常見慢性非傳染性疾病的

社區(qū)預防與控制

常見慢性非傳染性疾病的

社區(qū)預防與控制

莫斯科宣言2011年5月在莫斯科舉行的首屆全球健康生活方式和非傳染性疾病防控部長級會議，通過了《莫斯科宣言》?！赌箍菩浴放?，目前全球超過60%的死亡和殘疾由慢性病引起，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家。到2030年，估計慢性病死亡在全球總死亡中將占到75%。莫斯科宣言2011年5月在莫斯科舉我國慢性病數據數據顯示，受人口老齡化和發(fā)病年輕化雙重影響，我國慢性病患病人數已超過2.6億，死亡人數占居民總死亡人數的80%以上，疾病負擔占全部疾病負擔的63%，對個人、家庭和社會壓力巨大，對低收入人群的影響尤為嚴重。

我國慢性病數據數據顯示，受人口老齡化和發(fā)病WHO2011年9月，世界衛(wèi)生組織還將召開慢性病高級別會議。陳馮富珍將這一高級別會議稱作一次“叫醒服務”，以喚起各國政府擔當起慢性病防控責任。

WHO2011年第四次《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調查結果顯示：疾病譜改變－－慢性非傳染性疾病為主估計全國慢性病的人數：高血壓：1.6億糖尿?。?000萬血脂異常：1.6億超重：2.0億肥胖：6000萬腦卒中每年新發(fā)150萬冠心病每年新發(fā)75萬惡性腫瘤每年新發(fā)

180-200萬----2002年中國居民營養(yǎng)與健康調查結果第四次《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調查結果顯示：疾病譜改變－－2009年第四次國家衛(wèi)生服務調查明確診斷的慢性病例數：2.6億過去10年，平均每年新增近1000萬慢性病病例高血壓、糖尿病、冠心病等“富貴病”城市居民患病率高于農村居民2009年第四次國家衛(wèi)生服務調查明確診斷的慢性病例數：2.6我國糖尿病患者六年翻了兩番多2008年糖尿病患者已達9200萬人，20歲以上人群患病率達9.7%（城市患病率4.5%，農村患病率1.8%，2002年全國病人2000多萬）1.48億人是糖尿病“后備軍”（糖尿病前期患病率15.5%）60%的糖尿病患者未被診斷

-----《新英格蘭醫(yī)學雜志》，2010.3.25我國糖尿病患者六年翻了兩番多2008年糖尿病患者已達9200常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件內容

概述慢性病預防與控制高血壓的預防與控制內容

概述（一）基本概念慢性非傳染性疾?。╪oncommunicabledisease，NCDs，簡稱慢性?。簩σ唤M發(fā)病隱匿、潛伏期長、不能自愈或很難治愈疾病的概括性總稱。具有以下特點：1．一因多果、一果多因、多因多果、互為因果；2．疾病的原因常引起不可逆的病理變化；3．預防和治療難分割；4．需長期照顧.一、概述（一）基本概念具有以下特點：一、概述符合慢性病特征的疾病包括：

精神和行為障礙：老年性癡呆等呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎椎妊h(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病等消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆椎葍确置?、營養(yǎng)代謝性疾病：糖尿病、肥胖等肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織病：骨質疏松癥等惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌等符合慢性病特征的疾病包括：

精神和行為障礙：老年性癡呆等

慢性病嚴重危害人群健康

經濟負擔日益加重

（二）慢性病的流行特征

慢性病嚴重危害人群健康（二）慢性病的流行特征

常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件

社會經濟的發(fā)展，人口老齡化、城市化、環(huán)境污染、不良的生活方式及社會壓力增加等問題日益嚴重，使我國慢性非傳染性疾病的死亡率正在逐步上升。1.慢性病在總死亡中占絕大部分

惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病

目前我國慢性非傳染性疾病流行及防制情況呈現(xiàn)以下特點：嚴重公共衛(wèi)生問題社會經濟的發(fā)展，人口老齡化、城市化、環(huán)境污染、不良的生活幾個國家慢性病死亡率變化曲線我國居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)達國家相當，且呈逐年上升的趨勢。200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000幾個國家慢性病死亡率變化曲線我國居民部分慢性病的患病率已與一中國人群慢性病死亡持續(xù)上升（600萬/年）中國人群慢性病死亡持續(xù)上升（600萬/年）城鄉(xiāng)居民主要死亡原因(ICD-10)2005

mainlydeathcauses死亡原因（市）死亡專率(1/10萬)構成%死亡原因（縣）死亡專率(1/10萬)構成%惡性腫瘤126.022.9呼吸系病123.823.5腦血管病116.621.2腦血管病111.721.2心臟病98.217.9惡性腫瘤107.120.3呼吸系病69.012.6心臟病62.111.8損傷及中毒45.38.3損傷及中毒44.78.5消化系病18.13.3消化系病17.13.2內分泌營養(yǎng)和代謝疾病13.82.5泌尿生殖系統(tǒng)7.01.3泌尿生殖系病8.61.6內分泌營養(yǎng)和代謝疾病6.21.2精神障礙5.21.0肺結核2.90.6神經系病4.60.8精神障礙2.30.4城鄉(xiāng)居民主要死亡原因(ICD-10)2005

mainly據世界衛(wèi)生組織預測，到2015年，2/3的腫瘤都會發(fā)生在發(fā)展中國家，這種趨勢在中國已經開始顯現(xiàn)。2.患病人數多，發(fā)病增長速度快據世界衛(wèi)生組織預測，到2015年，2/3的腫瘤都會發(fā)生在發(fā)展糖尿病

diabetes世界衛(wèi)生組織的有關資料表明，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第三位；糖尿病造成的死亡，居當今世界死亡原因第5位。糖尿病

diabetes世界衛(wèi)生組織的有關資料表明，糖尿病的中國2型糖尿病患病人數巨大糖尿病患病人數（百萬）印度中國美國俄羅斯德國40.939.819.29.67.4/home/index.cfm?node=37截至2007年，215個國家或地區(qū)共約有2億4千6百萬糖尿病患者051015202530354045中國2型糖尿病患病人數巨大糖尿病患病人數（糖尿病：全球日益增長的負擔1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdedition?InternationalDiabetesFederation,2006.國際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2

1糖尿病患病率趨勢預計無數據當前全球范圍內糖尿病患者已達2.46億預計到2025年這一數字將增長到3.8億糖尿?。喝蛉找嬖鲩L的負擔1AdaptedfromIDF3.疾病負擔不堪重負3.疾病負擔不堪重負常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件4.主要危險因素暴露水平有新的變化（1）吸煙率下降（2）經常飲酒率下降（3）主動參加體育鍛煉的人數增加（4）超重和肥胖者增加（5）血脂異常患病率上升（6）城市居民膳食結構不盡合理（7）其他變化4.主要危險因素暴露水平有新的變化常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件（三）慢性病的危險因素吸煙過量飲酒不合理膳食靜坐生活方式超重和肥胖社會心理因素（三）慢性病的危險因素吸煙

慢病危險因素水平持續(xù)上升

結局心血管疾病卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險因素血壓血脂血糖肥胖/超重行為危險因素吸煙飲酒不平衡膳食體力活動不足不可改變因素年齡性別遺傳因素

社會經濟文化環(huán)境慢病危險因素水平持續(xù)上升結局中間危險因素血壓行

慢性病的預防不僅僅是指阻止疾病的發(fā)生;還包括疾病發(fā)生后阻止或延緩其發(fā)展;最大限度地減少疾病造成的危害。二、慢性病預防與控制

preventionandcontrolofNCDs慢性病的預防不僅僅是指阻止疾病的發(fā)生;還包括疾病發(fā)生后阻慢性病可預防性的證據從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。世界衛(wèi)生組織估計，從1970年到2000年，僅在美國就使1400萬人免于因心血管疾病而死亡。在同一時期英國挽救了300萬人。慢性病可預防性的證據從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了芬蘭北卡心血管病預防項目北卡項目開始全國活動開始通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。

死亡率1/10萬芬蘭北卡心血管病預防項目北卡項目開始全國活動開始通過健康教育為什么發(fā)達國家的慢性病死亡率能夠下降？為什么發(fā)達國家的慢性病死亡率能夠下降？■我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974～1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬。■

1986年始，為期6年的大慶市人群的糖尿病干預?！鲋袊珖?0萬人群9年腦卒中干預研究?！龊幽狭挚h5年營養(yǎng)（復方維生素+微量元素）干預研究—預防食管癌、胃癌。（1985.6～1991.4）我國慢性病可預防性的證據■我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974～198一級預防成功案例：

中國大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研究措施：實施健康教育，增加體力活動、注意膳食平衡等干預措施結果：6年間使糖耐量降低（IGT）進展成為糖尿病發(fā)病率下降了46%證明：一級預防可以有效地防治糖尿病榮譽：該研究被譽為糖尿病防治的里程碑一級預防成功案例：

中國大慶地區(qū)糖尿病前瞻性研慢性病控制：貫徹終生來源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001社區(qū)是實現(xiàn)生命全過程慢性病控制的平臺慢性病控制：貫徹終生來源：WHO/NMH/NPH/ALC,

健康疾病處于低危險狀態(tài)進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預慢性生活方式疾病的形成和防治健康疾病處于進入發(fā)生出現(xiàn)不臨床干預預防干預慢性生兩個階段、二種手段:

健康管理與疾病管理并行健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評估早期預防疾病管理控制疾病危險因素Musich,Burton,Edington.DiseaseManagementandHealthOutcomes5:153-166,1999提高康復率、減少并發(fā)癥，改善生命質量兩個階段、二種手段:健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治危險因素評價健康促進診療管理（干預）健康信息收集（體檢）發(fā)現(xiàn)健康問題解決健康問題（核心）認識健康問題健康管理——

發(fā)現(xiàn)問題、認識問題直到解決問題不斷循環(huán)的過程健康危險因素評價健康促進診療管理健康信息收集發(fā)現(xiàn)健康問題解決健康慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”1.健康促進(healthpromotion)策略

健康促進是為形成健康行為和健康生活條件所采取的健康教育與環(huán)境支持相結合的策略。目的是創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，避免和減少致病因子的暴露，促進積極的健康行為，提高應對環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病的發(fā)生。是一級預防的基礎，是慢性病防治最有效的策略。(一)慢性病的預防策略1.健康促進(healthpromotion)策略2.全人群策略

wholepopulationstrategy全人群策略屬一級預防的范疇，是慢性病防制的基本措施。2.全人群策略

wholepopu3.高危人群策略

highriskpopulationstrategy

一級預防(Primaryprevention):又稱病因預防或初級預防，是在疾病尚未發(fā)生時針對致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是預防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。3.高危人群策略

highriskpop二級預防（secondaryprevention）

又稱“三早”預防(早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療），二級預防是在疾病發(fā)生后為了防止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施。二級預防（secondaryprevention）三級預防(tertiaryprevention):

又稱臨床預防，是在疾病的發(fā)病后期為了減少疾病的危害所采取的措施.三級預防的目標是防止病殘和促進功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率?？祻椭委熓菍崿F(xiàn)三級預防目標的手段之一。三級預防(tertiaryprevention):

在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領導下，以疾病預防控制機構為業(yè)務指導中心，以二、三級醫(yī)療機構為依托，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為骨干，通過三級醫(yī)療保健網，實現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的結合，疾病與危險因素的結合，一級預防為主，二、三級預防并重的社區(qū)慢病綜合防治目的。4.社區(qū)綜合預防與控制策略在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領導下，4.社區(qū)綜合預防與控制策略20世紀60年代末WHO心血管計劃率先提出由高血壓防治作先導的社區(qū)防治概念。1993年美國高血壓檢出、治療和評價委員會提出了社區(qū)高血壓綜合防治報告。近年，我國在開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作中,對常見慢性病的防治、居民健康檔案建立與規(guī)范化管理已納入成為社區(qū)公共衛(wèi)生服務的核心內容。國內各地在“以社區(qū)為基礎”防治高血壓方面做了很多探索。社區(qū)衛(wèi)生服務是慢病綜合防治最佳平臺20世紀60年代末WHO心血管計劃率先提出由高血壓防治作先導社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展健康管理，可與大醫(yī)院以治療為主的被動服務形成互補和不同的經營特色，有利于增強核心競爭力。社區(qū)衛(wèi)生服務倡導的連續(xù)性、綜合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社區(qū)進行健康管理；有利于首診制和雙向轉診制的有效實施。加強社區(qū)慢病防治技術與服務模式的研究與實施迫在眉睫。社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展健康管理，可與大醫(yī)院以治療為主的被動服務綜合防治的具體內涵防治內容的綜合一、二、三級預防、康復防治措施的綜合藥物、非藥物防治機構和人員的綜合疾控、臨床、社區(qū)醫(yī)務人員、病人、家庭或社區(qū)成員等學科的綜合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、全科醫(yī)學醫(yī)學、社會學、行為學、傳播學，……綜合防治的具體內涵防治內容的綜合WHO慢性病創(chuàng)新照護框架指導原則以證據為基礎的決策以人群為重點以預防為重點以質量為重點綜合一體化管理因地制宜，體現(xiàn)靈活性/適應性WHO慢性病創(chuàng)新照護框架指導原則以證據為基礎的決策WHO慢性病創(chuàng)新照護框架圖衛(wèi)生保健三元體系：病人和家庭、社區(qū)伙伴、衛(wèi)生保健工作組照護框架包括患者（微觀）、衛(wèi)生保健組織和社區(qū)（中觀）和政策（宏觀）層次WHO慢性病創(chuàng)新照護框架圖衛(wèi)生保健三元體系：病人和家庭、社區(qū)慢性病社區(qū)綜合管理三個工作層面患者--CASE管理發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群--管理與指導發(fā)現(xiàn)、干預、隨訪社區(qū)人群--健康促進健康教育、健康促進慢性病社區(qū)綜合管理三個工作層面社區(qū)慢性病管理方法◆制度建設與政策支持：有資源和資金保證◆建立社區(qū)首診制◆確定社區(qū)慢性病防治目標與規(guī)劃◆建立發(fā)展全科醫(yī)師隊伍的有關制度◆開發(fā)慢性病社區(qū)防治、管理指南和規(guī)范◆績效管理◆科學管理：信息系統(tǒng)、健康檔案、診療輔助系統(tǒng)的支持社區(qū)慢性病管理方法◆制度建設與政策支持：有資源和資金保證社區(qū)慢性病綜合防治工作內容社區(qū)動員社區(qū)診斷全人群健康教育重點慢病患者管理危險因素干預高危人群管理與干預慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)生活環(huán)境改善能力建設社區(qū)慢性病綜合防治工作內容社區(qū)動員社區(qū)動員

Ⅰ級工作內容側重于社區(qū)居民的健康教育，獲得居民支持。Ⅱ級工作內容側重于開發(fā)領導，建立多部門合作關系。Ⅲ級工作內容側重于建立職責明確，協(xié)調的工作組和多部門參與的領導小組。Ⅳ級工作內容側重于動員各種社會資源為NCD工作服務。動員NGO資源社區(qū)動員Ⅰ級工作內容社區(qū)診斷

Ⅰ級

基本信息的收集與整理，初步分析社區(qū)居民的健康影響因素

Ⅱ級基本信息內容的完善和充實，確定慢病防治優(yōu)先領域、重點人群、策略措施和適宜技術Ⅲ級分析影響因素，疾控機構與有關部門的協(xié)調關系。掌握人口學特征變化趨勢，行為危險因素流行特征。Ⅳ級監(jiān)測疾病特征和影響因素，進行疾病經濟負擔評估、分析慢病防治影響因素等。

通過調查明確社區(qū)居民的衛(wèi)生需求→調查有哪些衛(wèi)生資源可滿足需求→制定工作目標和計劃并加以實施來滿足需求社區(qū)診斷Ⅰ級基本信息的收集與整理，初步分析社區(qū)居民全人群健康教育

Ⅰ級側重于提高人群對健康重要性的認同意識Ⅱ級側重于危險因素與疾病關系、早期癥狀和再發(fā)征兆Ⅲ級側重于提高主動認識和主動檢測水平Ⅳ級側重于社區(qū)人群保健意識的培養(yǎng)，健康生活方式技能指導培訓全人群健康教育Ⅰ級提高全人群健康意識全人群健康教育提高主動認識和主動檢測水平提高個體健康技能危險因素與疾病關系、早期癥狀和再發(fā)征兆Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級提高全人群健康意識全人群健康教育提高主動認識和主動檢測水平提重點慢病患者管理

Ⅰ級重點是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對疾?、蚣壷攸c是針對患者開展疾病危險因素、疾病早期癥狀教育，倡導健康生活方式。Ⅲ級側重于CVD、DM等重點慢病急性發(fā)作和再發(fā)征兆的教育，提高患者主動就醫(yī)，自我監(jiān)測水平。Ⅳ級側重于對患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營造，并按照防治指南和技術規(guī)范要求，規(guī)范化隨訪管理患者

重點慢病患者管理Ⅰ級危險因素干預

Ⅰ級

主要是加強危險因素對健康的危害及其與疾病關系的健康教育Ⅱ級主要是健康生活方式的推廣Ⅲ級主要是健康生活方式行為指導和支持性政策環(huán)境的建立Ⅳ級主要是心理平衡的咨詢和個體化的行為指導危險因素干預Ⅰ級高危人群管理與干預

Ⅰ級無要求Ⅱ級側重于高危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和提醒。Ⅲ級側重于高危人群的信息登記、健康教育和健康咨詢，提高個體主動認識疾病和主動就醫(yī)水平。Ⅳ級側重于發(fā)展個人技能，進行自我管理指導，減少危險因素，定期健康體檢。

高危人群管理與干預Ⅰ級慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)▲慢性病的篩檢原則▲周期性健康檢查慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)▲慢性病的篩檢原則生活環(huán)境改善

慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對于生活環(huán)境的改善，減少危險因素

生活環(huán)境改善慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對于能力建設

Ⅰ級重點是社區(qū)醫(yī)護人員慢病防治基礎知識、健康教育基本技能和健康生活方式的理論培訓Ⅱ級疾控部門主要是加強流行病學調查和干預技能的培訓Ⅲ級疾控部門主要是加強項目設計、項目管理等技能培訓Ⅳ級疾控部門主要是加強跨學科領域研究，探討慢病防治可持續(xù)發(fā)展機制問題，流行病學調查方法的培訓能力建設Ⅰ級社會人口學診斷流行病學診斷；行為、環(huán)境診斷教育、組織診斷；管理與政策診斷社區(qū)動員政策發(fā)展與機構改革人力資源開發(fā)與培訓監(jiān)測系統(tǒng)的建立與運行社區(qū)干預活動設計干預策略的選擇干預措施的選擇干預內容的確定干預場所的選擇規(guī)劃評價實施過程評價效果評價社區(qū)診斷社區(qū)綜合防治規(guī)劃社區(qū)綜合干預社區(qū)干預評價社區(qū)綜合防治示意圖找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題及其影響因素，需重點干預的目標人群等社會人口學診斷例：某城市的社區(qū)綜合干預1.

建立和完善以社區(qū)為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃的開展慢性病共同危險因素的干預活動。2.

建立和推行內科門診35歲以上首診病人和高血壓病人免費測血壓制度。3.在居民健康檔案的基礎上，做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤等疾病的新發(fā)病例和現(xiàn)患病例的監(jiān)測登記歸檔工作，歸檔率達到80%。例：某城市的社區(qū)綜合干預1.

建立和完善以社區(qū)為基礎的慢性非

4.高危人群定期開展高血壓、糖尿病和腫瘤等慢性病的篩查活動。5.建立慢性病病人隨訪和規(guī)范化管理制度，高血壓病人的隨訪管理率達到80%，糖尿病病人的隨訪管理率達到80%。6.根據職責范圍開展周期性健康體檢工作。將預防性干預和臨床性干預相結合，針對不同的人群提供個性化的健康管理服務。

7.對慢性病病人、高危人群和健康人群有計劃開展專項健康教育，每年至少6次，教育覆蓋率達到70%。8.通過健康促進使社區(qū)內居民生活方式和行為有所改變，人群吸煙率平均每年下降0.5%；居民食鹽攝入量人均不超過6克；居民膳食脂肪攝入量不超過膳食總熱量的30%；參加體育鍛煉的人數達到40%。7.對慢性病病人、高危人群和健康人群有計劃開展專項健康教育，（二）社區(qū)控制慢性病主要危險因素的措施1.控制吸煙2.限制飲酒3.平衡膳食4.預防肥胖，控制體重5.適量運動6.心理健康（二）社區(qū)控制慢性病主要危險因素的措施1.控制吸煙1、概念

慢性病監(jiān)測（surveillanceofNCDs），是指長期、連續(xù)和系統(tǒng)地收集慢性病的動態(tài)分布及其影響因素的資料，經過分析將信息及時上報和反饋，以便及時采取干預措施并評價其效果。

（三）慢性病及其危險因素的監(jiān)測（三）慢性病及其危險因素的監(jiān)測

2.內容死亡監(jiān)測患病監(jiān)測行為危險因素監(jiān)測社會環(huán)境監(jiān)測2.內容死亡監(jiān)測

3、目的了解慢性病模式，確定主要公共衛(wèi)生問題。發(fā)現(xiàn)異常情況，查明原因，及時采取干預措施預測慢性病流行，估計衛(wèi)生服務需求。確定慢性病的危險因素和高危人群。評價干預效果。3、目的了解慢性病模式，常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件

三、高血壓的預防與控制三、高血壓的預防與控制常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件（一）高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。（一）高血壓概念1.高血壓基本定義（二）我國高血壓的流行特點存在“三高”和“三低”現(xiàn)象:患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。（二）我國高血壓的流行特點存在“三高”和“三低”現(xiàn)象:幾次全國普查顯示

高血壓患病率不斷升高中國高血壓防治指南2005年修訂版我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近2億幾次全國普查顯示

高血壓患病率不斷升高中國高血壓防治指南常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件目前我國高血壓患者的高血壓

知曉率、治療率和控制率都很低中國高血壓防治指南2005年修訂版2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數據有所提高，但仍處于非常低的水平。而2000年美國以上三率已分別達70%，59%和34%。美國2000年目前我國高血壓患者的高血壓

知曉率、治療率和控制率都很低中國中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內服用降壓藥。美國資料為18～74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995；NNHS報告，2002。美國NHANESI1976-80美國1988-91中國高血壓調查1991中國NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治療的人群中被控制的患者比例從32.3％增加到52.7％控制率無變化（25%）中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控高血壓防治的“三個1/3”高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群里面，不到1/3的患者高血壓得到控制。高血壓防治的“三個1/3”高血壓患者群，有近1/3的人不知道（三）高血壓的危害血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%1收縮壓120~139mmHg時，冠心病相對危險比<120mmHg者增高40%，在140~149mmHg則增高130%2我國10組人群研究首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究（三）高血壓的危害血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人● 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關

亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數的41%，居首位我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 （四）心血管病危險因素的評估血壓*

收縮壓和舒張壓水平（1~3級）年齡*

男性＞55歲，女性＞65歲吸煙*

血脂異常*

總膽固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白膽固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白膽固醇高于正常值早發(fā)心血管病家族史*

直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲以前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中肥胖*

腹型肥胖腰圍男性≥85cm女性≥80cm，體重指數（BMI）≥28缺乏體力活動*

每日體力活動總量折合不足2000步的活動量中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標準手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查（四）心血管病危險因素的評估血壓*收縮壓和舒張壓水平（1~

（五）高血壓控制面臨的主要問題專科化的、防治脫節(jié)的控制模式，防治效果有限。缺乏相應的社區(qū)衛(wèi)生服務適宜技術和相關的技術標準，醫(yī)療質量得不到保障。“以人為本”的理念停留在管理者和服務者口頭上，沒有轉化為實際行動。只有責任，沒有有效激勵。（五）高血壓控制面臨的主要問題專科化的、防治脫節(jié)的控制模式（六）高血壓的臨床預防1.評估（1）病史采集（2）體格檢查（3）輔助檢查（六）高血壓的臨床預防1.評估危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫危險情況評估意識狀況血壓評估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。血壓評估基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止基本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

蛛網膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進行一般體格檢查說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務機構無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣靶器官損害情況的評估心臟損害超聲心動圖：動脈粥樣硬化頸部超聲：血清肌酐輕度升高*腎功能檢查：血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2hr血糖≥11.1mmol/L中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標準手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查靶器官損害情況的評估心臟損害超聲心動圖：動脈粥樣硬化頸部超聲并存的其它疾病的評估腦血管病缺血性腦卒中出血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病*心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建；充血性心力衰竭腎臟疾病*糖尿病腎病腎功能受損蛋白尿外周血管疾病主要指除心腦血管以外的其它血管疾病視網膜病變出血或滲出，視乳頭水腫中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標準手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.*社區(qū)可查并存的其它疾病的評估腦血管病缺血性腦卒中心臟疾病*心肌梗死史2.高血壓診治流程圖2005年中國高血壓防治指南(修訂本).于不同日多次測量收縮壓140～179或90～109mmHg評估心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾病開始改善生活方式危險分層高危中危低危立即藥物治療隨訪觀察3個月后未達標，即開始藥物治療隨訪觀察6個月后未達標，即開始藥物治療2.高血壓診治流程圖2005年中國高血壓防治指南(修訂本).按危險分層危險因素血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危高?！?個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危高危并存的臨床疾病高危高危高危中國高血壓防治指南2005年修訂版按危險分層血壓(mmHg)1級

簡化危險分層分層

低危中危高危

⑴高血壓1級

RF=0分層項目要點⑴高血壓2級或

⑵高血壓1級伴RF1-2個

⑴高血壓3級或

⑵高血壓1級或2級伴RF≥3個或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患

簡化危險分層項目的內容：分層高血壓分級危險因素項目（SBP/DBP）（RF）靶器官損害臨床疾患

1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項目2級：160-179/·血脂異常內容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級：180/·肥胖110

·缺乏體力活動⑻

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·周圍血管病

·視網膜病變

·

糖尿病 簡化危險分層分層低各危險分層的治療策略危險因素血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素改變生活方式，6個月觀察未達標需藥物治療改變生活方式，3個月后若血壓未控制則給予藥物治療1～2個危險因素≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病改變生活方式并立即藥物治療改變生活方式并立刻藥物治療并存的臨床情況中國高血壓防治指南2005年修訂版各危險分層的治療策略血壓(mm高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療1堅持預防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡

高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療1非藥物療法內容和目標

內容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動 每周3~5次中量運動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調節(jié)情緒，緩解壓力。非藥物療法內容和目標 內容 目標高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（1）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標低危組方案01高血壓1級無危險因素非藥物治療；小劑量或常規(guī)量利尿劑，或鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；或β-阻滯劑；未達標，小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或ACEI；3個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素。

BP<140/90無新增危險因素中危組方案02高血壓1級+RF1-2個；高血壓2級無危險因素非藥物治療；常規(guī)量利尿劑，或常規(guī)量鈣拮抗劑，或常規(guī)量ACEI/ARB;或常規(guī)量β阻滯劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑，或+ACEI/ARB；適量二氫吡啶鈣拮抗劑+ACEI，或+小量β阻滯劑；

2個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素。

BP<140/90危險因素得到控制無新增危險因素高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（1）危險分組方案適用范圍危險分組方案適用范圍防治措施控制目標高危組方案03高血壓3級無危險因素非藥物治療；利尿劑、鈣拮抗劑小量利尿劑+鈣拮抗劑，或+ACEI，或+ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑+ACEI；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、危險因素；

BP<140/90無新增危險因素高危組方案04高血壓1～2級+RF≥3

或TOD非藥物治療；適量鈣拮抗劑，或ACEI，或ARB，或利尿劑，或β阻滯劑；小劑量利尿劑+鈣拮抗劑，或ACEI/ARB；鈣拮抗劑

+ACEI，或+β阻滯劑；監(jiān)測血壓、危險因素；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓（血脂）；干預危險因素。

BP<140/90危險因素得到控制無新增危險因素高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（2）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標高危組方案危險分組方案適用范圍防治措施控制目標高危組或很高危組方案05高血壓合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI或ARB；必要時加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量β阻滯劑；如血脂異常，加用調脂藥；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血糖和干預危險因素；治療糖尿病：健康的生活方式：合理飲食、適當運動、控制體重、嚴格戒煙，限酒；血糖不能達標，用磺脲類，雙胍類等；小劑量阿司匹林（50-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血紅蛋白6.0～7.0%總膽固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或β-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+β-阻滯劑；

1個月隨診1次，監(jiān)測血壓。

BP<140/90無心功能不全高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標高危組或方高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（4）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標中高危組或很高危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療；合理飲食，積極運動，嚴格控制體重；3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB，或利尿劑，或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB，或+鈣拮抗劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑；

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、體重指數、腰圍。

BP<140/90體重指數：

<24kg/m2腰圍：男性<85cm

女性<80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療；合理飲食：減少脂肪、、酒精的攝入；加強運動，控制體重；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑；必要時加小量利尿劑；適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑；應用調脂藥；如他汀類

1個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂。

BP<140/90總膽固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（4）危險分組方案適用范圍高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（5）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標很高危組方案09高血壓合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療；常規(guī)量利尿劑；小劑量利尿劑+ACEI；

鈣拮抗劑或ARB

腦血管病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓和干預危險因素。

BP<130/80老年人SBP<150很高危組方案10高血壓合并冠心病非藥物治療；穩(wěn)定性心絞痛時首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑或醛固酮拮抗劑；

冠心病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、血脂；干預危險因素。

BP<130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（5）危險分組方案適用范圍高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標很高危組很高危組方案11方案12高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療；癥狀少者用ACEI和β阻滯劑；癥狀多的可用ACEI、β阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用；慢性心力衰竭其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；控制體重及限鹽；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、心功能。非藥物治療；首選ACEI或ARB；,常與CCB或袢利尿劑合用；慢性腎病其它常規(guī)治療；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、腎功能。

BP<120/80心衰基本平穩(wěn)BP<130/80腎功基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方案適用范圍高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方案適用范圍防治措施控制目標高危組高危組方案13方案14老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療；小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,；病情惡化隨時請會診或轉診；每個月隨診1次；監(jiān)測坐立位血壓、心率。非藥物治療；肼苯噠嗪25-50mg,每日3次；阿替洛爾12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑；病情惡化隨時請會診或轉診；每半個月隨診1次；監(jiān)測血壓、胎兒情況。

BP<150/90基本平穩(wěn)BP<140980基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）危險分組方案適用范圍3.病人教育：重點是生活方式的改變和藥物治療的依從性。4.家庭教育5.咨詢與干預（1）生活方式的改變：飲食、鈉、鉀和鈣、降低體重、鍛煉、戒煙（2）藥物治療3.病人教育：重點是生活方式的改變和藥物治療的依從性。高血壓預防和教育⑴廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預防高血壓的發(fā)生；⑵倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；⑶鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個月測血壓一次。高血壓預防和教育⑴廣泛宣傳高血壓防治知識易患高血壓的高危對象的標準：收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。易患高血壓的高危對象的標準：收縮壓130-139mmHg和/高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療2個月一次血壓、體重、RF等高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內容轉回高血壓基層防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素檢社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)高血壓防治效果評價高血壓的知曉率高血壓的治療率高血壓的控制率自報醫(yī)生曾確定患有高血壓知曉率=高血壓的人數

_______________________

服藥的高血壓患者+

測量的收縮壓>=140mmHg

和/或舒張壓>=90mmHg兩周內服藥的高血壓患者高血壓治療率=_____________________

社區(qū)高血壓患者總數高血壓患者總數:可用高血壓患病率×社區(qū)

15歲以上人口數估計服藥的高血壓患者其收縮壓

<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的治療控制率=________________________

服藥的高血壓患者總數服藥的高血壓患者其收縮壓

<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的控制率=________________________

高血壓患者總數社區(qū)高血壓防治效果評價高血壓的知曉率

例：某社區(qū)有20,000人，體檢確診高血壓患者3,000人，同時，體檢時已知自己患有高血壓者2,500人，其中2,000人進行了抗高血壓治療，經治療后血壓達標者400人。請問該社區(qū)的高血壓知曉率、治療率、控制率？

知曉率：2500/3000*100%=83.3%

治療率：2000/3000*100%=66.7%

人群控制率：400/3000*100%=13.3%

治療控制率：400/2000*100%=

20%例：某社區(qū)有20,000人，體檢確診高血壓患者3,00方案既往實施效果管理人群血壓下降顯著方案既往實施效果管理人群血壓下降顯著方案既往實施效果人數血壓控制人數控制率(%)規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥893539.33χ250.3424P<0.0001服藥依從性與血壓控制情況(中關村社區(qū))方案既往實施效果人數血壓控制人數控制率(%)規(guī)律服藥4713方案既往實施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關系(中關村社區(qū))人數血壓控制人數控制率(%)全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥24515764.08Χ29.9307P

0.0070方案既往實施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關系(中關村社區(qū)方案既往實施效果不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控制率和醫(yī)療費用比較（2002年）門診組月壇社區(qū)中關村社區(qū)玉林社區(qū)患者例數617603567257控制率(%)60.060.570.275.9醫(yī)療費用（元/人/年）1890868560234方案既往實施效果不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控制率和醫(yī)管理前后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實施效果例數管理前血壓控制率管理后血壓控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.001管理前后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實施效果例HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理

2005-2009年階段總結：1.已直接培訓20地區(qū)7000名社區(qū)醫(yī)生，二級培訓22000名；共管理30萬病人，再擴大管理40萬病人；2.浙江、甘肅，江蘇，河北等管理一年11萬病人血壓控制率從基線22%提高到71%；HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）影響中關村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結果參數估計值標準誤P值OR值95%可信區(qū)間年齡0.38590.19540.04831.471(1.003~2.157)基線血壓1.28330.2489<0.00013.609(2.216~5.877)遵醫(yī)行為0.69740.23280.00272.009(1.273~3.170)飲食0.42660.21730.04961.532(1.001~2.345)飲酒0.70210.31970.02812.018(1.079~3.776)隨訪1.71790.2593<0.00015.573(3.353~9.263)隨訪(玉林）2.62690.4559<0.000113.831(5.659~33.804)影響中關村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結果管理間隔至少1個月2次至少2個月1次至少1年2次管理方式電話或見面電話或見面電話1次，郵寄資料1次指導非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流血壓測量每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓血脂四項空腹血糖肌酐、尿素氮鼓勵病人至少每周自測血壓2-3次并記錄1次/12個月1次/12個月1次/12個月鼓勵病人至少每周自測血壓1-2次并記錄1次/12個月1次/12個月1次/12個月鼓勵病人至少每月自測血壓1-2次并記錄1次/12個月1次/12個月1次/12個月項目強化管理一般管理簡單管理高血壓患者的隨訪管理管理間隔至少1個月2次至少2個月1次至少1年2次管理方式電話我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構任務高血壓/糖尿病篩查。年齡大于35歲的居民有條件的任何成人發(fā)現(xiàn)可疑患者－轉診到上級醫(yī)院就診。實施?？漆t(yī)生的治療方案，并對患者進行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用。發(fā)現(xiàn)特殊問題及時轉診。社區(qū)衛(wèi)生服務機構任務高血壓/糖尿病篩查。高血壓雙向轉診一、轉上級醫(yī)院：1繼發(fā)性高血壓2難治性高血壓3伴嚴重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5其他

二、轉回社區(qū)：1診斷明確2治療方案確定3病情穩(wěn)定高血壓雙向轉診一、轉高血壓管理工作考核衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內容：管理人數，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率原則：根據當地情況，實事求是，循序漸 進如完成70%隨訪次數為考核合格高血壓管理工作考核衛(wèi)生行政管理部門組織基層指南總結高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當前的主要任務；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據現(xiàn)有資源進行評估；簡化危險分層；治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達標；管理：科學分級管理：重點管理高危患者預防教育：易患高血壓人群每6個月測血壓一次雙向轉診：維護患者利益，互利合作考核評估：因地制宜，促進工作基層指南總結高血壓危害大；降壓治療效果好；高血壓防治總體思路測量血壓→診斷評估→治療管理→血壓達標標準 條件 規(guī)范 目標國際 因地制宜 安全有效 ＜140/90 高血壓防治總體思路測量血壓→診斷評估→治療管理→血壓達標四、心腦血管疾?。ㄒ唬┏Ｒ娢ｋU因素高血壓吸煙血脂異常糖尿病肥胖其他四、心腦血管疾病（一）常見危險因素（二）心腦血管疾病的三級預防一級預防（見高血壓相關內容）二級預防

1.定期篩檢早防早治：高血壓、糖尿病、血脂異常

2.警惕先兆癥狀并適時轉診三級預防（二）心腦血管疾病的三級預防一級預防（見高血壓相關內容）（三）心腦血管疾病防治過程中全科醫(yī)生的職責健康教育（生活方式、自我監(jiān)測、心理衛(wèi)生）周期性健康檢查臨床預防措施的落實康復醫(yī)療（三）心腦血管疾病防治過程中全科醫(yī)生的職責健康教育（生活方式堅持慢性病患者的處理原則(1)把病人看成一個完整的人，了解病人的完整背景。(2)在理解病人的基礎上理解病人的疾患及其意義。(3)通過教育，改變病人的疾病因果觀和健康信念模式，提高病人的自我保健能力。(4)充分發(fā)揮病人及其家庭的主觀能動性，改變不良的行為方式和生活習慣。(5)讓病人理解終身帶病生活的含義，幫助病人適應環(huán)境。(6)評價病人與家庭、社區(qū)、社會之間的相互影響，為病人提供多方面的支持和幫助。(7)建立連續(xù)性服務的醫(yī)患關系，為病人提供以預防為主的綜合性服務。堅持慢性病患者的處理原則小結

summary

慢性病的概念慢性病的危險因素慢性病的預防策略社區(qū)控制慢性病的主要危險因素的措施慢性病及其危險因素的監(jiān)測高血壓的預防與控制小結

summary慢性病的概念

常見慢性非傳染性疾病的

社區(qū)預防與控制

常見慢性非傳染性疾病的

社區(qū)預防與控制

莫斯科宣言2011年5月在莫斯科舉行的首屆全球健康生活方式和非傳染性疾病防控部長級會議，通過了《莫斯科宣言》?！赌箍菩浴放叮壳叭虺^60%的死亡和殘疾由慢性病引起，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家。到2030年，估計慢性病死亡在全球總死亡中將占到75%。莫斯科宣言2011年5月在莫斯科舉我國慢性病數據數據顯示，受人口老齡化和發(fā)病年輕化雙重影響，我國慢性病患病人數已超過2.6億，死亡人數占居民總死亡人數的80%以上，疾病負擔占全部疾病負擔的63%，對個人、家庭和社會壓力巨大，對低收入人群的影響尤為嚴重。

我國慢性病數據數據顯示，受人口老齡化和發(fā)病WHO2011年9月，世界衛(wèi)生組織還將召開慢性病高級別會議。陳馮富珍將這一高級別會議稱作一次“叫醒服務”，以喚起各國政府擔當起慢性病防控責任。

WHO2011年第四次《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調查結果顯示：疾病譜改變－－慢性非傳染性疾病為主估計全國慢性病的人數：高血壓：1.6億糖尿病：2000萬血脂異常：1.6億超重：2.0億肥胖：6000萬腦卒中每年新發(fā)150萬冠心病每年新發(fā)75萬惡性腫瘤每年新發(fā)

180-200萬----2002年中國居民營養(yǎng)與健康調查結果第四次《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調查結果顯示：疾病譜改變－－2009年第四次國家衛(wèi)生服務調查明確診斷的慢性病例數：2.6億過去10年，平均每年新增近1000萬慢性病病例高血壓、糖尿病、冠心病等“富貴病”城市居民患病率高于農村居民2009年第四次國家衛(wèi)生服務調查明確診斷的慢性病例數：2.6我國糖尿病患者六年翻了兩番多2008年糖尿病患者已達9200萬人，20歲以上人群患病率達9.7%（城市患病率4.5%，農村患病率1.8%，2002年全國病人2000多萬）1.48億人是糖尿病“后備軍”（糖尿病前期患病率15.5%）60%的糖尿病患者未被診斷

-----《新英格蘭醫(yī)學雜志》，2010.3.25我國糖尿病患者六年翻了兩番多2008年糖尿病患者已達9200常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件常見慢性非傳染性疾病的社區(qū)預防與控制課件內容

概述慢性病預防與控制高血壓的預防與控制內容

概述（一）基本概念慢性非傳染性疾?。╪oncommunicabledisease，NCDs，簡稱慢性?。簩σ唤M發(fā)病隱匿、潛伏期長、不能自愈或很難治愈疾病的概括性總稱。具有以下特點：1．一因多果、一果多因、多因多果、互為因果；2．疾病的原因常引起不可逆的病理變化；3．預防和治療難分割；4．需長期照顧.一、概述（一）基本概念具有以下特點：一、概述符合慢性病特征的疾病包括