肝性腦病的治療肝性腦?。℉E）是由急、慢性肝功能衰竭或各種門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。臨床上可表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，從只有用智力測(cè)驗(yàn)或電生理檢測(cè)方法才能檢測(cè)到的輕微異常，到人格改變、行為異常、智力減退，甚至發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。亞臨床或隱性HE指無明顯臨床表現(xiàn)或生物化學(xué)指標(biāo)異常，僅能用精細(xì)的智力測(cè)試和（或）電生理檢測(cè)才可診斷的HE。HE是肝病的最后階段，實(shí)質(zhì)是肝功能衰竭的最終臨床表現(xiàn)。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征（Babinski）陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。在我國(guó)，大多數(shù)HE為C型，而A型及B型相對(duì)較少。HE的診斷主要依據(jù)急性肝衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體靜脈分流病史、精神神經(jīng)異常的表現(xiàn)及血氨測(cè)定等輔助檢查，并排除其他精神神經(jīng)異常。HE是肝病患者主要死亡原因之一，早期識(shí)別、及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。*輕微型HE患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降，因此，應(yīng)積極篩査和防治輕微型HE。治療HE的原則是尋找、去除誘因，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、減少腸源性氨和毒素生成以及吸收，保護(hù)肝功能和促進(jìn)肝細(xì)胞再生、介質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，積極預(yù)防并治療并發(fā)癥，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防呼吸道感染、改善肝及腦的供氧狀態(tài)，防止出血、休克等，釆取綜合性、多環(huán)節(jié)的治療方案，人工肝系統(tǒng)作為緩解癥狀措施，外科手術(shù)則作為各類HE的最終治療手段。一、去除誘因HE的常見誘因?yàn)楦腥尽⑸舷莱鲅八娊赓|(zhì)、酸堿平衡紊亂等。感染導(dǎo)致的HE因病原菌多為腸道菌群，可選擇二三代頭孢、氨類、鱗酮類抗生素控制感染。上消化道出血導(dǎo)致血容量降低和胃腸道內(nèi)積血使腸道產(chǎn)氨增加，均可誘發(fā)或加重HE。有出血傾向的患者可使用維生素K、抑酸藥物，必要時(shí)可行消化道內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張。二、營(yíng)養(yǎng)支持治療HE患者常常食欲欠佳或已處于昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食，需要積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。禁止蛋白質(zhì)攝入會(huì)使患者營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致其預(yù)后惡化，維持正氮平衡可刺激肝細(xì)胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，從而對(duì)腦病起到緩解作用。二、營(yíng)養(yǎng)支持治療（1）急性HE及3、4期HE開始數(shù)日要禁食蛋白質(zhì)，清醒后每2-3d增加I0g，逐漸增加蛋白質(zhì)至每日0.5~1.2g/kg；1、2期HE則開始數(shù)日給予低蛋白質(zhì)飲食（20g/d），每2-3d增加10g，如無HE發(fā)作，則繼續(xù)增加至每日1.2g/kg；三、藥物治療不吸收雙糖：不吸收雙糖在腸道中分解產(chǎn)生的有機(jī)微?？稍黾幽c腔滲透壓，再加上其酸性產(chǎn)物對(duì)腸壁的刺激作用可產(chǎn)生輕瀉的效果，有利于腸道內(nèi)氨及其他毒性物質(zhì)的排出。不吸收雙糖作為益生元在結(jié)腸內(nèi)還可抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少氨的產(chǎn)生。乳果糖和拉克替醇（乳梨醇）為腸道不吸收雙糖，能酸化腸道，減少氨的吸收。乳果糖是治療HE的一線藥物，不僅可有效預(yù)防肝硬化患者HE的復(fù)發(fā)，對(duì)肝硬化上消化道出血患者HE的發(fā)作也有良好的預(yù)防作用’其雜糖含量低，對(duì)于有糖尿病或乳糖不耐受患者也可應(yīng)用。三、藥物治療乳果糖治療HE常用劑量是15~30ml/次，每天2~3次，口服，以每天產(chǎn)生2~3次軟便為宜。當(dāng)患者昏迷無法口服時(shí)，可給予保留灌腸。拉克替醇甜度較低，治療HE與乳果糖療效相當(dāng)，推薦初始劑量為0.6g/kg，分3次于就餐時(shí)服用，以每日2次軟便的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)劑量。門冬氨酸-鳥氨酸（OA）：OA可以增加氨基甲酰憐酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨水平。門冬氨酸還參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成、間接促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)的代謝過程，以利于肝細(xì)胞的修復(fù)。三、藥物治療研究結(jié)果表明，20g/dOA靜脈輸注，可明顯降低空腹血氨與餐后血氨水平，并改善HE患者的精神狀態(tài)分級(jí)口服OA亦可改善HE患者數(shù)字連接試驗(yàn)、撲翼樣震顫及腦電圖的檢査結(jié)果。精氨酸：是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)中的中間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，減少氣對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。但是精氨酸的作用依賴于肝功能，肝衰竭患者效果較差。25%的鹽酸精氨酸40~80ml加人葡萄糖中靜脈輸注，每日1次。三、藥物治療谷氨酸鹽：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺和水以排出體外，從而降低血氨水平。但目前認(rèn)為谷氨酸鹽只能暫時(shí)降低血?dú)馑?，不能透過血腦屏障而降低腦組織中的氨水平，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重HE。另外，腦內(nèi)過多的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應(yīng)，參與腦水腫的形成，不利于HE的恢復(fù)。因此，目前臨床上已不再推薦使用。三、藥物治療BCAA：因肝臟代謝功能減弱，使促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)合成的芳香族氣基酸過多地與BCAA競(jìng)爭(zhēng)性透過血-腦脊液屏障，從而導(dǎo)致HE?？诜蜢o脈輸注（250-500ml/d）以BCAA為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。但有研究結(jié)果表明，BCAA代謝在急性肝衰竭患者體內(nèi)降低，而在慢性肝衰竭患者體內(nèi)增高，提示前者不宜補(bǔ)充BCAA制劑，后者則可補(bǔ)充BCAA制劑。因此，BCAA的應(yīng)用需根據(jù)不同類型肝衰竭患者體內(nèi)BCAA代謝情況進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。三、藥物治療口服劑量為550mg/次，2次/d，我國(guó)批準(zhǔn)劑量為400mg/次，每8h口服I次。有研究結(jié)果顯示，在治療慢性HE時(shí)利福昔明與乳果糖、新霉素效果相當(dāng)或更優(yōu)。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的藥物：HE與Y-氨基丁酸神經(jīng)抑制受體和N-甲基-D天門冬氨酸-谷氨酸興奮受體的信號(hào)失衡有關(guān)。理論上應(yīng)用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。但將這些藥物應(yīng)用于HE的臨床試驗(yàn)并未見到顯著的臨床益處，不推薦常規(guī)使用。三、藥物治療微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元和合生元，他們可以增強(qiáng)宿主腸道內(nèi)有益菌群如乳酸桿菌的生長(zhǎng)，并減低有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的生長(zhǎng)，可以改善腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低腸道通透性，從而減少細(xì)菌易位和內(nèi)毒素血癥，并可以改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)i還可以減輕肝細(xì)胞的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)’從而增加肝臟氨的清除能力。四、人工肝支持治療人工肝支持系統(tǒng)可代替肝臟的部分功能，清除體內(nèi)積聚的毒物，為肝細(xì)胞再生提供條件和時(shí)間，也是等待肝移植術(shù)的過渡療法，可用于治療急、慢性HE，2期以上HE患者需慎用血漿置換。但如果是急性肝衰竭或終末期肝病晚期，則肝移植術(shù)是唯一有希望的治療措施。這些治療方法需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師操作指導(dǎo)，并需患者及家屬知情同意。四、人工肝支持治療總之，HE的發(fā)病機(jī)制仍未明確，其發(fā)生可能與多種因