危重病人的液體治療

FluidTherapyofCriticalillness危重病人的液體治療1概述嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等是外科危重病人常見(jiàn)的問(wèn)題,常引起有效循環(huán)血量不足或休克。這是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的常見(jiàn)原因,也是外科危重病人預(yù)后兇險(xiǎn)的常見(jiàn)原因。早期積極液體治療(或液體復(fù)蘇治療)，若能盡早糾正有效循環(huán)血量不足,縮短休克時(shí)間,則有可能遏制器官衰竭的發(fā)生,預(yù)防MODS,最終改善外科危重病人的預(yù)后。概述嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等是外科危重病人常見(jiàn)的問(wèn)題,2然而早期液體治療的重要性以及集束治療策略在外科危重病的治療中,仍未受到應(yīng)有的重視。然而早期液體治療的重要性以及集束治療策略在外科危重病的治療中3早期液體復(fù)蘇治療的必要性和重要性1999年Blow等學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn),若能在6h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài),病人全部存活,僅16%的病人發(fā)生MODS。>6～24h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài),也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。低灌注狀態(tài)持續(xù)超過(guò)24h的人,MODS發(fā)生率達(dá)到50%,病死率顯著增加到43%。早期液體復(fù)蘇治療的必要性和重要性1999年Blow等學(xué)者對(duì)41998年就有研究顯示,對(duì)于發(fā)生感染性休克的病人,盡管同樣接受補(bǔ)液和血管活性藥物治療,但I(xiàn)CU的病人由于較快地接受了上述治療,病死率明顯低于普通病房的同類(lèi)病人(39%vs70%)強(qiáng)調(diào)了早期加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療對(duì)于外科危重病病人的重要性。危重病人的液體治療課件5如何實(shí)現(xiàn)早期液體復(fù)蘇治療？

--病情判斷是關(guān)鍵早期加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療的開(kāi)始首先取決于對(duì)創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染病人的低血容量狀態(tài)和休克的早期判斷。早期診斷并非容易的事。嚴(yán)重創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染可能已發(fā)生了全身或器官的組織缺氧,但重要器官的功能和生命體征往往處在正常范圍內(nèi),即使給予嚴(yán)密的臨床觀察,臨床醫(yī)生也難以對(duì)休克及早作出診斷。如何實(shí)現(xiàn)早期液體復(fù)蘇治療？

--病情判斷是關(guān)鍵6早期代謝紊亂往往出現(xiàn)較早。動(dòng)脈血乳酸水平和6h乳酸清除率不僅能夠反映危重病人早期的代謝紊亂,與預(yù)后直接相關(guān),而且能夠反映病人對(duì)治療的反應(yīng)性。胃腸黏膜的pH值能夠反映局部組織代謝,早期監(jiān)測(cè)組織器官的低灌注狀態(tài)。床邊微循環(huán)觀察技術(shù)的進(jìn)步,也使早期發(fā)現(xiàn)組織低灌注成為可能。早期代謝紊亂往往出現(xiàn)較早。7如何抓住早期加強(qiáng)治療的最佳治療時(shí)機(jī)？第一時(shí)間開(kāi)始加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療是把握“黃金6h”的關(guān)鍵。Rivers等的研究同樣表明,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)能夠提高治療效率。EGDT組中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓、尿量和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)均優(yōu)于常規(guī)治療組。如何抓住早期加強(qiáng)治療的最佳治療時(shí)機(jī)？第一時(shí)間開(kāi)始加強(qiáng)液體復(fù)蘇8危重病人的容量狀態(tài)的判定危重病人的容量狀態(tài)的9血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法包括：心率監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法10

HR正常值：60~100次/分監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧HR正常值：60~100次/分11對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率過(guò)快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過(guò)慢﹤50次/分，CO減少進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加12求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp血容量正常時(shí)， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%， ＞1求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp13心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加心肌耗氧HR×SBp14血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓（DBp）：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：是心動(dòng)周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一MAP=DBp+1/3脈壓=（2DBp+SBp）×1/3血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保15中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值與臨床意義：5~12cmH2O16影響CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經(jīng)因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強(qiáng)——低藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥——高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃——低呼吸機(jī)和插管：動(dòng)脈壓高——高；胸內(nèi)壓高（PEEP)——高其他：缺氧→肺動(dòng)脈高壓→CVP高影響CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低17CO的測(cè)定意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法CO的測(cè)定意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)18臨床意義估計(jì)左右心功能指導(dǎo)治療為擴(kuò)容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預(yù)后臨床意義估計(jì)左右心功能19漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)PAWP的臨床意義：1、評(píng)估左右心室功能：PAWP≌LVEDP反映右心室后負(fù)荷和左心室前負(fù)荷2、區(qū)別心源性與非心源性肺水腫：CVP與PAWP的差值：越小，心源性機(jī)會(huì)越大3、指導(dǎo)治療：擴(kuò)容、強(qiáng)心利尿、血管收縮與擴(kuò)張4、選擇最佳的PEEP5、確定漂浮導(dǎo)管位置漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)PAWP的臨床意義：20容量負(fù)荷試驗(yàn)1.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50~200ml生理鹽水觀察病人血壓、心率、周?chē)嘧⒑湍蛄康母淖?，注意肺部濕羅音、哮鳴音評(píng)價(jià)CVP和PAWP的改變(

CVP、PAWP)容量負(fù)荷試驗(yàn)1.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)21CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O，等10min后，再測(cè)CVP <2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn) >2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv22BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP臨床意義 處理原則 低低血容量不足 充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液高低心功不全/容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管高正常容量血管收縮,PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn) BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP臨23容量負(fù)荷試驗(yàn)---PAWP7-3原則PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11~18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>7mmHg，不能繼續(xù)補(bǔ)液3～7mmHg，等10min后，再測(cè)PAWP <3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn) >3mmHg，停止快速輸液容量負(fù)荷試驗(yàn)---PAWP7-3原則PAWP<10mm24關(guān)于液體的選擇關(guān)于液體的選擇25液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液26Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10min15%,30min7%7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)

AnesthAnalg,2001;93:823-31Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉27膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充28危重病人常見(jiàn)的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加

VincentTL,TAMA,2003;5:16危重病人常見(jiàn)的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低29低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加多年來(lái)ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率301998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了薈萃分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對(duì)該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見(jiàn)1998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了薈萃分析的文章312001年：第二組Meta分析2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn)?Sowheredowestand?2001年：第二組Meta分析2001年的第二組Meta分析32贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過(guò)荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過(guò)荷33贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-8034最近大樣本分析，白蛋白多變量分析，低蛋白血癥相關(guān)預(yù)示以及配對(duì)研究認(rèn)為：外源性白蛋白使病人血清白蛋白達(dá)到>30g/L，可減少低蛋白血癥的并發(fā)癥（Vincent,AnnSurg,2003;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，當(dāng)糾正低蛋白血癥后，可使器官機(jī)能更迅速的改善（CritCareMed,2003;31:A108）最近大樣本分析，白蛋白多變量分析，低蛋白血癥相關(guān)預(yù)示以及配對(duì)352001年AnnInternMed,2001;135:14955篇隨機(jī)對(duì)照研究比較白蛋白與晶體液治療在死亡率方面并無(wú)不同，特別是樣本>100例的文章（0.94,95%CI0.77-1.14）結(jié)論：白蛋白對(duì)危重病人的治療比較有益2001年AnnInternMed,2001;13536關(guān)于白蛋白的臨床使用并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？25~30g/L關(guān)于白蛋白的臨床使用并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑25~3037人工合成的膠體快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血功能無(wú)明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出較少過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用人工合成的膠體快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注38HES450HES200萬(wàn)汶130佳樂(lè)施平均分子量450KD200KD130KD30KD取代級(jí)0.70.50.4C2:C66:16:19:1擴(kuò)容效果100%103-145%100%60%時(shí)效（h）8-124-54-61-2凝血影響因子X(jué)血液稀釋血液稀釋小腎功能影響+±––目前常用膠體特性HES450HES200萬(wàn)汶130佳樂(lè)施平均分子量45039早期目標(biāo)指導(dǎo)治療

（綜合治療，最低目標(biāo)）早期目標(biāo)指導(dǎo)治療

（綜合治療，最低目標(biāo)）40早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)Rivers（2001）EGDT要求在診斷的最初6小時(shí)（黃金時(shí)段），簡(jiǎn)化監(jiān)測(cè)技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失41早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為HR80–110次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT被列為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為42膿毒血癥：HCT30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈置管氣管插管+通氣鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜+肌松診斷后即刻!膿毒血癥：HCT30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝43液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF()經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）胃粘膜pH值（pHi）組織氧張力測(cè)定（PtcO2,StO2,PtO2）……液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）44失血性休克液體復(fù)蘇失血性休克液體復(fù)蘇45失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議采用快速輸液還是限制輸液？采用復(fù)溫還是降溫？失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議46是充分還是限制性液體復(fù)蘇？

傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。新觀點(diǎn)：1992年以來(lái)，有動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇（limitedresuscitation）的概念，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。是充分還是限制性液體復(fù)蘇？傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充47限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)在有活動(dòng)性出血存在的情況下：開(kāi)放血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，使已停止的出血重新開(kāi)始；隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)在有活動(dòng)性出血存在的情況下：48限制性輸液的研究

有研究在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生，輸注1倍和2倍量組存活率最高。因此認(rèn)為以中等量液體復(fù)蘇為宜。另有報(bào)道，用針刺破大鼠下段主動(dòng)脈，使平均動(dòng)脈壓降低，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg。結(jié)果1.5ml/min輸液組動(dòng)物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率也顯著低于3.0ml/min組。限制性輸液的研究有研究在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸49限制性輸液的研究Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕夯颊哌M(jìn)行立即輸液和延遲到患者進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對(duì)照研究，結(jié)果延遲補(bǔ)液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院時(shí)間短、臟器功能失常少(23%比30%)。限制性輸液的研究Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕?0是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？

低體溫是指中心體溫低于35℃。低溫是失血性休克患者的常見(jiàn)臨床體征，其原因是多方面的。通常認(rèn)為低體溫主要的不利作用是：引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常、心臟抑制、寒戰(zhàn)和增加氧消耗；改變血粘度、加重臟器缺血、影響出凝血機(jī)制，從而增加死亡率。在失血性休克患者復(fù)蘇時(shí)，為了避免低體溫的發(fā)生，通常采用保溫措施。是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？低體溫是指中心體溫低于35℃。51復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時(shí)，結(jié)果：不輸液正常體溫動(dòng)物1小時(shí)左右全部死亡，低體溫動(dòng)物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，低體溫組7/10只存活，有顯著性差異。Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至34℃、30℃，并與正常體溫（38℃）比較。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為119分鐘、132分鐘和51分鐘。

總之，對(duì)于低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段，有許多問(wèn)題尚不清楚，如低溫的程度、開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間仍值得研究。復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于352重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareMed.

2008;36(1):296-327重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareM53液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg動(dòng)脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行54膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）55血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）56正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）57皮質(zhì)類(lèi)固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）無(wú)可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類(lèi)固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于氫化考的松300mg/日（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，但有使用皮質(zhì)類(lèi)固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）皮質(zhì)類(lèi)固醇?xì)浠嫉乃桑耗摱拘孕菘嘶颊邔?duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥58血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）反對(duì)使用抗凝血酶（1B）輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb59小結(jié)“干”（限制）和“濕”（開(kāi)放）的爭(zhēng)論仍將繼續(xù)液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注補(bǔ)液策略的應(yīng)用取決于外科手術(shù)類(lèi)型和病人的基本情況傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新擴(kuò)充血容量：膠體液效率更高補(bǔ)充細(xì)胞外液：必須使用晶體溶液限制晶體入液量（避免超量輸注）對(duì)擇期手術(shù)的患者有益避免過(guò)度補(bǔ)液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥小結(jié)“干”（限制）和“濕”（開(kāi)放）的爭(zhēng)論仍將繼續(xù)60謝謝！謝謝！61概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓概念嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組62證據(jù)等級(jí)A

隨機(jī)對(duì)照研究B降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)對(duì)照研究C非隨機(jī)對(duì)照研究D個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)證據(jù)等級(jí)A隨機(jī)對(duì)照研究63推薦程度1強(qiáng)（recommend）2弱（suggest）推薦程度1強(qiáng)（recommend64內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類(lèi)固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療內(nèi)容液體復(fù)蘇血制品的使用65液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg動(dòng)脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行66膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）67診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）推薦在使用抗生素68盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)（1D）抗生素治療盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療抗生素治療69病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）病因治療起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）70血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）71正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）72皮質(zhì)類(lèi)固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）無(wú)可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類(lèi)固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于氫化考的松300mg/日（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，但有使用皮質(zhì)類(lèi)固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）皮質(zhì)類(lèi)固醇?xì)浠嫉乃桑耗摱拘孕菘嘶颊邔?duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥73重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2B）APACHEⅡ評(píng)分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1A）APACHEⅡ評(píng)分＜20分單一器官衰竭

重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使74血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）反對(duì)使用抗凝血酶（1B）輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb75小潮氣量：6ml/Kg（1B）平臺(tái)壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS小潮氣量：6ml/Kg（1B）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的AL76床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）輕中度Ⅰ型呼衰血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1A）低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管試驗(yàn)反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1A）肺損傷患者而無(wú)組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1C）床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）77鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案（1B）盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間（1B）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)78血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl（2C）每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1C）血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控79腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）碳酸氫鈉

組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1B）

腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相80預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1A）

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1A）

如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）

既往曾有DVT病史創(chuàng)傷骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）

預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療81預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1B）選擇性消化道凈化治療建議使用，但有爭(zhēng)議。雖然多項(xiàng)研究表明口服萬(wàn)古霉素是安全的，但其是否會(huì)導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或82小結(jié)

該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。小結(jié)83失血性休克復(fù)蘇研究進(jìn)展失血性休克復(fù)蘇研究進(jìn)展84失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議采用快速輸液還是限制輸液？采用復(fù)溫還是降溫？失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議85是充分還是限制性液體復(fù)蘇？

傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。新觀點(diǎn)：1992年以來(lái)，有動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇（limitedresuscitation）的概念，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。是充分還是限制性液體復(fù)蘇？傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充86限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)在有活動(dòng)性出血存在的情況下：開(kāi)放血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，使已停止的出血重新開(kāi)始；隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)在有活動(dòng)性出血存在的情況下：87限制性輸液的研究

有研究在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭校謩e輸注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生，輸注1倍和2倍量組存活率最高。因此認(rèn)為以中等量液體復(fù)蘇為宜。另有報(bào)道，用針刺破大鼠下段主動(dòng)脈，使平均動(dòng)脈壓降低，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg。結(jié)果1.5ml/min輸液組動(dòng)物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率也顯著低于3.0ml/min組。限制性輸液的研究有研究在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸88限制性輸液的研究Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕夯颊哌M(jìn)行立即輸液和延遲到患者進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對(duì)照研究，結(jié)果延遲補(bǔ)液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院時(shí)間短、臟器功能失常少(23%比30%)。限制性輸液的研究Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕?9如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用這些結(jié)果？

是充分還是限制性輸液雖仍存在爭(zhēng)議，但在失血性休克動(dòng)物和人不接受液體復(fù)蘇會(huì)增加死亡率和并發(fā)癥這一點(diǎn)上似乎已達(dá)成共識(shí)，止血之前限制補(bǔ)液(僅補(bǔ)到休克逆轉(zhuǎn)時(shí))也已得到很大程度認(rèn)同。臨床上患者的出血量、出血速度不一，休克的程度也不同。因此，無(wú)論是輸液量和輸液速度都不能千篇一律。在失血性休克期間，機(jī)體通過(guò)自身調(diào)整進(jìn)行代償，然而代償是有限的。有人認(rèn)為有效的代償是1小時(shí)，稱(chēng)為“金小時(shí)”，而大血管或心臟等破裂甚至當(dāng)場(chǎng)死亡。因此，對(duì)所謂的延遲性復(fù)蘇要分別對(duì)待。如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用這些結(jié)果？是充分還是限制性輸液雖仍存在爭(zhēng)議，90是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？

低體溫是指中心體溫低于35℃。低溫是失血性休克患者的常見(jiàn)臨床體征，其原因是多方面的。通常認(rèn)為低體溫主要的不利作用是：引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常、心臟抑制、寒戰(zhàn)和增加氧消耗；改變血粘度、加重臟器缺血、影響出凝血機(jī)制，從而增加死亡率。在失血性休克患者復(fù)蘇時(shí)，為了避免低體溫的發(fā)生，通常采用保溫措施。是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？低體溫是指中心體溫低于35℃。91復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時(shí)，結(jié)果：不輸液正常體溫動(dòng)物1小時(shí)左右全部死亡，低體溫動(dòng)物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，低體溫組7/10只存活，有顯著性差異。Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至34℃、30℃，并與正常體溫（38℃）比較。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為119分鐘、132分鐘和51分鐘。

總之，對(duì)于低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段，有許多問(wèn)題尚不清楚，如低溫的程度、開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間仍值得研究。復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于392小結(jié)休克是臨床上常見(jiàn)的危急癥早期診斷、早期治療是搶救成功的關(guān)鍵除了針對(duì)病因進(jìn)行治療外，及時(shí)上氧、監(jiān)護(hù)、擴(kuò)容、升壓、糾酸、并發(fā)癥的防治均是休克救治的基本措施小結(jié)休克是臨床上常見(jiàn)的危急癥93危重病人的液體治療

FluidTherapyofCriticalillness危重病人的液體治療94概述嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等是外科危重病人常見(jiàn)的問(wèn)題,常引起有效循環(huán)血量不足或休克。這是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的常見(jiàn)原因,也是外科危重病人預(yù)后兇險(xiǎn)的常見(jiàn)原因。早期積極液體治療(或液體復(fù)蘇治療)，若能盡早糾正有效循環(huán)血量不足,縮短休克時(shí)間,則有可能遏制器官衰竭的發(fā)生,預(yù)防MODS,最終改善外科危重病人的預(yù)后。概述嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等是外科危重病人常見(jiàn)的問(wèn)題,95然而早期液體治療的重要性以及集束治療策略在外科危重病的治療中,仍未受到應(yīng)有的重視。然而早期液體治療的重要性以及集束治療策略在外科危重病的治療中96早期液體復(fù)蘇治療的必要性和重要性1999年Blow等學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn),若能在6h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài),病人全部存活,僅16%的病人發(fā)生MODS。>6～24h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài),也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。低灌注狀態(tài)持續(xù)超過(guò)24h的人,MODS發(fā)生率達(dá)到50%,病死率顯著增加到43%。早期液體復(fù)蘇治療的必要性和重要性1999年Blow等學(xué)者對(duì)971998年就有研究顯示,對(duì)于發(fā)生感染性休克的病人,盡管同樣接受補(bǔ)液和血管活性藥物治療,但I(xiàn)CU的病人由于較快地接受了上述治療,病死率明顯低于普通病房的同類(lèi)病人(39%vs70%)強(qiáng)調(diào)了早期加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療對(duì)于外科危重病病人的重要性。危重病人的液體治療課件98如何實(shí)現(xiàn)早期液體復(fù)蘇治療？

--病情判斷是關(guān)鍵早期加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療的開(kāi)始首先取決于對(duì)創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染病人的低血容量狀態(tài)和休克的早期判斷。早期診斷并非容易的事。嚴(yán)重創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染可能已發(fā)生了全身或器官的組織缺氧,但重要器官的功能和生命體征往往處在正常范圍內(nèi),即使給予嚴(yán)密的臨床觀察,臨床醫(yī)生也難以對(duì)休克及早作出診斷。如何實(shí)現(xiàn)早期液體復(fù)蘇治療？

--病情判斷是關(guān)鍵99早期代謝紊亂往往出現(xiàn)較早。動(dòng)脈血乳酸水平和6h乳酸清除率不僅能夠反映危重病人早期的代謝紊亂,與預(yù)后直接相關(guān),而且能夠反映病人對(duì)治療的反應(yīng)性。胃腸黏膜的pH值能夠反映局部組織代謝,早期監(jiān)測(cè)組織器官的低灌注狀態(tài)。床邊微循環(huán)觀察技術(shù)的進(jìn)步,也使早期發(fā)現(xiàn)組織低灌注成為可能。早期代謝紊亂往往出現(xiàn)較早。100如何抓住早期加強(qiáng)治療的最佳治療時(shí)機(jī)？第一時(shí)間開(kāi)始加強(qiáng)液體復(fù)蘇治療是把握“黃金6h”的關(guān)鍵。Rivers等的研究同樣表明,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)能夠提高治療效率。EGDT組中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓、尿量和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)均優(yōu)于常規(guī)治療組。如何抓住早期加強(qiáng)治療的最佳治療時(shí)機(jī)？第一時(shí)間開(kāi)始加強(qiáng)液體復(fù)蘇101危重病人的容量狀態(tài)的判定危重病人的容量狀態(tài)的102血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法包括：心率監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法103

HR正常值：60~100次/分監(jiān)測(cè)意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧HR正常值：60~100次/分104對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率過(guò)快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過(guò)慢﹤50次/分，CO減少進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加105求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp血容量正常時(shí)， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%， ＞1求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp106心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加心肌耗氧HR×SBp107血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓（DBp）：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：是心動(dòng)周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一MAP=DBp+1/3脈壓=（2DBp+SBp）×1/3血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓（SBp）：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保108中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值與臨床意義：5~12cmH2O109影響CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經(jīng)因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強(qiáng)——低藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥——高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃——低呼吸機(jī)和插管：動(dòng)脈壓高——高；胸內(nèi)壓高（PEEP)——高其他：缺氧→肺動(dòng)脈高壓→CVP高影響CVP因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低110CO的測(cè)定意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法CO的測(cè)定意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)111臨床意義估計(jì)左右心功能指導(dǎo)治療為擴(kuò)容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預(yù)后臨床意義估計(jì)左右心功能112漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)PAWP的臨床意義：1、評(píng)估左右心室功能：PAWP≌LVEDP反映右心室后負(fù)荷和左心室前負(fù)荷2、區(qū)別心源性與非心源性肺水腫：CVP與PAWP的差值：越小，心源性機(jī)會(huì)越大3、指導(dǎo)治療：擴(kuò)容、強(qiáng)心利尿、血管收縮與擴(kuò)張4、選擇最佳的PEEP5、確定漂浮導(dǎo)管位置漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)PAWP的臨床意義：113容量負(fù)荷試驗(yàn)1.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50~200ml生理鹽水觀察病人血壓、心率、周?chē)嘧⒑湍蛄康母淖?，注意肺部濕羅音、哮鳴音評(píng)價(jià)CVP和PAWP的改變(

CVP、PAWP)容量負(fù)荷試驗(yàn)1.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)114CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O，等10min后，再測(cè)CVP <2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn) >2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv115BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP臨床意義 處理原則 低低血容量不足 充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液高低心功不全/容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管高正常容量血管收縮,PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn) BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP臨116容量負(fù)荷試驗(yàn)---PAWP7-3原則PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11~18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>7mmHg，不能繼續(xù)補(bǔ)液3～7mmHg，等10min后，再測(cè)PAWP <3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn) >3mmHg，停止快速輸液容量負(fù)荷試驗(yàn)---PAWP7-3原則PAWP<10mm117關(guān)于液體的選擇關(guān)于液體的選擇118液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液119Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10min15%,30min7%7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)

AnesthAnalg,2001;93:823-31Stein等研究輸注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化鈉120膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充121危重病人常見(jiàn)的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加

VincentTL,TAMA,2003;5:16危重病人常見(jiàn)的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低122低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加多年來(lái)ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率1231998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了薈萃分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對(duì)該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見(jiàn)1998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了薈萃分析的文章1242001年：第二組Meta分析2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn)?Sowheredowestand?2001年：第二組Meta分析2001年的第二組Meta分析125贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過(guò)荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過(guò)荷126贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80127最近大樣本分析，白蛋白多變量分析，低蛋白血癥相關(guān)預(yù)示以及配對(duì)研究認(rèn)為：外源性白蛋白使病人血清白蛋白達(dá)到>30g/L，可減少低蛋白血癥的并發(fā)癥（Vincent,AnnSurg,2003;237:319）Dubois等在100例ICU病人，血清白蛋白≤30g/L，當(dāng)糾正低蛋白血癥后，可使器官機(jī)能更迅速的改善（CritCareMed,2003;31:A108）最近大樣本分析，白蛋白多變量分析，低蛋白血癥相關(guān)預(yù)示以及配對(duì)1282001年AnnInternMed,2001;135:14955篇隨機(jī)對(duì)照研究比較白蛋白與晶體液治療在死亡率方面并無(wú)不同，特別是樣本>100例的文章（0.94,95%CI0.77-1.14）結(jié)論：白蛋白對(duì)危重病人的治療比較有益2001年AnnInternMed,2001;135129關(guān)于白蛋白的臨床使用并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？25~30g/L關(guān)于白蛋白的臨床使用并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑25~30130人工合成的膠體快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血功能無(wú)明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出較少過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用人工合成的膠體快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注131HES450HES200萬(wàn)汶130佳樂(lè)施平均分子量450KD200KD130KD30KD取代級(jí)0.70.50.4C2:C66:16:19:1擴(kuò)容效果100%103-145%100%60%時(shí)效（h）8-124-54-61-2凝血影響因子X(jué)血液稀釋血液稀釋小腎功能影響+±––目前常用膠體特性HES450HES200萬(wàn)汶130佳樂(lè)施平均分子量450132早期目標(biāo)指導(dǎo)治療

（綜合治療，最低目標(biāo)）早期目標(biāo)指導(dǎo)治療

（綜合治療，最低目標(biāo)）133早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)Rivers（2001）EGDT要求在診斷的最初6小時(shí)（黃金時(shí)段），簡(jiǎn)化監(jiān)測(cè)技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失134早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為HR80–110次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT被列為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為135膿毒血癥：HCT30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈置管氣管插管+通氣鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜+肌松診斷后即刻!膿毒血癥：HCT30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝136液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF()經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）胃粘膜pH值（pHi）組織氧張力測(cè)定（PtcO2,StO2,PtO2）……液體治療時(shí)的監(jiān)測(cè)血壓（動(dòng)脈壓和脈壓變異性）137失血性休克液體復(fù)蘇失血性休克液體復(fù)蘇138失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議采用快速輸液還是限制輸液？采用復(fù)溫還是降溫？失血性休克復(fù)蘇存在的爭(zhēng)議139是充分還是限制性液體復(fù)蘇？

傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。新觀點(diǎn)：1992年以來(lái)，有動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇（limitedresuscitation）的概念，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。是充分還是限制性液體復(fù)蘇？傳統(tǒng)觀念：對(duì)于失血性休克應(yīng)給予充140限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)在有活動(dòng)性出血存在的情況下：開(kāi)放血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，使已停止的出血重新開(kāi)始；隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)在有活動(dòng)性出血存在的情況下：141限制性輸液的研究

有研究在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生，輸注1倍和2倍量組存活率最高。因此認(rèn)為以中等量液體復(fù)蘇為宜。另有報(bào)道，用針刺破大鼠下段主動(dòng)脈，使平均動(dòng)脈壓降低，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg。結(jié)果1.5ml/min輸液組動(dòng)物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率也顯著低于3.0ml/min組。限制性輸液的研究有研究在主動(dòng)脈撕裂的出血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，分別輸142限制性輸液的研究Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕夯颊哌M(jìn)行立即輸液和延遲到患者進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對(duì)照研究，結(jié)果延遲補(bǔ)液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院時(shí)間短、臟器功能失常少(23%比30%)。限制性輸液的研究Bickell等對(duì)598例軀干穿透?jìng)牡脱獕?43是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？

低體溫是指中心體溫低于35℃。低溫是失血性休克患者的常見(jiàn)臨床體征，其原因是多方面的。通常認(rèn)為低體溫主要的不利作用是：引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常、心臟抑制、寒戰(zhàn)和增加氧消耗；改變血粘度、加重臟器缺血、影響出凝血機(jī)制，從而增加死亡率。在失血性休克患者復(fù)蘇時(shí)，為了避免低體溫的發(fā)生，通常采用保溫措施。是復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇？低體溫是指中心體溫低于35℃。144復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時(shí)，結(jié)果：不輸液正常體溫動(dòng)物1小時(shí)左右全部死亡，低體溫動(dòng)物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，低體溫組7/10只存活，有顯著性差異。Takasu采用體表降溫使未控制出血鼠中心溫度降至34℃、30℃，并與正常體溫（38℃）比較。結(jié)果：各組平均存活時(shí)間分別為119分鐘、132分鐘和51分鐘。

總之，對(duì)于低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段，有許多問(wèn)題尚不清楚，如低溫的程度、開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)的時(shí)間仍值得研究。復(fù)溫還是低溫休克復(fù)蘇的研究Kim等分別使動(dòng)物中心體溫維持于3145重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareMed.

2008;36(1):296-327重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareM146液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg動(dòng)脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行147膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）148血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）149正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）150皮質(zhì)類(lèi)固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）無(wú)可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類(lèi)固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于氫化考的松300mg/日（1A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，但有使用皮質(zhì)類(lèi)固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）皮質(zhì)類(lèi)固醇?xì)浠嫉乃桑耗摱拘孕菘嘶颊邔?duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥151血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）反對(duì)使用抗凝血酶（1B）輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb152小結(jié)“干”（限制）和“濕”（開(kāi)放）的爭(zhēng)論仍將繼續(xù)液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注補(bǔ)液策略的應(yīng)用取決于外科手術(shù)類(lèi)型和病人的基本情況傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新擴(kuò)充血容量：膠體液效率更高補(bǔ)充細(xì)胞外液：必須使用晶體溶液限制晶體入液量（避免超量輸注）對(duì)擇期手術(shù)的患者有益避免過(guò)度補(bǔ)液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥小結(jié)“干”（限制）和“濕”（開(kāi)放）的爭(zhēng)論仍將繼續(xù)153謝謝！謝謝！154概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓概念嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組155證據(jù)等級(jí)A

隨機(jī)對(duì)照研究B降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)對(duì)照研究C非隨機(jī)對(duì)照研究D個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn)證據(jù)等級(jí)A隨機(jī)對(duì)照研究156推薦程度1強(qiáng)（recommend）2弱（suggest）推薦程度1強(qiáng)（recommend157內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類(lèi)固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療內(nèi)容液體復(fù)蘇血制品的使用158液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg動(dòng)脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行159膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）160診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）推薦在使用抗生素161盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)（1D，1B）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療（2D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)（1D）抗生素治療盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療抗生素治療162病因治療

起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除（1C）病因治療起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1D）163血管收縮藥

動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1D）血管收縮藥動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）164正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用（1C）正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1C）165皮質(zhì)類(lèi)固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）無(wú)可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目