循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedMedicine)March,2013

循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedMedicin1循證醫(yī)學(xué)概念：循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的科學(xué)，是指醫(yī)師對患者的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人經(jīng)驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，三者缺一不可，從而保證患者得到當(dāng)前最好的治療效果。March,2013循證醫(yī)學(xué)概念：循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的科學(xué)，是指醫(yī)師對患者的診斷2循證醫(yī)學(xué)

當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候，按“謹遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?

摘自--“健康報” 2002.3March,2013循證醫(yī)學(xué)March,20133當(dāng)病人走進醫(yī)院求診的時候，你會…問診物理檢查化學(xué)檢驗治療措施（藥物；手術(shù)等）--干預(yù)相關(guān)建議……March,2013當(dāng)病人走進醫(yī)院求診的時候，你會…March,20134你是否想過：你的方法、措施和建議是最好的嗎？最有效的嗎？最有價值的嗎？大多數(shù)人會回答：我是按照教科書做的…醫(yī)學(xué)院的老師是這么教的…有關(guān)文獻是這么說的…March,2013你是否想過：你的方法、措施和建議是最好的嗎？最有效的嗎？最有51989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗或系統(tǒng)評價證明):20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據(jù))

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989March,20131989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究Of226man6循證醫(yī)學(xué)(緒論研究生)課件7循證醫(yī)學(xué)(緒論研究生)課件8March,2013March,20139

以前的研究怎么了？有什么問題？

由此帶來的思考是：

---研究方法不科學(xué)，導(dǎo)致結(jié)果不真實；

---研究結(jié)論不一致，導(dǎo)致用戶無法選擇；March,2013

以前的研究怎么了？有什么問題？

由此帶來的思考是：

10這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上March,2013這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的March11內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的特點循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)實踐EBM的問題March,2013內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生March,201312一、EBM的產(chǎn)生

1、背景—21世紀臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成為判斷療效的金標準醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化

衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施

多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效，如何選擇March,2013一、EBM的產(chǎn)生1、背景—21世紀臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)13一、EBM的產(chǎn)生

醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心，以病人為中心

終點指標代替中間指標

以人為本，質(zhì)量至上太多選擇，難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策

病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),

循證保護自己

——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生

解決新問題的新思路、新方法March,2013一、EBM的產(chǎn)生March,2013142.經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，

病人獲得當(dāng)前最好的治療效果March,20132.經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程強調(diào)醫(yī)生對病人的診15經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實驗臨床研究實驗室研究零散臨床研究過時的教科書2收集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3評價證據(jù)不重視重視4判效指標實驗室指標的改變病人最終結(jié)局儀器或影像學(xué)結(jié)果（終點指標）（中間指標）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論可得到的最佳個人臨床經(jīng)驗研究證據(jù)6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心March,2013經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實16循證臨床決策模式March,2013循證臨床決策模式March,2013173.廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍

強調(diào)作任何事情都應(yīng)該以事實為根據(jù)——循證決策不斷補充新證據(jù)——與時俱進后效評價實踐效果——止于至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果March,20133.廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍強調(diào)作任何184、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（1）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（2）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進行重復(fù)性研究。（3）1061年，我國宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗驗證人參效果。（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（6）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。March,20134、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展194、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻，制定特定標準來選擇、提取供分析的資料，而后進行統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國著名統(tǒng)計學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。（11）1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法。（12）1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。March,20134、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展205、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)始于1970年代的系統(tǒng)評價（SystematicReview,SR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)March,20135、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)216、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》

JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起。March,20136、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標志《Evidence-basedmed221998.7.4

英國財經(jīng)時報

(FinancialTimes)認為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命2002.8.4美國華盛頓郵報(WashingtonPost)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就March,20131998.7.4英國財經(jīng)時報(FinancialTi237、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（１）ArchieCochrane

英國醫(yī)師主要著作及貢獻：

ArchieCochrane

（1909-1988）March,20137、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（１）ArchieCochraneM24①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！?-《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》March,2013①1971年，在《EffectivenessandEff25②1979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！雹?987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。March,2013②1979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的26（２）DavidSackett(1934-)國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）主要著作及貢獻：March,2013（２）DavidSackettMarch,2013271980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-72March,20131980年代初期，DavidSackett教授將臨床流28（3）IainChalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人March,2013（3）IainChalmersMarch,201329IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟學(xué)院進修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價；1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評價March,2013IainChalmersMarch,201330二、循證醫(yī)學(xué)的基本要素

證據(jù)的分類與分級實踐的四原則、五步法多學(xué)科交叉，集成優(yōu)勢基于問題，立足于用，以人為本March,2013二、循證醫(yī)學(xué)的基本要素證據(jù)的分類與分級March,20131“三要素”證據(jù)醫(yī)生病人狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)（核心）以事實為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能（必備條件）不斷補充新證據(jù)――與時俱進尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）（關(guān)鍵）后效評價實踐效果――止于至善March,2013“三要素”證據(jù)醫(yī)生病人狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事321、證據(jù)的分類與分級March,20131、證據(jù)的分類與分級March,201333March,2013March,201334March,2013March,201335March,2013March,201336March,2013March,2013372、EBM實踐四原則基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善March,20132、EBM實踐四原則基于問題的研究March,201338March,2013March,2013394、循證醫(yī)學(xué)實踐模式有證查證用證循證實踐指南循證證據(jù)手冊其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證原始研究二次研究March,20134、循證醫(yī)學(xué)實踐模式有證查證用證March,201340March,2013March,201341March,2013March,201342三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1.關(guān)注主題的發(fā)展決策與管理WHO、UN、APEC……科技部、衛(wèi)生部、SFDA、計生委、中醫(yī)藥管理局……教育改革世界醫(yī)學(xué)教育最低要求、教育部、ICRAM實踐指南–中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會–臨床指南、技術(shù)指南、藥械指南……?臨床試驗注冊系統(tǒng)與報告規(guī)范–WHOCTR——入口把關(guān)質(zhì)量–CONSORT系列——出口把關(guān)質(zhì)量March,2013三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1.關(guān)注主題的發(fā)展March,2013431、概念的發(fā)展早期循證醫(yī)學(xué)的概念：循證醫(yī)學(xué)的早期倡導(dǎo)者多是醫(yī)學(xué)院臨床流行病學(xué)的教授，他們的專業(yè)特征決定了他們對早期循證醫(yī)學(xué)方向的把握，其用意在于呼吁提高對臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應(yīng)用臨床（流行病學(xué)）研究文獻的意識和能力。三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展March,20131、概念的發(fā)展早期循證醫(yī)學(xué)的概念：循證醫(yī)學(xué)的早期倡導(dǎo)者多是醫(yī)44難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？對循證醫(yī)學(xué)的討論和批評March,2013難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？對循證醫(yī)學(xué)的討論和批評45重新定義循證醫(yī)學(xué)循證臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。

實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生需綜合參考研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進行實踐……（英國醫(yī)學(xué)雜志，1996）March,2013重新定義循證醫(yī)學(xué)循證臨床實踐 循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明46循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問循證臨床實踐

針對個體的實踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對群體的決策March,2013循證醫(yī)學(xué)March,201347可實施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險計劃的制訂循證衛(wèi)生決策新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟March,2013可實施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生立法循證衛(wèi)生決策新藥審批Marc48循證醫(yī)學(xué)的最終目標

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源March,2013循證醫(yī)學(xué)的最終目標 使用無效的防治措施既誤害病人又浪492.研究方法學(xué)的發(fā)展March,20132.研究方法學(xué)的發(fā)展March,2013503.實踐規(guī)范循證臨床實踐指南：–ClinicalPracticeGuideline–Clinicalpathway證據(jù)分級標準方法學(xué)手冊循證決策循證實踐與后效評價數(shù)據(jù)庫建設(shè)與信息加工使用March,20133.實踐規(guī)范循證臨床實踐指南：March,2013514.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向①采用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)人，為制訂指南和提供導(dǎo)向的人提供循證指導(dǎo)②繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易讀、實用的醫(yī)學(xué)“教材”March,20134.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向①采用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)524.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向③深刻理解行為改變策略，加強循證實踐④研究臨床決策與患者價值觀一致的最佳方法⑤將循證原則包括SR和Meta分析用于全世界的衛(wèi)生決策March,20134.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向③深刻理解行為改變策略，加強53

四、循證醫(yī)學(xué)實踐

臨床醫(yī)療實踐

臨床研究實踐March,2013

四、循證醫(yī)學(xué)實踐 March,201354循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐基礎(chǔ)醫(yī)生

----發(fā)現(xiàn)問題，解決問題病人

----充分理解，積極合作最佳證據(jù)

----真實有效，重要適用醫(yī)療環(huán)境

----設(shè)備支持，技術(shù)可靠March,2013循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐基礎(chǔ)醫(yī)生March,201355經(jīng)典證據(jù)March,2013經(jīng)典證據(jù)March,201356March,2013March,201357結(jié)論:

皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％

成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用此法。美國每個嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響March,2013結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早58(一)臨床醫(yī)療實踐循證治病的過程：1提出問題：病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？2尋找研究依據(jù)：

Cochrane圖書館,Medline及其他資料庫3評價研究依據(jù)：結(jié)果和結(jié)論是否真實可靠？4將研究依據(jù)用于具體的病人March,2013(一)臨床醫(yī)療實踐循證治病的過程：March,2013591、提出問題一60歲男性病人，CT證實為急性腦梗死，發(fā)病12小時后到達醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。

問題：這一急性腦梗死病人應(yīng)該選用什么治療方法來降低死亡和殘疾的風(fēng)險？March,20131、提出問題一60歲男性病人，CT證實為急性腦梗60中英急性腦卒中治療實踐調(diào)查治療藥物 中國 英國甘油/甘露醇 69％ 1％中藥 66％ 0阿斯匹林 54％ 39％鈣拮抗劑 53％ <1％低右 44％ 0蛇毒 30％ 0激素 19％ <1％

March,2013中英急性腦卒中治療實踐調(diào)查March,201361

2、尋找科學(xué)依據(jù)查詢臨床實踐指南查詢衛(wèi)生技術(shù)評估報告查閱Cochrane系統(tǒng)評價若無，查閱非Cochrane系統(tǒng)評價/Meta-分析若無，查閱原始研究隨機對照試驗，特別是大規(guī)模的RCT若無，查詢對照試驗March,20132、尋找科學(xué)依據(jù)查詢臨床實踐指南March,201362臨床研究依據(jù)治療藥物 中國英國依據(jù) 依據(jù)來源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中藥 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分

CochraneLib鈣拮抗劑 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLibMarch,2013臨床研究依據(jù)March,2013633評價證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價已經(jīng)進行其他資料：應(yīng)用臨床流行病學(xué)的標準嚴格評價March,20133評價證據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價已經(jīng)進行March,64急性缺血性腦卒中的特異性治療有證據(jù)有效(使用)： 常規(guī)使用:阿司匹林等抗血小板治療（SR） 選擇性使用:3小時內(nèi)靜脈使用tPA（纖維蛋白溶酶原激活劑）,6小時內(nèi)前尿激酶動脈溶栓（RCT,SR） 有證據(jù)害大于利(停止)

急性期使用抗凝劑有效或有害的證據(jù)均不足(待研究)：溶栓（超過3小時使用tPA，尿激酶） 降纖（蛇毒酶制劑） 神經(jīng)保護劑 其他March,2013急性缺血性腦卒中的特異性治療有證據(jù)有效(使用)：March65“二十世紀人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無知”March,2013“二十世紀人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無知”Marc66卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病以二級預(yù)防為例：抗血小板制劑：阿司匹林、氯吡格雷（SR）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動脈狹窄>70%(ECST)降血壓：低鹽飲食、藥物（PROGRESS)戒煙(觀察性研究）降脂：他汀類，舒降之等(HPS)雷米普利(HOPE)心源性腦栓塞的抗凝治療(華法林等)(SR)March,2013卒中：預(yù)防更加有效研究證明：卒中是可預(yù)防的疾病March,67從證據(jù)到臨床決策原始臨床研究(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種)

系統(tǒng)評價/Meta-分析、HTA

臨床實踐指南(橋梁)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗 臨床決策

病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由 March,2013從證據(jù)到臨床決策原始臨床研究(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種684、應(yīng)用于具體的個體化病人要考慮的問題：病人有無不適合使用證據(jù)的理由？(反指征)可行性？利大于害？不使用有關(guān)療法有什么后果？價格承受能力病人的價值觀和對療效的期望怎樣？March,20134、應(yīng)用于具體的個體化病人要考慮的問題：March,201694應(yīng)用于具體的個體化病人(續(xù))該病人應(yīng)：長期使用阿司匹林（A)進入卒中病房(A)對癥、支持治療(C)防治并發(fā)癥(C)開始進行再發(fā)卒中的二級預(yù)防(A)March,20134應(yīng)用于具體的個體化病人(續(xù))該病人應(yīng)：March,2070(二)臨床研究實踐對尚無答案的臨床問題：應(yīng)進行臨床研究、提供證據(jù)(高質(zhì)量)1提供系統(tǒng)評價證據(jù)

2提供隨機對照試驗證據(jù)

3提供中文臨床研究證據(jù)庫

4提供臨床實踐指南March,2013(二)臨床研究實踐對尚無答案的臨床問題：March,20171國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展

1循證醫(yī)學(xué)理念的介紹和普及：1996-現(xiàn)在

2循證醫(yī)學(xué)方法和技術(shù)的培訓(xùn)：1998-現(xiàn)在

3縱深發(fā)展：解決臨床問題是當(dāng)前及未來的重點提供證據(jù)：進行當(dāng)前可開展的最好的研究應(yīng)用證椐：使用當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)以上兩者的方法學(xué)研究

4理論和方法的不斷完善：長期任務(wù)

March,2013國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展1循證醫(yī)學(xué)理念的介紹和普及：1996-72提供高質(zhì)量臨床研究的要點一、Askagoodquestion

提出一個重要而可回答的問題二、Answeritreliably

用可靠的方法去回答這個問題三、“可靠的方法”

保證結(jié)果盡可能接近真實的方法(有足夠的防止偏倚的措施)March,2013提供高質(zhì)量臨床研究的要點March,2013731.提供系統(tǒng)評價證據(jù)已完成：1)降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死2)不同藥物、劑量和途徑的溶栓療法治療急性腦梗死3)抗凝治療對腦卒中的二級預(yù)防4)甘露醇治療急性腦卒中5)血腫抽吸治療腦出血正在進行：6)針刺治療卒中7)復(fù)方丹參治療缺血性卒中8)銀杏葉制劑治療卒中March,20131.提供系統(tǒng)評價證據(jù)已完成：March,201374降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：共收集到全世界15個可能合格的研究，僅5個符合納入標準，共計包括約2926例病人待發(fā)表的RCT共兩個（歐洲、中國），包括約2600例病人降低死亡和殘廢的風(fēng)險，出血有增加趨勢但尚未達到統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)論：有前途，仍不能得出最后結(jié)論,有待ESTAT試驗和中國試驗的發(fā)表，值得繼續(xù)研究March,2013降纖酶(蛇毒酶)治療急性腦梗死結(jié)果：March,201375２.提供隨機對照試驗(RCT)證據(jù)針刺治療急性卒中的RCT背景（立題依據(jù)）：針刺治療腦卒中已有數(shù)百年至上千年的歷史66%的中國醫(yī)生常規(guī)使用，國外也有病人或親屬要求使用63%的中國醫(yī)生相信針刺有效，36%不肯定，1%認為無效。已有的中國針灸研究結(jié)果尚難為世界所認可證據(jù)？正進行RCT的系統(tǒng)評價需要開展更多的RCT來提供證據(jù)March,2013２.提供隨機對照試驗(RCT)證據(jù)針刺治療急性卒中的RCTM76中外針灸試驗對比陽性結(jié)果率：針灸試驗：發(fā)達國家50-60%國內(nèi)100%

非針灸試驗：發(fā)達國家70% 國內(nèi) 大于99%

原因：可能主要為發(fā)表偏倚“使用這些國家的資料進行系統(tǒng)評價時要注意”March,2013中外針灸試驗對比陽性結(jié)果率：March,201377急性缺血性卒中臨床試驗對比國外多是陰性結(jié)果

國內(nèi)多是陽性結(jié)果(95%)March,2013急性缺血性卒中臨床試驗對比國外多是陰性結(jié)果

March,278針刺治療急性缺血性卒中RCT方案目的：了解是否改善日常生活能力目標樣本量：＞８００例隨機方法：不透光的，系列編號的，密封的信封盲法判斷療效主要判效指標：ADL(ModifiedRankinScaleandBarthelIndexscores

),SSS（ScandinavianStrokeScale）

,病死率隨訪時間：６月資料分析：意向處理分析（ITT)統(tǒng)計指標：相對危險度(RR)及其９５％可信區(qū)間(CI)結(jié)果發(fā)表：協(xié)作組名義（中國卒中針刺治療研究組）March,2013針刺治療急性缺血性卒中RCT方案目的：了解是否改善日常生活能79３.建立神經(jīng)疾病中文證據(jù)庫目的：為政府衛(wèi)生決策和臨床決策提供中國的研究依據(jù)方法：循證醫(yī)學(xué)協(xié)作者和志愿者參加建庫工作按Cochrane協(xié)作網(wǎng)標準人工檢索雜志和會議論文集從雜志創(chuàng)刊檢索至當(dāng)前將繼續(xù)追蹤查詢及時更新March,2013３.建立神經(jīng)疾病中文證據(jù)庫目的：為政府衛(wèi)生決策和臨床決策804循證制定治療指南

Evidencebasedguideline基本步驟：歸納總結(jié)當(dāng)前的最佳證據(jù)詳細說明怎樣應(yīng)用證據(jù)于具體的病人

好的治療指南應(yīng)該：全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對每一條推薦意見標記基于何級別證據(jù)March,20134循證制定治療指南

Evidencebasedguid81指南的強度:證據(jù)和推薦意見的級別分級證據(jù)類型 推薦意見分級

Ia 多個RCT的系統(tǒng)評價 AIb 至少一個RCT AII 至少一個設(shè)計很好的非隨機對照試驗 B

III 至少一個設(shè)計很好的無對照研究 B

IV 專家或權(quán)威的經(jīng)驗和意見 C

March,2013指南的強度:證據(jù)和推薦意見的級別分級證據(jù)類型 82例：英國國家臨床指南急性缺血性腦卒中的治療(推薦意見):a.阿司匹林：對排除了出血傾向者應(yīng)盡快給予300mg/天(A)

b.靜脈給予tPA（組織纖維溶酶原激活劑）：限于發(fā)病3小時內(nèi)，排除了出血傾向者，在有條件的醫(yī)院(A)

c.高血壓、高血糖….的處理可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r決定(C)March,2013例：英國國家臨床指南急性缺血性腦卒中的治療(推薦意見):Ma83五、循證醫(yī)學(xué)常見問題

March,2013五、循證醫(yī)學(xué)常見問題March,841、循證醫(yī)學(xué)否定臨床經(jīng)驗嗎？No，提倡循證醫(yī)學(xué)并不意味著反對臨床經(jīng)驗只有經(jīng)驗是不夠的將證據(jù)用于個體病人的處理時需要結(jié)合經(jīng)驗March,20131、循證醫(yī)學(xué)否定臨床經(jīng)驗嗎？March,2013852、循證醫(yī)學(xué)不適用于個體病人的處理？循證醫(yī)學(xué)與個體化處理并不對立，證據(jù)是個體處理的參考依據(jù)之一個體化病人的處理究竟應(yīng)該根據(jù)什么？根據(jù)經(jīng)驗(自己的、別人的？)？根據(jù)直覺？根據(jù)推理？(在動物實驗的基礎(chǔ)上？)根據(jù)情理？在沒有證據(jù)證明上述根據(jù)錯誤或不存在更好證據(jù)的情況下可以March,20132、循證醫(yī)學(xué)不適用于個體病人的處理？循證醫(yī)學(xué)與個體化處理并不86每增加一例有效需要治療的例數(shù)

Numberneededtotreat,NNT為防止一例有害事件的發(fā)生需要治療的例數(shù)是絕對危險度差(RD)的倒數(shù)，例：

試驗組100人，死亡20人，20/100=20%

對照組100人，死亡30人，30/100=30%

RD=30%-20%=10%NNT=1/10%=10表示用試驗措施每減少一例死亡需要治療10個病人March,2013每增加一例有效需要治療的例數(shù)

Numberneededt87每治療多少例病人可增加一例不良事件

Numberneededtoharm,NNH每治療多少例病人可增加一例不良事件的發(fā)生是絕對危險度差(RD)的倒數(shù)

試驗組100人，出血30人，30/100=30%

對照組100人，出血20人，20/100=20%

RD=30%-20%=10%NNH=1/10%=10表示用試驗措施每治療10個病人可增加一例出血。March,2013每治療多少例病人可增加一例不良事件

Numberneede88

NNT與個體病人的處理臨床試驗回答多數(shù)病人的問題而非某一個病人例：阿司匹林治療急性缺血性腦卒中NNT=77

即減少一例死亡或殘廢需治療77例病人，76例是白治？為何不直接治療那一例？問題是我們不知道哪一例會有效若副作用不大，價格不貴，就值得普遍使用（如阿司匹林）March,2013NNT與個體病人的處理臨床試驗回答多數(shù)病人的問題而非某一89研究證據(jù)與個體的病人研究的優(yōu)先問題：病人：群體病人（一大類）:證據(jù)較多亞型（同大類中）：個體（同亞型中）：證據(jù)較少

病種：常見病、多發(fā)?。鹤C據(jù)較多少見病或少見亞型：證據(jù)較少，經(jīng)驗起重要作用March,2013研究證據(jù)與個體的病人研究的優(yōu)先問題：March,20190證據(jù)與臨床問題據(jù)統(tǒng)計：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會遇到60個需要回答的問題每一個病人可能同時存在多個臨床問題需要回答證據(jù)優(yōu)先解決的是最重要最關(guān)健的問題，對沒有證據(jù)作為答案的問題，經(jīng)驗，常識、推理就起著主要的作用

大量臨床問題還沒有答案，迫切需要更多的研究March,2013證據(jù)與臨床問題據(jù)統(tǒng)計：第一線的臨床醫(yī)生平均每周會遇到60913、沒有最佳證據(jù)存在時

怎樣作出臨床決定？證據(jù)總是滯后于需要，問題總是多于答案沒有證據(jù)有效不等于有無效的證據(jù)應(yīng)用當(dāng)前最好的證據(jù)(如腦血管疾病防治的證據(jù))，若當(dāng)前尚無隨機對照試驗等高質(zhì)量證據(jù)時，可依次參考級別較低的證據(jù)或經(jīng)驗處理病人(如神經(jīng)科的少見病)。然而，一旦高級別證據(jù)發(fā)表，就應(yīng)及時更新。可能有效但尚無可靠證據(jù)時，要考慮副作用和經(jīng)濟承受能力、及病人的選擇等問題最好是積極開展或參加臨床研究去提供證據(jù)March,20133、沒有最佳證據(jù)存在時

怎樣作出臨床決定？證據(jù)總是滯后于需要924、循證醫(yī)學(xué)等于大樣本隨機對照試驗和Meta-分析(系統(tǒng)評價)嗎？No循證醫(yī)學(xué)是科學(xué)的臨床思維方法和臨床決策方法循證醫(yī)學(xué)提倡重視證據(jù)：生產(chǎn)證據(jù)：進行臨床研究，提供當(dāng)前可能提供的最佳證據(jù)使用證據(jù)：作出臨床決策，使用當(dāng)前可能得到的最佳證據(jù)大樣本隨機對照試驗和Meta-分析/系統(tǒng)評價是證據(jù)中的最佳證據(jù)，但不是唯一的證據(jù)，也不等于循證醫(yī)學(xué)March,20134、循證醫(yī)學(xué)等于大樣本隨機對照試驗和Meta-分析(系統(tǒng)評價93大樣本隨機對照試驗及其系統(tǒng)評價/Meta-分析的作用：的確是治療效果的最好證據(jù)(可使已知和未知的影響預(yù)后因素在兩組得到平衡)，但不能解決所有問題

具有明顯效果的療法不需要進行RCT，如胰島素、青霉素等療法。但卒中的療法極少如此

無可行性開展RCT時，一般對照研究、觀察性研究、分析性研究循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵：是當(dāng)前最好的證據(jù)March,2013大樣本隨機對照試驗及其系統(tǒng)評價/Meta-分析的作用：的確是945、大樣本隨機對照試驗沒有回答亞型病人的問題？大樣本試驗納入病人范圍寬，推廣性好，恰好包括了各種類型的病人

大樣本隨機對照試驗和Meta-分析/系統(tǒng)評價正好具有進行亞組分析的條件

只要事先確定了假說，大樣本可同時了解多個亞型病人的療效March,20135、大樣本隨機對照試驗沒有回答亞型病人的問題？大樣本試驗納入956、臨床應(yīng)用性研究的創(chuàng)新性？什么是創(chuàng)新？提供新的知識回答以前沒有回答的臨床問題創(chuàng)造新的方法

創(chuàng)新是在一定積累的基礎(chǔ)上發(fā)生的March,20136、臨床應(yīng)用性研究的創(chuàng)新性？March,201396從臨床研究到臨床實踐

1研究證據(jù)是影響臨床決策的多種因素之一，但不是唯一因素，提供信息而不代替決策

2隨著臨床研究的發(fā)展，證據(jù)在決策中占的比重將越來越大

3臨床研究發(fā)展還不平衡，某些領(lǐng)域高質(zhì)量證據(jù)很少

4應(yīng)正確理解和實踐循證醫(yī)學(xué)，避免極端化和絕對化（過分強調(diào)證據(jù)或過分強調(diào)個人經(jīng)驗）

5臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis)方法正在發(fā)展March,2013從臨床研究到臨床實踐1研究證據(jù)是影響臨床決策的多種因素之97

謝謝大家！March,2013謝謝大家！March,201398

循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedMedicine)March,2013

循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedMedicin99循證醫(yī)學(xué)概念：循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的科學(xué)，是指醫(yī)師對患者的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人經(jīng)驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，三者缺一不可，從而保證患者得到當(dāng)前最好的治療效果。March,2013循證醫(yī)學(xué)概念：循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的科學(xué)，是指醫(yī)師對患者的診斷100循證醫(yī)學(xué)

當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候，按“謹遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?

摘自--“健康報” 2002.3March,2013循證醫(yī)學(xué)March,2013101當(dāng)病人走進醫(yī)院求診的時候，你會…問診物理檢查化學(xué)檢驗治療措施（藥物；手術(shù)等）--干預(yù)相關(guān)建議……March,2013當(dāng)病人走進醫(yī)院求診的時候，你會…March,2013102你是否想過：你的方法、措施和建議是最好的嗎？最有效的嗎？最有價值的嗎？大多數(shù)人會回答：我是按照教科書做的…醫(yī)學(xué)院的老師是這么教的…有關(guān)文獻是這么說的…March,2013你是否想過：你的方法、措施和建議是最好的嗎？最有效的嗎？最有1031989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗或系統(tǒng)評價證明):20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據(jù))

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989March,20131989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究Of226man104循證醫(yī)學(xué)(緒論研究生)課件105循證醫(yī)學(xué)(緒論研究生)課件106March,2013March,2013107

以前的研究怎么了？有什么問題？

由此帶來的思考是：

---研究方法不科學(xué)，導(dǎo)致結(jié)果不真實；

---研究結(jié)論不一致，導(dǎo)致用戶無法選擇；March,2013

以前的研究怎么了？有什么問題？

由此帶來的思考是：

108這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上March,2013這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的March109內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的特點循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)實踐EBM的問題March,2013內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生March,2013110一、EBM的產(chǎn)生

1、背景—21世紀臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成為判斷療效的金標準醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化

衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施

多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效，如何選擇March,2013一、EBM的產(chǎn)生1、背景—21世紀臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)111一、EBM的產(chǎn)生

醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心，以病人為中心

終點指標代替中間指標

以人為本，質(zhì)量至上太多選擇，難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策

病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),

循證保護自己

——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生

解決新問題的新思路、新方法March,2013一、EBM的產(chǎn)生March,20131122.經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，

病人獲得當(dāng)前最好的治療效果March,20132.經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程強調(diào)醫(yī)生對病人的診113經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實驗臨床研究實驗室研究零散臨床研究過時的教科書2收集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3評價證據(jù)不重視重視4判效指標實驗室指標的改變病人最終結(jié)局儀器或影像學(xué)結(jié)果（終點指標）（中間指標）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論可得到的最佳個人臨床經(jīng)驗研究證據(jù)6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心March,2013經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實114循證臨床決策模式March,2013循證臨床決策模式March,20131153.廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍

強調(diào)作任何事情都應(yīng)該以事實為根據(jù)——循證決策不斷補充新證據(jù)——與時俱進后效評價實踐效果——止于至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果March,20133.廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍強調(diào)作任何1164、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（1）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（2）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進行重復(fù)性研究。（3）1061年，我國宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗驗證人參效果。（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（6）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。March,20134、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展1174、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻，制定特定標準來選擇、提取供分析的資料，而后進行統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國著名統(tǒng)計學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。（11）1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法。（12）1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。March,20134、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展1185、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)始于1970年代的系統(tǒng)評價（SystematicReview,SR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)March,20135、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)1196、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》

JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起。March,20136、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標志《Evidence-basedmed1201998.7.4

英國財經(jīng)時報

(FinancialTimes)認為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命2002.8.4美國華盛頓郵報(WashingtonPost)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就March,20131998.7.4英國財經(jīng)時報(FinancialTi1217、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（１）ArchieCochrane

英國醫(yī)師主要著作及貢獻：

ArchieCochrane

（1909-1988）March,20137、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物（１）ArchieCochraneM122①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！?-《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》March,2013①1971年，在《EffectivenessandEff123②1979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！雹?987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。March,2013②1979年，進一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的124（２）DavidSackett(1934-)國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）主要著作及貢獻：March,2013（２）DavidSackettMarch,20131251980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-72March,20131980年代初期，DavidSackett教授將臨床流126（3）IainChalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人March,2013（3）IainChalmersMarch,2013127IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟學(xué)院進修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價；1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評價March,2013IainChalmersMarch,2013128二、循證醫(yī)學(xué)的基本要素

證據(jù)的分類與分級實踐的四原則、五步法多學(xué)科交叉，集成優(yōu)勢基于問題，立足于用，以人為本March,2013二、循證醫(yī)學(xué)的基本要素證據(jù)的分類與分級March,201129“三要素”證據(jù)醫(yī)生病人狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)（核心）以事實為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能（必備條件）不斷補充新證據(jù)――與時俱進尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）（關(guān)鍵）后效評價實踐效果――止于至善March,2013“三要素”證據(jù)醫(yī)生病人狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事1301、證據(jù)的分類與分級March,20131、證據(jù)的分類與分級March,2013131March,2013March,2013132March,2013March,2013133March,2013March,2013134March,2013March,20131352、EBM實踐四原則基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善March,20132、EBM實踐四原則基于問題的研究March,2013136March,2013March,20131374、循證醫(yī)學(xué)實踐模式有證查證用證循證實踐指南循證證據(jù)手冊其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證原始研究二次研究March,20134、循證醫(yī)學(xué)實踐模式有證查證用證March,2013138March,2013March,2013139March,2013March,2013140三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1.關(guān)注主題的發(fā)展決策與管理WHO、UN、APEC……科技部、衛(wèi)生部、SFDA、計生委、中醫(yī)藥管理局……教育改革世界醫(yī)學(xué)教育最低要求、教育部、ICRAM實踐指南–中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會–臨床指南、技術(shù)指南、藥械指南……?臨床試驗注冊系統(tǒng)與報告規(guī)范–WHOCTR——入口把關(guān)質(zhì)量–CONSORT系列——出口把關(guān)質(zhì)量March,2013三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1.關(guān)注主題的發(fā)展March,20131411、概念的發(fā)展早期循證醫(yī)學(xué)的概念：循證醫(yī)學(xué)的早期倡導(dǎo)者多是醫(yī)學(xué)院臨床流行病學(xué)的教授，他們的專業(yè)特征決定了他們對早期循證醫(yī)學(xué)方向的把握，其用意在于呼吁提高對臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應(yīng)用臨床（流行病學(xué)）研究文獻的意識和能力。三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展March,20131、概念的發(fā)展早期循證醫(yī)學(xué)的概念：循證醫(yī)學(xué)的早期倡導(dǎo)者多是醫(yī)142難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么？如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？對循證醫(yī)學(xué)的討論和批評March,2013難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？對循證醫(yī)學(xué)的討論和批評143重新定義循證醫(yī)學(xué)循證臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。

實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生需綜合參考研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進行實踐……（英國醫(yī)學(xué)雜志，1996）March,2013重新定義循證醫(yī)學(xué)循證臨床實踐 循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明144循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問循證臨床實踐

針對個體的實踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對群體的決策March,2013循證醫(yī)學(xué)March,2013145可實施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險計劃的制訂循證衛(wèi)生決策新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟March,2013可實施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生立法循證衛(wèi)生決策新藥審批Marc146循證醫(yī)學(xué)的最終目標

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源March,2013循證醫(yī)學(xué)的最終目標 使用無效的防治措施既誤害病人又浪1472.研究方法學(xué)的發(fā)展March,20132.研究方法學(xué)的發(fā)展March,20131483.實踐規(guī)范循證臨床實踐指南：–ClinicalPracticeGuideline–Clinicalpathway證據(jù)分級標準方法學(xué)手冊循證決策循證實踐與后效評價數(shù)據(jù)庫建設(shè)與信息加工使用March,20133.實踐規(guī)范循證臨床實踐指南：March,20131494.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向①采用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)人，為制訂指南和提供導(dǎo)向的人提供循證指導(dǎo)②繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易讀、實用的醫(yī)學(xué)“教材”March,20134.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向①采用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)1504.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向③深刻理解行為改變策略，加強循證實踐④研究臨床決策與患者價值觀一致的最佳方法⑤將循證原則包括SR和Meta分析用于全世界的衛(wèi)生決策March,20134.未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向③深刻理解行為改變策略，加強151

四、循證醫(yī)學(xué)實踐

臨床醫(yī)療實踐

臨床研究實踐March,2013

四、循證醫(yī)學(xué)實踐 March,2013152循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐基礎(chǔ)醫(yī)生

----發(fā)現(xiàn)問題，解決問題病人

----充分理解，積極合作最佳證據(jù)

----真實有效，重要適用醫(yī)療環(huán)境

----設(shè)備支持，技術(shù)可靠March,2013循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐基礎(chǔ)醫(yī)生March,2013153經(jīng)典證據(jù)March,2013經(jīng)典證據(jù)March,2013154March,2013March,2013155結(jié)論:

皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％

成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用此法。美國每個嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響March,2013結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早156(一)臨床醫(yī)療實踐循證治病的過程：1提出問題：病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？2尋找研究依據(jù)：

Cochrane圖書館,Medline及其他資料庫3評價研究依據(jù)：結(jié)果和結(jié)論是否真實可靠？4將研究依據(jù)用于具體的病人March,2013(一)臨床醫(yī)療實踐循證治病的過程：March,20131571、提出問題一60歲男性病人，CT證實為急性腦梗死，發(fā)病12小時后到達醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。

問題：這一急性腦梗死病人應(yīng)該選用什么治療方法來降低死亡和殘疾的風(fēng)險？March,20131、提出問題一60歲男性病人，CT證實為急性腦梗158中英急性腦卒中治療實踐調(diào)查治療藥物 中國 英國甘油/甘露醇 69％ 1％中藥 66％ 0阿斯匹林 54％ 39％鈣拮抗劑 53％ <1％低右 44％ 0蛇毒 30％ 0激素 19％ <1％

March,2013中英急性腦卒中治療實踐調(diào)查March,2013159

2、尋找科學(xué)依據(jù)查詢臨床實踐指南查詢衛(wèi)生技術(shù)評估報告查閱Cochrane系統(tǒng)評價若無，查閱非Cochrane系統(tǒng)評價/Meta-分析若無，查閱原始研究隨機對照試驗，特別是大規(guī)模的RCT若無，查詢對照試驗March,20132、尋找科學(xué)依據(jù)查詢臨床實踐指南March,2013160臨床研究依據(jù)治療藥物 中國英國依據(jù) 依據(jù)來源甘油/甘露醇 69％1％不充分CochraneLib中藥 66％0不充分CochraneLib阿斯匹林 54％39％充分

CochraneLib鈣拮抗劑 53％<1％不充分CochraneLib低右 44％0不充分CochraneLib蛇毒 30％0不充分CochraneLibMarch,2013臨床研