燒傷病人的護理燒傷病人的護理1第一節(jié)燒傷概論一、定義是指由各種致熱因子（熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線、電燒傷等）引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。第一節(jié)燒傷概論一、定義2二、病理生理臨床分期：急性滲出期:2-3h開始,6-8h最快,36-48h達高峰。感染期:淺度——蜂窩織炎深度——全身性感染，修復期：傷后5-8天開始，伴感染期。二、病理生理臨床分期：3三、臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積1、手掌法2、中國新九分法（3、3、3；5、6、7；5、7、13、21；13、13、會陰1）三、臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積4臨床表現(xiàn)和診斷（二）燒傷深度：三度四分法1、Ⅰ°燒傷（紅斑性）2、Ⅱ°燒傷（水泡性）：淺Ⅱ°燒傷、深Ⅱ°燒傷3、Ⅲ°燒傷（焦痂性）臨床表現(xiàn)和診斷（二）燒傷深度：三度四分法5臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷6臨床表現(xiàn)和診斷

（四）吸入性損傷1、病史——燃燒現(xiàn)場相對封閉；2、呼吸道刺激癥狀——咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；3、其他癥狀——口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物臨床表現(xiàn)和診斷（四）吸入性損傷7處理原則（一）現(xiàn)場急救1、迅速脫離熱源2、搶救生命3、保護創(chuàng)面和保暖4、其他救治5、轉運處理原則（一）現(xiàn)場急救8

燒傷處理1、保護創(chuàng)面防止二次污染2、評估病情3、防止休克4、防治感染5、降低致殘率

燒傷處理1、保護創(chuàng)面防止二次污染9

護理評估一、傷后評估1、受傷史：時間、熱源、地點（密閉、煙霧吸入）等2、傷情評估（一）休克期1、呼吸功能：有無吸入性損傷、交談、氧合能力評估2、血容量：意識、口渴、VS、發(fā)紺、少尿血尿、CVP↓、紅細胞比積↓

護理評估一、傷后評估10護理評估3、燒傷面積和深度4、燒傷嚴重程度（二）感染期

1、創(chuàng)面和全身感染創(chuàng)面、寒戰(zhàn)高熱、VS、意識、血培養(yǎng)2、消化道并發(fā)癥：應激性潰瘍、出血性胃炎、腹脹腸麻痹、急性胃擴張。護理評估3、燒傷面積和深度11護理評估（三）修復期1、營養(yǎng)狀況指標：體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪厚度測量2、運動功能3、心理和社會支持狀況：認知程度、心理承受能力、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況

護理評估（三）修復期12護理評估

二、治療后評估1、康復狀況2、功能狀態(tài)：頭、頸、肢體3、心理、認知狀況：心理承受、康復訓練4、預后判斷：自理能力護理評估二、治療后評估13護理診斷★1、有窒息的危險：與吸入性燒傷有關。2、皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關。3、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關。4、有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關。5、組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關。護理診斷★1、有窒息的危險：與吸入性燒傷有關。14護理診斷★6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。7、自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關。8、舒適度的改變。9、焦慮。10、氣體交換受損。護理診斷★6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。15預期目標1、傷員呼吸正常，無氣急、發(fā)紺。2、傷員燒傷創(chuàng)面干潔、無分泌物等。3、傷員體液平衡、生命體征穩(wěn)定、尿量正常。4、傷員休克期、感染期平穩(wěn)度過，無全身感染。5、傷員體重保持相對穩(wěn)定，處于正氮平衡。6、傷員情緒穩(wěn)定。預期目標1、傷員呼吸正常，無氣急、發(fā)紺。16★護理措施（一）吸入性損傷的護理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補液過量，少輸庫存血4、無菌操作及氣道管理5、監(jiān)測呼吸功能

★護理措施（一）吸入性損傷的護理17★護理措施（二）休克期護理：一、嚴密觀察病情二、液體療法：1、早期補液方案：注：晶體：膠體=中重度2：1，特重1：1；

★護理措施（二）休克期護理：18★護理措施種類：

晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿晶體、膠體、水交替輸入；成人—1.5ml兒童—1.8ml嬰兒—2.0ml?！镒o理措施種類：晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿19★護理措施燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0），體重60kg，第1個24小時輸入量：電解質溶液50×60×1．0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲堿性溶液1000ml）膠體液50×60×0．5＝1500ml基礎水份2000ml輸入總量6500ml傷后8小時輸入電解質溶液、膠體、水份均勻為第1個24小時的一半，共2920ml，以后16小時亦輸入剩下的3580ml。第2個24小時輸入量電解質溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml?！镒o理措施燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0），體重60kg，第1個20★護理措施2、補液方法

1、口服燒傷飲料：水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g

+苯巴比妥0.005g

★護理措施2、補液方法21★護理措施2、靜脈補液：

盡早實施、加強監(jiān)測原則——先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢心肺疾患防過速暴露療法、炎熱—經(jīng)皮膚、肺的隱性失水★護理措施2、靜脈補液：22★評估標準：1、神志清醒2、BP：收縮壓>90-100mmHg3、P

<100次/分4、CVP6-12cmH2O5、PCWP<18mmHg

6、尿量30-70ml/h7、血電解質正常★評估標準：1、神志清醒23護理措施（三）創(chuàng)面護理1、包扎療法2、暴露療法：適大面積、頭、會陰燒傷環(huán)境：溫度28-32°C、濕度70%及時吸凈創(chuàng)面滲液環(huán)形焦痂：切開減壓（胸部、四肢）創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單半暴露創(chuàng)面的護理護理措施（三）創(chuàng)面護理24護理措施（四）感染的護理1、嚴格消毒隔離2、嚴密觀察病情3、作好口腔、會陰部護理4、導管護理無菌操作護理措施（四）感染的護理25護理措施5、合理使用抗生素：盡早、足量、聯(lián)合交替用藥6、加強全身支持療法（五）、心理護理（六）、疼痛護理護理措施5、合理使用抗生素：盡早、足量、聯(lián)合交替用藥26護理措施（七）、康復護理1、早期功能位：頸部——后伸位四肢——伸直位手——半握拳2、盡早下床活動，鼓勵功能鍛煉3、創(chuàng)面護理：適當加壓，避免刺激護理措施27健康教育1、安全意識2、急救措施3、康復計劃4、心理教育健康教育1、安全意識28謝謝謝謝29燒傷病人的護理燒傷病人的護理30第一節(jié)燒傷概論一、定義是指由各種致熱因子（熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線、電燒傷等）引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。第一節(jié)燒傷概論一、定義31二、病理生理臨床分期：急性滲出期:2-3h開始,6-8h最快,36-48h達高峰。感染期:淺度——蜂窩織炎深度——全身性感染，修復期：傷后5-8天開始，伴感染期。二、病理生理臨床分期：32三、臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積1、手掌法2、中國新九分法（3、3、3；5、6、7；5、7、13、21；13、13、會陰1）三、臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積33臨床表現(xiàn)和診斷（二）燒傷深度：三度四分法1、Ⅰ°燒傷（紅斑性）2、Ⅱ°燒傷（水泡性）：淺Ⅱ°燒傷、深Ⅱ°燒傷3、Ⅲ°燒傷（焦痂性）臨床表現(xiàn)和診斷（二）燒傷深度：三度四分法34臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷35臨床表現(xiàn)和診斷

（四）吸入性損傷1、病史——燃燒現(xiàn)場相對封閉；2、呼吸道刺激癥狀——咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；3、其他癥狀——口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物臨床表現(xiàn)和診斷（四）吸入性損傷36處理原則（一）現(xiàn)場急救1、迅速脫離熱源2、搶救生命3、保護創(chuàng)面和保暖4、其他救治5、轉運處理原則（一）現(xiàn)場急救37

燒傷處理1、保護創(chuàng)面防止二次污染2、評估病情3、防止休克4、防治感染5、降低致殘率

燒傷處理1、保護創(chuàng)面防止二次污染38

護理評估一、傷后評估1、受傷史：時間、熱源、地點（密閉、煙霧吸入）等2、傷情評估（一）休克期1、呼吸功能：有無吸入性損傷、交談、氧合能力評估2、血容量：意識、口渴、VS、發(fā)紺、少尿血尿、CVP↓、紅細胞比積↓

護理評估一、傷后評估39護理評估3、燒傷面積和深度4、燒傷嚴重程度（二）感染期

1、創(chuàng)面和全身感染創(chuàng)面、寒戰(zhàn)高熱、VS、意識、血培養(yǎng)2、消化道并發(fā)癥：應激性潰瘍、出血性胃炎、腹脹腸麻痹、急性胃擴張。護理評估3、燒傷面積和深度40護理評估（三）修復期1、營養(yǎng)狀況指標：體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪厚度測量2、運動功能3、心理和社會支持狀況：認知程度、心理承受能力、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況

護理評估（三）修復期41護理評估

二、治療后評估1、康復狀況2、功能狀態(tài)：頭、頸、肢體3、心理、認知狀況：心理承受、康復訓練4、預后判斷：自理能力護理評估二、治療后評估42護理診斷★1、有窒息的危險：與吸入性燒傷有關。2、皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關。3、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關。4、有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關。5、組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關。護理診斷★1、有窒息的危險：與吸入性燒傷有關。43護理診斷★6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。7、自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關。8、舒適度的改變。9、焦慮。10、氣體交換受損。護理診斷★6、營養(yǎng)失調：低于機體需要量。44預期目標1、傷員呼吸正常，無氣急、發(fā)紺。2、傷員燒傷創(chuàng)面干潔、無分泌物等。3、傷員體液平衡、生命體征穩(wěn)定、尿量正常。4、傷員休克期、感染期平穩(wěn)度過，無全身感染。5、傷員體重保持相對穩(wěn)定，處于正氮平衡。6、傷員情緒穩(wěn)定。預期目標1、傷員呼吸正常，無氣急、發(fā)紺。45★護理措施（一）吸入性損傷的護理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補液過量，少輸庫存血4、無菌操作及氣道管理5、監(jiān)測呼吸功能

★護理措施（一）吸入性損傷的護理46★護理措施（二）休克期護理：一、嚴密觀察病情二、液體療法：1、早期補液方案：注：晶體：膠體=中重度2：1，特重1：1；

★護理措施（二）休克期護理：47★護理措施種類：

晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿晶體、膠體、水交替輸入；成人—1.5ml兒童—1.8ml嬰兒—2.0ml。★護理措施種類：晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿48★護理措施燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0），體重60kg，第1個24小時輸入量：電解質溶液50×60×1．0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲堿性溶液1000ml）膠體液50×60×0．5＝1500ml基礎水份2000ml輸入總量6500ml傷后8小時輸入電解質溶液、膠體、水份均勻為第1個24小時的一半，共2920ml，以后16小時亦輸入剩下的3580ml。第2個24小時輸入量電解質溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml?！镒o理措施燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0），體重60kg，第1個49★護理措施2、補液方法

1、口服燒傷飲料：水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g

+苯巴比妥0.005g

★護理措施2、補液方法50★護理措施2、靜脈補液：

盡早實施、加強監(jiān)測原則——先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢心肺疾患防過速暴露療法、炎熱—經(jīng)皮膚、肺的隱性失水★護理措施