心臟增大

心力衰竭4、消化系統(tǒng)：

食欲亢進而體重下降

大便次數(shù)增加（一般呈糊狀、可有脂肪瀉）

可有肝腫大及肝功異常（黃疸）5、肌肉骨骼系統(tǒng)：

甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮（主要為肩胛及骨盆帶肌群萎縮及肌無力）周期性麻痹：常見于青年男性GD，發(fā)作時血鉀重癥肌無力：眼部肌群（眼瞼下垂、眼球運動障礙/復(fù)視）、朝輕暮重、新斯的明效佳甲亢性肌病6、生殖系統(tǒng)：

女性月經(jīng)減少，經(jīng)期延長或閉經(jīng)，男性可有陽萎/乳腺7、皮膚\毛發(fā)及肢端表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：光滑細膩、缺少皺紋，溫暖潮濕、顏面潮紅，紅斑樣改變，色素減退，毛發(fā)脫落或斑禿。指端粗厚癥√

：指端軟組織腫脹呈杵狀，掌指骨骨膜下新骨形成，指趾甲的臨近游離緣和甲床分離。脛前粘液性水腫√

：5%可無甲亢多見于脛前下1/3初期（暗紫色皮損、皮膚粗厚）中期（片狀/結(jié)節(jié)狀疊起）后期（樹皮狀、可伴繼發(fā)感染、色素沉著）脛前粘液性水腫8、造血系統(tǒng)：

外周血淋巴細胞,單核細胞,WBC總數(shù)偏低，紫癜，貧血9、運動系統(tǒng)肌肉軟弱無力可BMD降低注意：震顫或血管雜音是診斷本病的重要體征甲狀腺腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)典型表現(xiàn)二甲狀腺腫

彌漫性腫大對稱性腫大質(zhì)地柔軟可伴有震顫或血管雜音√

（甲狀腺上下極明顯）1、非浸潤性突眼：又稱良性突眼、單純性突眼，占大多數(shù)95％交感N興奮使眼外肌和上瞼肌張力增高治療后常可恢復(fù)，預(yù)后良好眼征包括：（1）上眼瞼攣縮（2）眼裂增寬（Dalrymple征）（3）上眼瞼移動滯緩（vonGraefe征）（4）上視時無額紋出現(xiàn)（Joffroy征）（5）瞬目減少和凝視（stellwag征）（6）驚恐眼神（7）兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）典型表現(xiàn)三眼部表現(xiàn)2、浸潤性突眼：又稱惡性突眼眶內(nèi)軟組織水腫、增生所致治療療效差、預(yù)后不佳突眼與甲亢程度無明顯關(guān)系特點為：上述眼征突眼度高（常22mm）有眼部癥狀(畏光、流淚、視力、復(fù)視、眼部異物感等)

系GD嚴(yán)重表現(xiàn)，可危及生命主要誘因（感染、各種應(yīng)激、術(shù)前準(zhǔn)備不充分等）早期（原有癥狀加劇，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡心、嘔吐）臨床典型表現(xiàn)為高熱(40C),心動過速(>160次/分)、大汗淋漓，腹痛、腹瀉，休克，終致譫妄、昏迷

發(fā)病確切原因未明特殊表現(xiàn)1甲亢危象[特殊臨床表現(xiàn)]診斷依據(jù)：甲亢合并心臟增大、心律失常或心力衰竭排除冠心病等器質(zhì)性心臟病甲亢控制后上述心臟情況好轉(zhuǎn)或明顯改善特殊表現(xiàn)2甲亢性心臟病特征為TT3、FT3，而TT4，F(xiàn)T4均正常甚而偏低攝131I率偏高，不受外源性T3抑制可能與缺碘有關(guān)或疾病發(fā)展T3↑快，治療過程T4↓快

特殊表現(xiàn)3淡漠型甲亢特殊表現(xiàn)4T3型甲亢發(fā)病隱匿臨床表現(xiàn)不典型（某一系統(tǒng)表現(xiàn)突出）眼病、甲狀腺腫和高代謝癥狀少見全身癥狀較重（惡病質(zhì)、神志淡漠，有時神志模糊、甚至昏迷）TT4可正常。診斷較困難正常妊娠時可有高代謝癥群表現(xiàn)（如心率>100次/分）及甲狀腺腫大，與甲亢極相似由于腺垂體生理性肥大和胎盤激素分泌妊娠時TT4、TT3雌H→甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）

HCG相關(guān)性甲亢絨毛膜癌、葡萄胎等時，分泌大量HCG（或HCG類似物），刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢HCG與TSH的α亞基相同，二者受體分子結(jié)構(gòu)類似，與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。特殊表現(xiàn)5妊娠期甲亢妊娠合并甲亢體重不隨妊娠月份增加四肢近端肌肉消瘦休息時心率快（＞100次/分）FT3、FT4、TSH<0.5mU/L可診斷甲亢伴眼征、甲狀腺腫，震顫/雜音，TSAB（+），可診斷GDHCG相關(guān)性甲亢

甲亢癥狀較輕

TSAB和其他甲狀腺自身抗體(-)

隨HCG濃度變化而消長一過性（終止妊娠/分娩后消失）特殊表現(xiàn)5妊娠期甲亢少見單側(cè)或雙側(cè)突眼為主（良性或惡性突眼）無甲亢的臨床表現(xiàn)血清甲狀腺激素測定正常，但常常TSH↓、TSAb（+）等特點為T3、T4正常，TSH↓可發(fā)于GD早期、術(shù)后、放療后，甲狀腺炎恢復(fù)期可持續(xù)存在，可進展為臨床型甲亢排除下丘腦-垂體疾病、其他軀體疾病所致的TSH↓可診斷特殊表現(xiàn)7甲狀腺功能正常性Graves眼病特殊表現(xiàn)8亞臨床型甲亢一、血清甲狀腺激素測定測定方法：放射免疫法（RIA，radioimmunoassay）免疫放射法（IRMA，immunoradiometricassay）免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA，immunochemiluminometricassay）時間分辨免疫熒光法（TRIFMA，time-resolvedimmunofluorometricassay）[實驗室檢查]1、TT4（血清總甲狀腺素）、TT3（血清總?cè)饧谞钕僭彼幔┭錞H受TBG影響（99.95％的T4、99.5％的T3與蛋白結(jié)合，主要是甲狀腺素結(jié)合球蛋白TBG）妊娠、雌H、病毒性肝炎等→TBG→TT4

雄H、強的松、低蛋白血癥等→TBG→TT4

測定TT3診斷甲亢比TT4更為敏感（甲亢初期、甲亢復(fù)發(fā)早期，TT3比TT4上升快）2、FT4（血清游離甲狀腺素）、FT3（血清游離三碘甲狀腺原氨酸）

FT3、FT4是甲狀腺激素的活性部分，不受TBG影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)敏感性和特異性高于TT4、TT33、血清反T3(reverseT3,rT3)

T4在外周組織的降解產(chǎn)物無生物活性其水平與T4變化一致（40％→T3，40％→rT3）

下丘腦、垂體、甲狀腺軸的調(diào)節(jié)二、TSH測定：TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)尤其是對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減正常人TSH0.5~5.0uU/L測定方法靈敏度意義

放射免疫法（RIA）

差不大免疫放射法（IRMA）

0.04uU/L敏感TSH（sTSH）免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）0.003uU/L超敏TSH（uTSH）時間分辨免疫熒光法0.001uU/L超敏TSH（uTSH）

uTSH＜0.05uU/L可確診為甲亢。敏感性和特異性高于TT4、TT3、FT3、FT4。并可取代TRH興奮試驗。[實驗室檢查]三、TRH興奮試驗：原理：甲亢時血清T3、T4，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮。意義：用于診斷困難的甲亢患者、預(yù)測停藥復(fù)發(fā)的可能性方法：靜脈注射200ugTRH后，TSH升高者，可排除甲亢。TSH不升高者，支持甲亢診斷，也見于Graves眼病、垂體病伴TSH分泌不足。優(yōu)點：本試驗副作用少，可替代T3抑制試驗。[實驗室檢查]四、TSAb測定方法多，易假陽性和假陰性未治療者陽性率>80%對于本病的早期診斷、判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)有重要意義還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。[影像學(xué)檢查]1、超聲診斷：回聲分布不均勻，部分低回聲、小結(jié)節(jié)2、核素掃描：顯像提前3、CT/MRI：評價眼外肌受累情況、排除腫瘤，有助于TAO的早期診斷[實驗室檢查]一、功能診斷

臨床表現(xiàn)甲功測定特殊檢查二、病因診斷

TSAb陽性支持Graves病診斷

TG、TPO陽性支持慢甲炎診斷

HCG相關(guān)性甲亢碘甲亢三、鑒別診斷[診斷與鑒別診斷]1、排除其它原因所致的甲亢多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢亞急性甲狀腺炎伴甲亢：有甲狀腺局部疼痛、吸碘率

碘甲亢：有服碘史，如乙胺碘呋酮2、單純性甲狀腺腫見于青年女性，或缺碘地區(qū)。無甲亢癥狀（高代謝癥群、眼征），吸131I，但無高峰前移。一般T3、T4正?；騎3。sTSH、uTSH和TRH興奮試驗正常。3、神經(jīng)官能癥4、心血管疾病三、鑒別診斷[治療]一、一般治療適當(dāng)休息，補充足夠能量和營養(yǎng)，限碘，避免精神刺激，必要時用鎮(zhèn)靜劑二、甲亢的治療藥物治療

131I治療手術(shù)治療三種方法各有優(yōu)缺點[抗甲狀腺藥物]適應(yīng)癥：適應(yīng)于所有患者的初始治療。優(yōu)點：（1）療效肯定（2）不導(dǎo)致永久性甲減（3）方便、經(jīng)濟、使用較安全缺點：（1）療程長（一般需要1~2年，有時長達數(shù)年）（2）停藥后復(fù)發(fā)率高，存在原發(fā)/繼發(fā)失效問題（3）可伴肝損害、粒細胞減少癥分類：硫脲類：丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)/甲硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑（又稱他巴唑，Methimazole，MMI）卡比馬唑(甲亢平)作用機理：（1）阻止T3、T4合成（抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，從而抑制碘離子轉(zhuǎn)化為活性碘，影響酪氨酸殘基的碘化,抑制單碘酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶聯(lián)）。（2）輕度抑制免疫球蛋白生成，減少甲狀腺中的淋巴細胞，↓

TSAB。（3）阻止T4轉(zhuǎn)化為T3（PTU還在外周組織抑制5’－脫碘酶）[抗甲狀腺藥物]劑量及療程：初治期：

PTU300~450mg/日，或MM30~45mg/日

減量期：

PTU每2~4周減50~100mg/日，MM減5~10mg/日

維持期：

PTU50~100mg/日，MM5~10mg/日，維持1.5~2年

注意：治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時，抗甲狀腺藥物可酌情減量，并可加甲狀腺片20~60mg/d或L-T425~50ug/d。[抗甲狀腺藥物]不良反應(yīng)及處理1、主要是粒細胞減少、甚至缺乏

MTU多見、MM次之、PTU最少當(dāng)白細胞<3.0109/L或中性粒細胞＜1.5109/L考慮停藥、觀察加用升白細胞藥如升白胺、鯊肝醇、利血生、維生素B4等必要時給強的松（30mg/d）粒細胞缺乏須停藥搶救2、藥疹：較常見可加用抗組胺藥物，皮疹加重則停藥3、肝功能異常：少見保肝治療，發(fā)生中毒性肝炎停藥搶救[抗甲狀腺藥物]復(fù)發(fā)—甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者。主要發(fā)生于停藥后的第一年，3年后則明顯減少。停藥指針—臨床表現(xiàn)正常T3、T4、TSH正常TRH興奮試驗正常、T3抑制試驗正常TSAb濃度下降或陰轉(zhuǎn)提示復(fù)發(fā)可能性小[抗甲狀腺藥物]碘劑：復(fù)方碘溶液，減少充血/阻抑TH釋放僅用于術(shù)前準(zhǔn)備、甲亢危象－受體阻滯劑：心得安、康可對抗T3、T4引起的交感神經(jīng)興奮，阻止T4轉(zhuǎn)化為T3主用于初治期、術(shù)前準(zhǔn)備、131I治療、甲亢危象哮喘病人禁用（可用選擇性－受體阻滯劑）[其他藥物]原理：甲狀腺高度攝碘能力和131I能釋放射線（生物效應(yīng)、破壞濾泡上皮）

(射線射程僅2mm,又稱為內(nèi)科手術(shù)刀)適應(yīng)癥：（1）病情中度、25歲以上;

（2）對抗甲狀腺藥物過敏、治療無效，或治后復(fù)發(fā);

（3）合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù);術(shù)后復(fù)發(fā)；不愿（4）某些高功能性結(jié)節(jié)。（5）非自免性家族性毒性甲狀腺腫[放射性131I治療]禁忌癥（1）妊娠、哺乳婦女（2）25歲以下（3）嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭，活動性肺結(jié)核（4）白細胞3109/L以下或中性粒細胞<1.5109/L

（5）重癥浸潤性突眼（6）甲亢危象（7）甲狀腺攝碘功能差（既往大量用碘）[放射性131I治療]劑量：根據(jù)甲狀腺重量及最高吸131碘率推算可重復(fù)治療（6個月后）副反應(yīng)（并發(fā)癥）:甲狀腺機能減退暫時性/永久性放射性甲狀腺炎治療后7~10天突眼加重[放射性131I治療]甲狀腺次全切除術(shù)：70%以上治愈率可出現(xiàn)多種并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、甲減適應(yīng)征：

（1）甲狀腺較大、內(nèi)科治療無效、復(fù)發(fā)、不愿（2）甲狀腺巨