護(hù)理入院評(píng)估單護(hù)理入院評(píng)估單護(hù)理入院評(píng)估單護(hù)理入院評(píng)估單編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話(huà)：傳真:郵編:余姚邦爾骨科醫(yī)院護(hù)理入院評(píng)估單姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)基本資料入病室時(shí)間年月日時(shí)分宗教信仰：無(wú)□有□就診方式急診□門(mén)診□轉(zhuǎn)診□入院方式步行□扶杖□輪椅□平車(chē)□其他□入院診斷文化程度文盲□學(xué)齡前□小學(xué)□初中□高中□中專(zhuān)或大專(zhuān)□本科及以上□資料來(lái)源病人□家屬□以往病歷□其他□既往史曾患疾病無(wú)□有□手術(shù)史無(wú)□有□過(guò)敏史無(wú)□有□食物藥物其他入院前現(xiàn)用藥無(wú)□有□不詳□藥名劑量用法藥名劑量用法藥名劑量用法藥名劑量用法護(hù)理體檢生命體征體溫____℃脈搏（心率）____次/分呼吸次/分血壓___/___mmHg意識(shí)清楚□嗜睡□譫妄□昏迷□其他□語(yǔ)言溝通普通話(huà)□方言□外語(yǔ)□失語(yǔ)□言語(yǔ)困難□手語(yǔ)□書(shū)寫(xiě)□不能評(píng)估□視覺(jué)正常□近視□遠(yuǎn)視□老化□弱視□失明□其他□聽(tīng)覺(jué)正?！跞趼?tīng)□（左□右□）失聰□（左□右□）耳鳴□助聽(tīng)□其他□四肢活動(dòng)正?！跞c□截癱□偏癱□共濟(jì)失調(diào)□其他□吞咽正?！趵щy□其他□義齒有□無(wú)□皮膚情況正常□壓瘡□水腫□破損□皮疹□瘀斑□出血點(diǎn)□潰瘍□破潰□部位大小壓瘡□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□部位大小生活狀態(tài)食欲正?！踉黾印蹩哼M(jìn)□下降□厭食□其他□睡眠正?！跞胨щy□易醒□其他□排尿正?！跄蝾l□尿急□尿痛□血尿□無(wú)尿□少尿□多尿□排尿困難□尿潴留□失禁□留置導(dǎo)尿□膀胱造瘺□其他□排便正常□便秘□腹瀉□失禁□便血□造口□部位其他□吸煙無(wú)□有□年支/日已戒煙□年飲酒無(wú)□偶爾□疼痛篩查插管或者意識(shí)喪失的患者，使用CPOT評(píng)估：評(píng)分部位急性疼痛患者使用視覺(jué)模擬法評(píng)估：評(píng)分部位溝通無(wú)障礙的成年人使用疼痛初篩提問(wèn)法：1.現(xiàn)在你感覺(jué)疼痛嗎是□（部位特征頻次：持續(xù)性□時(shí)間陣發(fā)性□）否□2.你在家感覺(jué)過(guò)疼痛嗎是□否□3.疼痛是否會(huì)在夜間中斷你的睡眠是□否□4.疼痛是否會(huì)中斷你正在參與的活動(dòng)是□否□5.是否每天都經(jīng)歷疼痛是□否□6.一周內(nèi)使用止痛藥是□藥名否□營(yíng)養(yǎng)篩查1.近1個(gè)星期進(jìn)食量是否減少是□否□2.近1個(gè)月體重是否減輕是□否□3.是否存在以下影響營(yíng)養(yǎng)狀況的疾?。ㄔ趯?duì)應(yīng)疾病名稱(chēng)后打勾）：長(zhǎng)期血液透析□、糖尿病□、惡性腫瘤□、骨髓抑制□、加護(hù)病患□、腹部重大手術(shù)或顱腦外傷等影響進(jìn)食者□、慢性疾?。ㄈ绺斡不┏霈F(xiàn)新的并發(fā)癥□＜或白蛋白＜30g/L是□否□5.通知醫(yī)生是□否□跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估零危險(xiǎn)□評(píng)分低度危險(xiǎn)□評(píng)分高度危險(xiǎn)□評(píng)分跌倒危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目依據(jù)：《住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表》壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)□評(píng)分有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)□評(píng)分低度危險(xiǎn)（15-18分)□中度危險(xiǎn)（13-14分)□高度危險(xiǎn)（10-12分)□≤9分極度危險(xiǎn)□壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目依據(jù)：Braden評(píng)分法導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)導(dǎo)管□有導(dǎo)管□Ⅰ類(lèi)導(dǎo)管氣管切開(kāi)□氣管插管□胸腔引流管□頭部引流管□VSD引流管□其他□Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管引流管（T管、Y形管、負(fù)壓引流)□中心靜脈置管□PICC置管□鼻腸營(yíng)養(yǎng)管□造瘺管□其他□Ⅱ類(lèi)導(dǎo)管胃管□導(dǎo)尿管□吸氧管□社會(huì)心理評(píng)估1.醫(yī)療費(fèi)用支付醫(yī)保□農(nóng)?！踝再M(fèi)□其他□2.心理反應(yīng)正?！蹰_(kāi)朗□焦慮□恐懼□易怒□其他□3.患者住院時(shí)希望家人/朋友常探視□少探視□4.特殊隱私需求有□無(wú)□認(rèn)知評(píng)估1.對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)理解是□否□2.對(duì)疾病知識(shí)學(xué)習(xí)欲望有□無(wú)□康復(fù)功能篩查1.進(jìn)食完全自理是□否□2.穿衣完全自理是□否□3.入廁完全自理是□否□4.平地行走完全自理是□否□5.通知醫(yī)生是□否□出院計(jì)劃出院后去處當(dāng)?shù)蒯t(yī)院□社區(qū)醫(yī)院□敬老院□家里□其他□出院后特殊治療家庭氧療□無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)□鼻飼□導(dǎo)管護(hù)理□出院后特殊教育家