急診醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)-重點(diǎn)-考試---大題--病例分析急診醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)-重點(diǎn)-考試---大題--病例分析急診醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)-重點(diǎn)-考試---大題--病例分析資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月急診醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)-重點(diǎn)-考試---大題--病例分析版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：⒈簡(jiǎn)述心搏停止的診斷要點(diǎn)①主要依據(jù)：突然意識(shí)喪失；心音或大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈，股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；心電圖可以有3種表現(xiàn)-------心室顫動(dòng)，室性自主心律即心肌電-機(jī)械分離，心室停搏（心搏停止）②次要依據(jù)：雙側(cè)瞳孔散大，固定，對(duì)光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈嘆息或點(diǎn)頭狀呼吸，隨后自主呼吸消失；口唇，甲床等末梢部位出現(xiàn)紫紺⒉簡(jiǎn)述心肺腦復(fù)蘇過(guò)程的三階段九步驟三個(gè)時(shí)期：基礎(chǔ)生命支持，加強(qiáng)生命支持，復(fù)蘇后生命維護(hù)。九步驟：Aairway：開(kāi)放氣道Bbreathing呼吸支持Ccirculation循環(huán)支持Ddifibrillation+drug除顫+給藥Eelectrocardiograph心電圖Ggauge監(jiān)測(cè)Hhumanmentation保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng)Iintensivecare強(qiáng)化監(jiān)護(hù)⒊簡(jiǎn)述急性心力衰竭的治療以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮為主⑴一般治療：①患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢②吸氧⑵藥物治療：①鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱取＂诳焖倮颍哼蝗?。③血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。④增強(qiáng)心肌收縮能力：強(qiáng)心苷類(lèi)，腎上腺素能受體興奮劑。⑤氨茶堿⑥糖皮質(zhì)激素⑶機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng)⑷消除誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病⒋一般監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括哪幾項(xiàng)？簡(jiǎn)述重癥監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥

1意識(shí)狀態(tài)2體溫3心律與心率脈搏4呼吸頻率與節(jié)律5無(wú)創(chuàng)血壓①心搏，呼吸驟停需CPR或者復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定，或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥②休克③急性呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療④急性心血管事件⑤各種原因引起的大出血⑥嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡⑦嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷⑧MODS⒌如何診斷ARDS？簡(jiǎn)述其治療措施，以及ARDS病因

病因：①休克②嚴(yán)重創(chuàng)傷（大面積燒傷）③嚴(yán)重感染（敗血癥）④誤吸（誤吸胃內(nèi)容物，淹溺）⑤吸收有害氣體（氯氣，光氣）⑥急性中毒（急性藥物中毒）⑦代謝紊亂（尿毒癥）⑧過(guò)量補(bǔ)液（輸庫(kù)存血）⑨其他（婦產(chǎn)科疾病，其他急性疾病）診斷：①歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議：a急性起病b氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmhg（不管PEEP水平為多少）c胸部X線片顯示雙肺浸潤(rùn)陰影d肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）≤18mmhg或者沒(méi)有左房壓升高的臨床證據(jù)②中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥：a有發(fā)病的高危因素b急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫c低氧血癥，ALI時(shí)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmhg，ARDS時(shí)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmhgd胸部X線片表現(xiàn)為兩肺浸潤(rùn)陰影e毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmhg或者臨床上能除外心源性肺水腫治療：原則：改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護(hù)器官功能，防止并發(fā)癥，積極治療原發(fā)?、凫畛T因，積極治療原發(fā)?。杭皶r(shí)有效的控制感染，是關(guān)鍵②氧療：糾正缺氧為搶救患者的關(guān)鍵措施，高濃度給氧3機(jī)械通氣：PEEP或者CPAP④維持液體平衡：限制液體攝入⑤藥物治療：a非皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物b肺表面活性物質(zhì)cNOd糖皮質(zhì)激素⑥監(jiān)測(cè)臟器功能，防止MODS⑦加強(qiáng)支持治療，足夠的熱卡⒍如何評(píng)估上消化道出血患者的出血量①糞便飲血陽(yáng)性，出血量大于5ml②糞便柏油樣便，出血量達(dá)50~70ml以上③因胃出血而出現(xiàn)嘔血癥狀，胃內(nèi)積血量大于250~300ml④出血量小于400~500ml，不引起全身癥狀⑤大于500ml引起全身癥狀——頭暈心悸出汗乏力等⑥短時(shí)間大于800~1000ml或者循環(huán)血量的20%，可引起急性周?chē)h(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等⒎如何判斷上消化道出血是否有繼續(xù)出血提示有繼續(xù)出血的表現(xiàn)：①反復(fù)嘔血或者黑便次數(shù)增多，腸鳴音亢進(jìn)②周?chē)h(huán)衰竭的變現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血未見(jiàn)明顯改善，或者暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化③血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞技術(shù)持續(xù)增高④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高⒏試述上消化道出血病因及治療措施常見(jiàn)病因：消化性潰瘍，肝硬化食管—為底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變，胃癌。治療：⑴一般處理：①臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧②肌注地西泮10mg，禁食或者流質(zhì)食物③插食管④觀察患者意識(shí)狀態(tài)，肢體溫度，皮膚與甲床色澤，靜脈充盈度⑤記錄血壓，脈搏，出血量及24小時(shí)出入液量，留置導(dǎo)尿管⑥靜脈穿刺，測(cè)CVP⑦測(cè)血常規(guī)，血型和出凝血時(shí)間，血?dú)夥治?，血清鉀、鈉等，肝腎功能檢測(cè)⑧老年人或者有心血管疾病者檢測(cè)心電圖⑨出血后發(fā)熱，不適用抗生素⑵輸血補(bǔ)液與抗休克⑶止血措施：①胃內(nèi)降溫②口服止血?jiǎng)垤o脈止血藥物④介入治療⑤內(nèi)鏡下局部止血（首選）a內(nèi)鏡直視下止血b局部注射藥物止血⑷消化性潰瘍與急性胃粘膜病變出血的治療：①抑制胃酸，保護(hù)胃粘膜（H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑，生長(zhǎng)抑素，前列腺素）②其他（氫氧化鋁凝膠）⑸食管—胃底靜脈曲張破裂出血的治療：①三腔氣囊管②藥物降低門(mén)靜脈壓力（血管加壓素及其衍生物，生長(zhǎng)抑素及其衍生物，普萘洛爾，血管擴(kuò)張劑）③硬化療法與栓塞療法⑹外科手術(shù)治療⒐簡(jiǎn)述休克的分類(lèi)，常見(jiàn)病因及診斷治療分類(lèi)：①失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克②心源性休克、心臟壓塞性休克③感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克、細(xì)胞性休克病因：①低血容量：大出血，嚴(yán)重?zé)齻?，大手術(shù)等②心泵功能障礙：急性心肌梗死大量心包積液等③心血管功能失常：重癥肺炎，藥物創(chuàng)傷氫化物等診斷要點(diǎn)：①有誘發(fā)休克的誘因②意識(shí)障礙③脈搏細(xì)速大于100/每分鐘或者不能觸之④四肢濕冷，胸骨不問(wèn)皮膚指壓征，皮膚花紋，粘膜蒼白或者發(fā)紺，尿量大于30ml每小時(shí)⑤收縮壓小于80mmhg⑥脈壓差小于20mmhg⑦高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上符合1及234忠的兩項(xiàng)，和567中一項(xiàng)⒑休克的治療措施⑴病因防治：積極防治原發(fā)病，去除休克的原始動(dòng)因如止血，控制感染，輸液鎮(zhèn)痛等⑵緊急處理：平臥或者頭胸與下肢抬高30度，保暖鎮(zhèn)靜少搬動(dòng)。吸氧2~4L每分鐘或者更高，建立靜脈通道，建立必要檢測(cè)項(xiàng)目⑶，抗休克的措施：①補(bǔ)充血容量②糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)③應(yīng)用血管活性藥物（擬腎上腺素，腎上腺素能α受體，阻滯劑，硝普鈉，氯丙嗪等）④維護(hù)臟器功能⑷其他治療措施：①納洛酮②環(huán)氧化酶抑制劑③其他⒒口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療措施⑴一般處理使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去被污染的衣物佩戴物，保持保持呼吸道通暢⑵清除毒物：①?gòu)氐浊逦廴静课虎诮?jīng)口中毒者，催吐，2%碳酸氫鈉溶液或者1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，而后催吐，并反復(fù)進(jìn)行③洗胃后導(dǎo)瀉⑶應(yīng)用特效解毒藥物：①抗膽堿能藥物阿托品②膽堿酯酶復(fù)能劑雙復(fù)磷⑷對(duì)癥治療，針對(duì)呼吸異常、心律失常、肺水腫、休克、腦水腫，抽搐等嚴(yán)重表現(xiàn)，應(yīng)注意加強(qiáng)呼吸功能的支持措施，吸氧，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，及時(shí)給予呼吸機(jī)治療⒓簡(jiǎn)述有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)及“阿托品化”的判斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：①毒蕈堿樣表現(xiàn)（最早）：A腺體分泌增加，流淚，流涎，大汗B平滑肌痙攣，惡心嘔吐，腹痛，腹瀉C心臟抑制，心動(dòng)過(guò)緩D瞳孔括約肌收縮，縮小呈指針樣②煙堿樣表現(xiàn)：肌肉顫動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)強(qiáng)直痙攣，抽搐，伴脈動(dòng)加速，血壓升高等③中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛頭暈，行走不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重者煩躁，抽搐，甚至腦水腫④經(jīng)皮膚黏膜吸收中毒，過(guò)敏性皮炎，水泡與剝落性皮炎，少數(shù)遲發(fā)性腦病，中間綜合癥阿托品化——意識(shí)好轉(zhuǎn)，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音小時(shí)，瞳孔較前擴(kuò)大，心律較前增快等阿托品中毒——瞳孔擴(kuò)大，煩躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷⒔簡(jiǎn)述急性酒精中毒的治療措施⑴興奮期及共濟(jì)失調(diào)期：多無(wú)需特殊處理，可給予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理避免發(fā)生意外傷害⑵昏迷期：①保持呼吸道通暢，及時(shí)請(qǐng)吃咽喉部分泌物，加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生窒息，吸氧②靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡③促進(jìn)乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰島素20u靜注，同事肌肉內(nèi)注射維生素B1，B6以及煙酸各100mg，大劑量維生素C肝臟解毒④應(yīng)用納洛酮⑤對(duì)癥處理防止休克⒕中暑的治療措施熱痙攣和熱衰竭——陰涼通風(fēng)處休息或者靜臥，口服涼鹽水，清涼含鹽飲料，周?chē)h(huán)衰竭——開(kāi)通靜脈通路熱射?。孩傥锢斫禍兀?℃，按摩②藥物治療：氯丙嗪觀察血壓③對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧；補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，用量適宜；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒；休克者用用升壓藥，心力衰竭-洋地黃制劑，腦水腫-甘露醇，急性腎衰竭-血液透析，彌散性血管內(nèi)凝血-肝素，必要時(shí)加抗纖維蛋白溶解藥物；糖皮質(zhì)激素用量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；加強(qiáng)護(hù)理⒖NSTEACS的治療①目的與原則：即可緩解心肌缺血，預(yù)防不良后果②抗血小板治療：a阿司匹林-抑制血小板聚集b氯吡格雷-拮抗血小板ADP受體c血小板糖蛋白IIb,IIIa受體拮抗劑③抗凝血治療：肝素④溶栓治療：強(qiáng)調(diào)使用阿司匹林，低分子肝素等藥物⑤抗心肌缺血治療：a硝酸之類(lèi)藥物bβ受體阻滯劑c鈣通道阻滯劑dACEI⑥調(diào)制治療⑦PCI,CABG治療⑧再次危險(xiǎn)度分層⒗中毒的治療原則⑴一般處理：①邊實(shí)施救治，邊采集病史，留取含有毒物或者采血送檢查②給患者取恰當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口咽鼻腔內(nèi)分泌物，給氧③及時(shí)向患者家屬交待病情及可能發(fā)生的病情變化⑵消除未吸收的毒物：①口服毒物：催吐，洗胃（口服法、胃管法），導(dǎo)瀉，灌腸②皮膚黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度無(wú)的容積徹底洗滌接觸毒物部位，持續(xù)沖洗至少15分鐘以上③吸入中毒：立即移離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧④注射中毒：止血帶護(hù)著布條扎緊注射部位上端，注射部位放射狀注射1%腎上腺素⑶排出吸收的毒物：①利尿②吸氧③改變尿液酸堿度④血透，血漿置換等⑷應(yīng)用特效解毒劑：a氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷；阿托品—有機(jī)磷農(nóng)藥b氟馬西尼—苯二氮卓類(lèi)c納洛酮—阿片類(lèi)⑸腐蝕性毒物的中毒處理：①?gòu)?qiáng)酸中毒時(shí)服MgO乳劑300ml②強(qiáng)堿中毒時(shí)服橘汁300ml③嚴(yán)禁洗胃、導(dǎo)瀉、催吐、灌腸④口服牛奶或豆?jié){100~200ml，一方面稀釋一方面保護(hù)胃粘膜名解：1急診：突然發(fā)生的急性疾病以及意外傷害。2急診醫(yī)學(xué)：在急救醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，危重病醫(yī)學(xué)，復(fù)蘇醫(yī)學(xué)，災(zāi)害學(xué)，急性中毒學(xué)，創(chuàng)傷學(xué)，急診醫(yī)學(xué)管理學(xué)等逐步發(fā)展，共同組成了現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)。3院前急救：事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的第一目擊者實(shí)行的初步急救，實(shí)施急救的地點(diǎn)可以是家庭，公共場(chǎng)所，社區(qū)，野外等，施救者可以使院前急救專(zhuān)業(yè)人員，院前急救輔助人員，全科醫(yī)生，公民或者公民本人。4反應(yīng)時(shí)間：接到患者呼救信息至急救力量到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)所需要的時(shí)間，為國(guó)際上用以衡量急救系統(tǒng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，按照國(guó)際化慣例，失去的反應(yīng)時(shí)間不超過(guò)8分鐘，郊區(qū)的反應(yīng)時(shí)間不超過(guò)15~30分鐘。5急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)：急診醫(yī)學(xué)將院前急救，醫(yī)院急診室，重癥監(jiān)護(hù)病房三部分組成一個(gè)完整的體系。6專(zhuān)科型ICU：專(zhuān)科建設(shè)的衍生和發(fā)展，是英語(yǔ)專(zhuān)科建設(shè)醫(yī)院或者專(zhuān)業(yè)特色十分明顯的學(xué)科。收治某一專(zhuān)業(yè)分為內(nèi)的危重患者。綜合性ICU:跨學(xué)科，面向全院的監(jiān)護(hù)病房，其任務(wù)是收治多科為重患者，適應(yīng)絕大多數(shù)醫(yī)院。7院內(nèi)獲得性感染：入院前無(wú)感染，入院后48~72小時(shí)后發(fā)生的感染，常見(jiàn)獲得性肺炎，血源性感染，泌尿系統(tǒng)感染，外科感染等等。8心肺腦復(fù)蘇術(shù)：心跳呼吸驟停后，是自主心臟和自主呼吸得以恢復(fù)并積極保護(hù)腦功能的急救技術(shù)。9生存鏈：用來(lái)描述VF所致SCA患者復(fù)蘇時(shí)間重要性的一個(gè)四環(huán)接鏈。包括：早期識(shí)別和啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)，或者聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本确磻?yīng)系統(tǒng)，呼叫120。早期由目擊者進(jìn)行CPR，早期進(jìn)行電擊除顫，早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持。10黃金時(shí)間：發(fā)生傷病后的前四分鐘。11休克：是集體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量顯著下降，不能維持機(jī)體臟器與組織的正常灌注，繼而發(fā)生全身微循環(huán)功能障礙的一種危急重癥。12心源性休克：狹義上是指心臟泵血功能衰竭引起的休克綜合癥，見(jiàn)于大面積急性心肌梗死等，廣義上是指各種原因所致的心臟泵功能極度衰減退，心室充盈或者射血障礙，導(dǎo)致心排血量銳減，多重要臟器和周?chē)M織灌注不足而發(fā)生的一系列代謝與功能障礙綜合癥。精神源性休克：即神經(jīng)原性休克或者中樞循環(huán)衰竭，是指由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激如創(chuàng)傷，劇烈疼痛等，引起某些血管活性物質(zhì)如緩激肽，5——羥色胺等釋放增加，或者腦損傷缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓損傷交感神經(jīng)傳出通路被阻斷，最終導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張，大量血瘀滯于擴(kuò)張的血管中，有效循環(huán)血量突然減少而引起的休克。13MODS（多器官功能障礙綜合征）：是指機(jī)體在經(jīng)受?chē)?yán)重?fù)p害如嚴(yán)重疾病，外傷，手術(shù)，感染等之后，同時(shí)或者序貫性發(fā)生兩個(gè)或者以上急性器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。14SIRS（全身性炎性反應(yīng)綜合征）：當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過(guò)程。15ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）：由于肺外或者肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)以急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧為臨床特征的急性呼吸衰竭，是急性呼吸衰竭常見(jiàn)類(lèi)型，也是急性肺損傷（ALI）的病情發(fā)展結(jié)局。16PEEP（呼吸末正壓通氣）：為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓氣體進(jìn)入肺部，在呼吸末起到開(kāi)放時(shí)，祈禱壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。17急性心力衰竭：是指由于急性心臟病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合癥，為常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)急癥。18高血壓急癥：是指原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓在其病變過(guò)程中，由于某些誘導(dǎo)因素導(dǎo)致血壓突然或者短時(shí)間內(nèi)升高，造成的心腦腎眼底等主要靶器官功能?chē)?yán)重障礙的臨床急癥。19高血壓腦病：急進(jìn)行或者嚴(yán)重的緩進(jìn)行高血壓病患者，尤其是伴有明顯腦動(dòng)脈硬化者，在其病程過(guò)程中因各種誘因?qū)е碌难獕和蝗换蛘叨虝r(shí)間內(nèi)明顯升高，突破腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，腦部小動(dòng)脈發(fā)生持久的痙攣，繼之?dāng)U張，導(dǎo)致急性腦循環(huán)障礙，腦水腫和顱內(nèi)壓增高，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。20惡性高血壓：為高血壓并的嚴(yán)重臨床類(lèi)型，月1%~5%的中重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與不及時(shí)治療或者治療不當(dāng)有關(guān)，常伴有心腦腎等靶器官損害，而以腎臟損害更加突出，病情進(jìn)行性加重，故又稱為急進(jìn)型高血壓病。21高血壓危象：高血壓病程中，由于各種誘因?qū)е卵h(huán)血液中兒茶酚胺水平升高，交感神經(jīng)興奮性增加，外周血管阻力突然增加，血壓迅速升高，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，靶器官功能障礙及交感神經(jīng)興奮性增加表現(xiàn)。22ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合癥）：是指由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致冠脈血流量急劇減少而形成的臨床急性綜合癥。23慢快綜合征：（心動(dòng)過(guò)緩——過(guò)速綜合癥）：多出現(xiàn)于疾病晚期，在原有竇性心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，發(fā)作快速性心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心煩顫動(dòng)等等。出現(xiàn)突發(fā)心悸，氣急，頭暈，暈厥等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致猝死。24上消化道大出血：是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出10000ml或者循環(huán)血容量的20%，臨床主要變現(xiàn)為嘔血，和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)匝h(huán)衰竭。低血糖癥：是指多種病因引起血葡萄糖下降至正常值以下，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的臨床綜合癥。25糖尿病危象：指糖尿病控制不佳，在應(yīng)激情況下誘發(fā)的酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥，糖尿病治療不當(dāng)或者胰島素分泌異常而引起的低血糖也屬于此類(lèi)。26甲狀腺危象（甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象）：是指甲狀腺功能亢進(jìn)癥的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，不常見(jiàn)，但是病情嚴(yán)重，死亡率高。27腎上腺危象：凡有原發(fā)性和繼發(fā)性，急性或者慢性的腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，在應(yīng)激狀態(tài)下不能相應(yīng)的增加皮質(zhì)醇的分泌引發(fā)的危急癥。主要表現(xiàn)為高熱，胃腸紊亂，休克和腦功能障礙。28癲癇持續(xù)狀態(tài)（癲癇狀態(tài)）：是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者多次發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)或者神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常水平。29氧合指數(shù)：即PaO2/FiO2，動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度之比，正常值為400~500mmHg.30急性中毒：一定量的毒物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體，產(chǎn)生相應(yīng)的毒性損害，起病急病情重，甚至危及生命。31慢性中毒：長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)接觸小劑量毒物而引起的中毒，起病隱匿病程長(zhǎng)，已漏診與誤診。32阿托品化：即應(yīng)用阿托品后患者出現(xiàn)意識(shí)好轉(zhuǎn)，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音消失，瞳孔較前擴(kuò)大，心率較前增快等表現(xiàn)。33濕性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重賽呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。34干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者無(wú)水吸入，喉痙攣導(dǎo)致窒息。35中暑：人體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫或者強(qiáng)烈輻射環(huán)境中，引起以機(jī)體溫度調(diào)節(jié)中暑功能障礙，汗腺功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂等對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)不全的表現(xiàn)為特點(diǎn)的一組疾病。36糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是糖尿病的常見(jiàn)急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科急診之一，是以高血糖高酮血癥，代謝性酸中毒為主要特點(diǎn)的臨床綜合癥。由胰島素絕對(duì)和相對(duì)不足及胰島素拮抗激素增多，引起組織細(xì)胞利用葡萄糖障礙，導(dǎo)致代謝紊亂，脂肪分解加重，血清酮體積聚。急危重疾病現(xiàn)場(chǎng)診療考題及參考答案試題1：急性心肌梗死主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時(shí)。病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時(shí)前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無(wú)緩解。查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。既往有心絞痛病史。答案初步診斷：急性心肌梗塞。鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；主動(dòng)脈夾層；急性肺動(dòng)脈栓賽；急腹癥。主要診療措施：

1、臥床休息、吸氧；

2、急診心電圖檢查和監(jiān)護(hù)；

3、止痛：?jiǎn)岱?、硝酸甘油?、心梗三聯(lián)；肌鈣蛋白；4、腸溶阿司匹林、氯比格雷；

5、溶栓：無(wú)禁忌證患者尿激酶150～200萬(wàn)U30分鐘滴注（再灌注療法）；

6、介入治療（再灌注療法）；

7、手術(shù)治療（再灌注療法）；

8、其他藥物治療：β受體阻滯劑、ACEI、ARB、他丁類(lèi)、低分子肝素等；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，請(qǐng)其簽字。試題2：心律失常（心室顫動(dòng)）主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣促。查體：意識(shí)不清，呼吸停頓，未脈搏，聽(tīng)診心音消失，血壓測(cè)不到。輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。答案：初步診斷：心室顫動(dòng)。鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4、頸椎病；5、頸原性暈厥。主要診療措施：1、識(shí)別判斷：10秒鐘內(nèi)完成；

2、開(kāi)放氣道和建立靜脈通道；

3、人工呼吸；

4、胸外按壓；

5、除顫和復(fù)律；6、氣管插管后用氣囊或呼吸機(jī)通氣；

7、藥物治療：利多卡因1～1.5mg/kg靜脈注射，無(wú)效，3～5分鐘重復(fù)一次，總量達(dá)3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），無(wú)效，可重復(fù)總量達(dá)150mg；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，請(qǐng)其簽字。試題3：淹溺主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難2小時(shí)。病史：患者男性，30歲，2小時(shí)前被人從水塘中救起。查體：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐，呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。答案：初步診斷：近乎淹溺。鑒別診斷：腦血管意外；心絞痛；氣胸。主要診療措施：

1、清除呼吸道泥污；

2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機(jī)械通氣；

3、心電監(jiān)護(hù)，皮氧監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?，胸片?．堿化血液；

5、保暖復(fù)溫（體溫過(guò)低患者）；

6、腦復(fù)蘇維持PaCO2在25～30mmHg，同時(shí)靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓。

7、處理并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性消化道出血等的相應(yīng)治療；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題4：一氧化碳中毒病史：患者洗澡時(shí)感頭痛、頭暈、心悸、四肢無(wú)力、嗜睡、昏迷，被其愛(ài)人發(fā)現(xiàn)送來(lái)醫(yī)院。查體：口唇粘膜呈桃紅色，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏加快。答案初步診斷：一氧化碳中毒。鑒別診斷：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒。主要診療措施：

1、迅速轉(zhuǎn)移、臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通；

2、血液測(cè)COHb測(cè)定；

3、糾正缺氧：吸入純氧、高壓純氧等；

4、防治腦水腫：20%甘露醇、速尿等；

5、促腦細(xì)胞代謝：能量合劑；

6、防治并發(fā)癥：褥瘡和肺炎；

7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題5：有機(jī)磷中毒病史：患者女30歲流淚、流涕、流涎、嘔吐、譫妄和抽搐半小時(shí)。查體：呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動(dòng)和意識(shí)障礙。答案初步診斷：有機(jī)磷中毒。鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。主要診療措施：

1、全血膽堿酯酶活力測(cè)定；

2、迅速清除毒物：離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；

3、催吐和反復(fù)洗胃；

4、膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定和碘解磷定等；

5、抗膽堿藥：阿托品；

6、復(fù)方制劑：解磷注射液；

7、對(duì)癥治療：維護(hù)心肺功能，保持呼吸通暢；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題6：糖尿病酮癥酸中毒主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識(shí)模糊1小時(shí)。病史：患者，女，62歲，有Ⅰ型糖尿病史。查體發(fā)現(xiàn)：T38.5℃，P98次/分，BP100/60mmHg，皮膚潮紅，呼吸深快，呼氣爛蘋(píng)果味。答案初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，腦卒中。主要診療措施：

1、監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血糖變化，細(xì)致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水量；2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸５％葡萄糖液；

3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時(shí)公斤體重用0.1U；

4、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嚴(yán)重酸中毒補(bǔ)堿（碳酸氫鈉）；及時(shí)糾正低鉀等；

5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，包括：休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭等；

6、按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染；

7、向家屬交待病情及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題7：感染性休克病史：1周前右拇指外傷伴紅腫潰爛。主訴：發(fā)熱3天，伴意識(shí)模糊、尿少1天。查體發(fā)現(xiàn)：未查。答案初步診斷：感染性休克。鑒別診斷：低血容量休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過(guò)敏性休克。主要診療措施：

1、臥床、吸氧，生命體征、尿量監(jiān)測(cè)；

2、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（CVP監(jiān)測(cè)等）；血?dú)夥治?，生化檢查，血培養(yǎng)；

3、擴(kuò)容：平衡鹽液為主，配合適當(dāng)膠體液、羥乙基淀粉、血漿；

4、選擇抗生素控制感染；

5、靜滴5％碳酸氫鈉200ml并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充；

6、血管活性藥物：多巴胺或合并使用去甲腎上腺素、間羥胺、或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用；

7、其它：糖皮質(zhì)激素，西地蘭、奧美拉唑等；

8、向家屬交待病情及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題8：過(guò)敏性休克病史：診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過(guò)程中。主訴：突發(fā)性風(fēng)團(tuán)伴頭暈、憋氣、大汗淋漓1分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：未查。答案初步診斷：過(guò)敏性休克。鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反應(yīng)、支氣管哮喘、心源性休克。主要診療措施：

1、立即停止輸液；

2、0.1％腎上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分鐘可重復(fù)；

3、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導(dǎo)管給氧；

4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要時(shí)氣管插管；

6、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10－20mg或甲基強(qiáng)的松龍120－240mg靜滴；

7、補(bǔ)液：生理鹽水平衡液；

8、必要時(shí)去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定；

9、抗過(guò)敏：撲爾敏10mg或異丙嗪25－50mg肌注。

10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題9：中暑病史：平素體健。主訴：高熱意識(shí)障礙抽搐1小時(shí)（夏季，中午，建筑工地）。答案初步診斷：中暑。鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。主要診療措施：

1、血生化及血?dú)夥治?；肝腎胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等；降溫；

2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；

3、監(jiān)測(cè)：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等；

4、職業(yè)中暑報(bào)告；

5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題10：急性左心衰主訴：突發(fā)呼吸困難2分鐘。病史：患者男性，60歲，有高血壓心臟病多年，在輸液過(guò)程中突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。體查：面色灰白、強(qiáng)迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘30-40次，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。答案初步診斷：急性左心衰。鑒別診斷：支氣管哮喘急性肺栓塞急性心臟壓塞自發(fā)性氣胸急性呼吸衰竭。主要診療措施：

1、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流；

2、吸氧：抗泡沫吸氧；

3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?～10mg靜脈緩注，必要時(shí)15分鐘重復(fù)一次，共2～3次，老年患者可酌情減量或改肌注；

4、快速利尿：速尿20～40mg靜注，2分鐘內(nèi)推完；4小時(shí)后可重復(fù)一次；

5、血管擴(kuò)展劑：1)硝普納；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明；

6、洋地黃類(lèi)藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者最合適用；首劑0.2～0.4mg，2小時(shí)后酌情再給0.2～0.4mg。急性心梗24小時(shí)內(nèi)不宜用；

7、氨茶堿，皮激質(zhì)素；

8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題11：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰病史：有慢阻肺病史。主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識(shí)障礙1天。答案初步診斷：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核；肺癌；塵肺等。主要診療措施：

1、建立通暢的氣道；

2、氧療；

3、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等檢查；

4、增加通氣量、減少CO2潴留；

5、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；

6、抗感染治療；

7、合并癥的防治；

8、營(yíng)養(yǎng)支持；

9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。試題12：腦血管意外主訴：突發(fā)神志不清半小時(shí)。病史：患者，男，65歲，半小時(shí)前于路上行走時(shí)忽然跌倒、神志不清，被鄰居發(fā)現(xiàn)急送至本院，有高血壓病史。查體發(fā)現(xiàn)：BP180/110mmHg，淺昏迷，頸軟，雙眼凝視右側(cè)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右鼻唇溝變淺。左側(cè)痛刺激反應(yīng)減弱，肌張