常見呼吸衰竭的機(jī)械通氣

評(píng)估內(nèi)容及指征

<呼吸科><楊賽>呼吸衰竭需機(jī)械通氣的評(píng)估內(nèi)容臨床癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查１、動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定２、無(wú)創(chuàng)血?dú)獗O(jiān)測(cè)３、肺功能試驗(yàn)４、胸部X線和ECG檢查５、痰液檢查急慢性呼吸衰竭的癥狀體征癥狀：

1、呼吸困難：其發(fā)生的急緩、進(jìn)展的快慢可提示能否繼續(xù)耐受自主呼吸。但其與呼吸衰竭嚴(yán)重程度間無(wú)密切相關(guān)性，不能可靠判斷是否需機(jī)械通氣。急性呼衰呼吸困難程度往往高于慢性呼衰。

2、其他癥狀：發(fā)熱和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示氣道阻塞，陣發(fā)性夜間呼吸困難提示充血心衰或哮喘，惡夢(mèng)、晨起頭痛、白天嗜睡是呼吸衰竭發(fā)展的重要線索。體征：呼衰的體征是非特異性的，更多地與基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

1、發(fā)紺：通常還原血紅蛋白＞50g/L，出現(xiàn)發(fā)紺。對(duì)于輕度貧血者SO2＜50%發(fā)紺才明顯，紅細(xì)胞增多者SO2=75%時(shí)已有明顯發(fā)紺。2、呼吸急促：是通氣衰竭和氣體交換衰竭的常見特征，淺快呼吸傾向于減少總呼吸負(fù)荷。淺快呼吸指數(shù)－ｆ/VT有助于衡量是否需MV和Weaning的可能性，但在臨床病人難以測(cè)量。3、輔助呼吸肌的突出使用：胸鎖乳突肌收縮或鼻翼扇動(dòng)表明呼吸肌過(guò)負(fù)荷，而腹肌的明顯應(yīng)用可能是有嚴(yán)重的呼氣氣道阻塞或需過(guò)度呼氣于低于FRC來(lái)提供額外彈性回縮力輔助吸氣。如無(wú)腹肌的參與而出現(xiàn)矛盾呼吸則表明膈肌的麻痹無(wú)力、過(guò)負(fù)疲勞。

實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：急性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg為MV指征，慢性呼衰標(biāo)準(zhǔn)可更低。

1、氧合：PaO2隨體位及年齡改變，海平面其正常值為：PaO2(mmHg)=103.5－(0.42＊年齡)，體溫變化實(shí)際值修正為：

log(實(shí)際PaO2/測(cè)出PaO2)=0.024(體溫－37oC)

如體溫在30-42oC范圍，可粗略估計(jì)：比37oC每高一度，PaO2上調(diào)6％，比37oC每低一度，PaO2下調(diào)5％。P(A-a)O2的增加可導(dǎo)致PaO2降低,PAO2可計(jì)算為：

PAO2=[FiO2(PB－PH2O)]－(PaCO2/R)

海平面呼吸室內(nèi)空氣者，正常PaCO2為40mmHg，R為0.8，則：

PAO2=0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg

P(A-a)O2=PAO2－PaO2

正常P(A-a)O2=2.5+0.21＊age

2、CO2潴留：PaCO2正常值是35-45mmHg，與CO2產(chǎn)量正相關(guān)，與通氣量負(fù)相關(guān)，體溫上升1oC，CO2產(chǎn)量增加13%，但不受體位及年齡影響。

PaCO2=863mmHg(VCO2/VA)(ml/min)

應(yīng)區(qū)分急慢性CO2潴留?？捎蒆enderson-Hasselbach公式計(jì)算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改變往往大于慢性期。PaCO2＞50mmHg時(shí)根據(jù)其增高速度、發(fā)展趨勢(shì)、酸中毒情況、病人意識(shí)、廓清能力、基礎(chǔ)疾病能否快速逆轉(zhuǎn)，判斷是否需MV。長(zhǎng)時(shí)間呼堿也可導(dǎo)致通氣泵衰竭。

無(wú)創(chuàng)血?dú)獗O(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血氧計(jì)可連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2的變化，無(wú)創(chuàng)傷和痛苦；對(duì)于PaCO2尚無(wú)實(shí)用可靠的無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)法。胸部X線和ECG檢查：判斷氣胸、肺梗塞、肺水腫、肺炎及心肌梗死等。痰液檢查：根據(jù)痰液判斷其對(duì)呼吸功的影響，明確基礎(chǔ)肺病的診斷，以及氣管插管排痰和MV的必要性。肺功能試驗(yàn)：

1、肺活量：所有病人均能測(cè)得，是判斷是否需MV的有用指標(biāo)。

2、MIP：發(fā)現(xiàn)和排除吸氣肌無(wú)力。在FRC位輕呼氣后閉合呼吸回路，盡可能大的強(qiáng)吸氣，所達(dá)到的最大負(fù)壓值。若有PEEPi則可能低估MIP。測(cè)量MIP必須最大用力，而FEV1只需用力，故其依從性不佳，需良好配合和指導(dǎo)。但如果MIP＜－40cmH2O吸氣肌功能良好，MIP＞－40cmH2O則可能是吸氣肌無(wú)力或用力不當(dāng)。

3、MEP：測(cè)量呼氣肌強(qiáng)度，方法類似MIP，在TLC位測(cè)定。其重要性小于MIP。

4、肺力學(xué)測(cè)定及其他肺功：肺力學(xué)包括氣道阻力、肺及系統(tǒng)順應(yīng)性、PEEPi、閉合壓和呼吸功等，但技術(shù)繁瑣不實(shí)、病人痛苦、配合難，只有帶機(jī)病人容易測(cè)量?？珉鯄?、RV、總肺阻力、膈肌快速吸氣用力試驗(yàn)偶有涉及。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺素水平、電解質(zhì)、血紅蛋白的測(cè)定可衡量通氣驅(qū)動(dòng)或呼吸肌耐力。體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、上臂中段周徑、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、T細(xì)胞超敏皮試可反映機(jī)體蛋白水平，營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況。常規(guī)評(píng)價(jià)氣管插管適應(yīng)證：1、保護(hù)氣道和肺實(shí)質(zhì)2、緩解上氣道阻塞3、改善氣道和肺的廓清4、需連接通氣機(jī)行MV5、CPCR機(jī)械通通氣適適應(yīng)證證：呼吸停停止、、各種種原因因引起起的嚴(yán)嚴(yán)重急急慢性性呼吸吸衰竭竭。后后面將將列舉舉常見見呼衰衰MV指征征。機(jī)械通通氣時(shí)時(shí)機(jī)的的把握握：呼吸停停止時(shí)時(shí)應(yīng)立立即機(jī)機(jī)械通通氣。。其余余情況況下：：通過(guò)過(guò)扼要要采集集病史史、查查體和和復(fù)習(xí)習(xí)檢查查資料料，并并進(jìn)行行相關(guān)關(guān)指標(biāo)標(biāo)的測(cè)測(cè)量，，認(rèn)為為需行行MV者的的上機(jī)機(jī)時(shí)機(jī)機(jī)雖有有爭(zhēng)論論，但但傾向向于：：全身身性疾疾病增增加代代謝需需要到到呼衰衰失代代償即即將發(fā)發(fā)生的的程度度；預(yù)預(yù)期其其基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病病短期期難以以糾正正或持持續(xù)惡惡化，，難以以度過(guò)過(guò)危險(xiǎn)險(xiǎn)階段段并隨隨時(shí)可可能窒窒息者者，應(yīng)應(yīng)較早早給予予MV，變變被動(dòng)動(dòng)支持持為主主動(dòng)治治療。。主動(dòng)動(dòng)擇期期插管管通氣氣的并并發(fā)癥癥和預(yù)預(yù)后比比被動(dòng)動(dòng)緊急急者好好很多多。成人應(yīng)應(yīng)用MV的的呼吸吸生理理學(xué)指指標(biāo)：此總指指標(biāo)用用來(lái)針針對(duì)一一般情情況，，不同同基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病病指標(biāo)標(biāo)還有有不同同，也也將列列舉。。臨床床因病病人而而異的的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)判斷斷相對(duì)對(duì)更重重要，，故生生理學(xué)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)謹(jǐn)供供參考考。符符合以以下任任一項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)即可可考慮慮MV。不不要求求每個(gè)個(gè)病人人都進(jìn)進(jìn)行測(cè)測(cè)定。。成人應(yīng)應(yīng)用MV的的呼吸吸生理理學(xué)指指標(biāo)（（括號(hào)號(hào)內(nèi)為為正常常值范范圍））通氣力力學(xué)潮氣量量（ml/kg）<3（（5－－7））呼吸頻頻率（（次/min））>35（（12－－20）分鐘通通氣量量（L/min）<3或>20（（6－10））肺活量量（ml/kg）<10-15（（65－－75）FEV1（ml/kg））<10MIP（cmH2O）>-20－-25（（-75－-100））生理死死腔量量/潮潮氣量量>0.6（（0.25－0.4）氣體交交換指指標(biāo)PaO2（吸氧氧濃度度>0.5）<6.7kpa（（>10.7kpa）P(A-a)O2（吸氧氧濃度度1.0））>46－60kpa（（3.3－8.6kpa））PaCO2>6.7－－8kpa（（4.6－6.0kpa））PaO2/FiO2<200（（>300）循環(huán)指指標(biāo)心排量量（L/min）<2心臟指指數(shù)［［L/（min.m2）］<1.2需考慮慮給予予MV的其其他臨臨床因因素：：心衰的的跡象象－血血壓下下降、、心率率增快快、尿尿量減減少等等存在嚴(yán)嚴(yán)重的的呼吸吸困難難和出出汗明顯應(yīng)應(yīng)用輔輔助呼呼吸肌肌，腹腹部矛矛盾運(yùn)運(yùn)動(dòng)分泌物物咳出出困難難呼吸肌肌嚴(yán)重重疲勞勞－呼呼吸頻頻率及及PaCO2持續(xù)上上升趨趨勢(shì)意識(shí)模模糊、、煩躁躁不安安、衰衰竭程程度增增加常見疾疾病呼呼吸衰衰竭M(jìn)V指指征ARDS:1、、FiO2=0.5時(shí)時(shí)PaO2＜6.7kpa2、即即使PaO2＞6.7kpa，但但PaCO2＞6.0kpaPH＜＜7.33、雖雖然PaO2＞6.7kpa，，但治治療中中（氧氧療））PaO2進(jìn)行性性下降降，增增加FiO2反應(yīng)不不佳4、呼呼吸功功能嚴(yán)嚴(yán)重減減退，，各臨臨床和和實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室指指標(biāo)均均提提示示應(yīng)MVCOPD：：意識(shí)惡惡化，，f＞＞30－40次次/min或＜＜6－－8次次/min或呼吸吸節(jié)律律不規(guī)規(guī)則，，呼吸吸暫停停潮氣量量＜200－250mlMIP＞-20－-25cmH2O合理氧氧療下下，PaO2＜5.3kpa，PaCO2＞10.7kpa，，并進(jìn)進(jìn)行性性升高高或PH＜＜7.20－7.25重癥哮哮喘：：絕對(duì)適適應(yīng)證證－心心跳呼呼吸停停止，，即將將發(fā)生生心跳跳呼吸吸驟停停，意意識(shí)障障礙，，呼吸吸減慢慢、不不規(guī)則則、呼呼吸暫暫停、、呼吸吸中樞樞受抑抑。相對(duì)適適應(yīng)證證－雖雖積極極治療療，PaCO2繼續(xù)升升高，，PH＜7.20－－7.25并繼繼續(xù)降降低；；伴發(fā)發(fā)嚴(yán)重重代酸酸；頑頑固低低氧血血癥；；心肌肌嚴(yán)重重缺血血；心心律失失常。。參考指指標(biāo)－－不能能講話話，沉沉默肺肺，嚴(yán)嚴(yán)重奇奇脈，，f＞＞40次/min伴伴大汗汗，呼呼吸肌肌疲勞勞，曾曾因哮哮喘插插管者者。心源性性肺水水腫：1、高高濃度度氧療療下PaO2＜55mmHg，SaO2＜0.85，或或伴PaCO2升高，，PH降低低2、意意識(shí)障障礙3、經(jīng)經(jīng)無(wú)創(chuàng)創(chuàng)通氣氣及常常規(guī)治治療無(wú)無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)或惡惡化。。4、呼呼吸節(jié)節(jié)律不不齊、、暫停停、抽抽泣樣樣呼吸吸，心心跳驟驟停5、出出現(xiàn)休休克，，糾正正休克克同時(shí)時(shí)插管管6、急急性心心梗所所致肺肺水腫腫，盡盡量采采用無(wú)無(wú)創(chuàng)通通氣或或常規(guī)規(guī)治療療，但但心跳跳呼吸吸停止止仍需需有創(chuàng)創(chuàng)通氣氣神經(jīng)肌肌肉疾疾病所所致呼呼衰急性呼呼衰－－癥狀狀急劇劇惡化化，嚴(yán)嚴(yán)重呼呼吸困困難，，使使用輔輔助呼呼吸肌肌，胸胸腹矛矛盾運(yùn)運(yùn)動(dòng)，，急性性呼酸酸，嚴(yán)嚴(yán)重低低氧血血癥。。無(wú)創(chuàng)創(chuàng)通氣氣條件件：無(wú)無(wú)呼吸吸停止止、心心血管管不穩(wěn)穩(wěn)定、、過(guò)多多分泌泌物，，病人人合作作，有有恰當(dāng)當(dāng)上氣氣道功功能。。慢性性呼呼衰衰－－嚴(yán)嚴(yán)重重低低通通氣氣，，代代償償性性呼呼酸酸，，排排除除可可逆逆因因素素（（阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停、、甲甲狀狀腺腺功功能能低低下下、、充充血血性性心心衰衰））。。無(wú)無(wú)創(chuàng)創(chuàng)通通氣氣條條件件：：病病程程不不是是迅迅速速進(jìn)進(jìn)展展（（非非格格林林－－巴巴利利綜綜合合